破解常见的社会难题的关键是什么

破解常见的社会难题的关键是什么

中国医疗卫生领域存在两个主要问题。其中之一是卫生服务的公平和可接近性，这是一种“困难”。第二，如何降低和控制卫生费用的急剧增加，这是“看病贵”。而针对“看病难、看病贵”问题,引发的众多专家学者对我国医疗卫生体制改革的大讨论、大争论,也出现了政府主导和市场主导的分歧。2009年4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称新医改)正式公布,确定了我国医疗卫生领域改革以政府为主导。政府主导并不意味着政府独办、政府包办,仍需发挥其他机制、力量的作用。笔者试图在新医改以政府为主导下,对政府、市场、社会三方的功能和角色定位进行分析、探讨,以期对更好地解决这一问题有所裨益。1追求效率的基本特征:“义与公平”的要求,体现出“强调政府必须对公共医疗卫生服务负责,既是医疗卫生事业体现追求正义与公平的要求,也是体现追求效率的要求。政府是医疗卫生服务的责任者,并不意味着政府全揽一切事务,而是做为责任主体要明确自己应承担哪些责任,做好哪些事情。具体来说,政府应承担好以下三方面责任:1.1医疗卫生费用提高变化政府负有增加公共卫生投入、支持卫生事业发展、增加公共医疗卫生服务的责任,这是保障公民健康权利的前提。政府公共卫生投入不足已是客观事实,而政府公共卫生投入不足,导致我国医疗机构为求生存、求发展把“创收”作为一项重要工作,很容易造成过度医疗的行为,如过度检查、做不必要的检查等。“创收”模式逼迫医院脱离公益目标,按企业运作,以盈利为目的,看病费用自然高居不下,出现“看个普通感冒要花费上千元”,“天价芦笋片”等事件也就不足为奇了。根据卫生部《2009年我国卫生事业发展情况简报》、财政部《中国财政基本情况(2008)》和2010年温家宝总理的《政府工作报告》中数据,1978年～2009年,我国医疗卫生总费用从110.2亿元增长到16118.8亿元,人均由11.44元增长到1213.76元,增量很大。但2003年～2009年,国家财政医疗卫生投入仅从831亿元增长到1277亿元,即人均年1213.76元的医疗卫生总费用支出中,仅98.23元由国家财政负担。而恰恰是这几年,“看病难、看病贵”问题日益突出,2006年底,中国社会科学院发布了年度社会蓝皮书,“看病难、看病贵”跃升为首位社会问题。因此,政府作为公共卫生的投入者,加大对公共卫生领域的投入既是改变医疗机构以“创收”求生存、求发展的局面,也是保障公民健康权利,破解“看病难、看病贵”的现实问题。1.2政府干预,调节医疗资源配置不合理政府负有调节公共医疗卫生服务分配的责任,即保护健康权利公平享有、提高公共医疗卫生服务可及性的责任。我国卫生资源总体不足,资源配置不合理,是造成“看病难、看病贵”的又一重要原因。经过新中国60多年特别是改革开放30多年的发展,我国己经基本建立起遍及城乡的医疗卫生服务体系,基本解决了卫生资源绝对匮乏造成的绝对看病难问题。但是,中西部农村地区和老少穷地区,县乡级医院还很落后,10.6%的行政村没有医疗点,群众看病仍很困难。同时,我国医疗卫生资源配置也不合理,70%左右的卫生资源在城市,高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院,农村和城市社区卫生服务能力十分薄弱,群众往往不在附近的城乡基层医疗机构就诊,纷纷涌向城市大医院,以至出现“全国人民上协和”的盛景,导致了上大医院看病、看专家名医难的相对性看病难。这就需要政府干预,调节医疗资源配置。通过调整医疗资源配置思路,形成一、二、三级医院合理布局的新型卫生服务网络,出台政策吸引优秀医护人员流向基层医疗机构,提高基层医院医疗水平等措施,形成我国医疗资源的科学合理配置,改变大医院看病人满为患,专家号一“号”难求的“看病难”局面。1.3政府是医疗和卫生事业的监督政府负有对公共医疗卫生服务提供者监督的责任,确保医疗卫生服务质量和医患之间交易公平及医医之间竞争公平。1.3.1医疗消费是行为的引导信息严重不对称,即信息严重地偏在于医疗服务卖方手中,这是医疗服务市场的一个普遍特点。我们知道,治病开方是需要专门的科学技术知识的,因此,一般患者必须通过医生的检查和诊断,进行专门和特殊的治疗,并在医生的指导下合理用药。这就是说,人们一旦生病,便对医生产生极强的知识和信息依赖性。因此,医疗消费的决策不是由买方(患者)做出,而是由医院、医生来行使代位决策权。这样,医院、医生在诱导买方消费的同时,还可扮演供、需双重角色。在经济利益驱使下,医院和医生为了自身利益,往往会发生向病人推荐更多服务,从而诱导其医疗服务需求的现象,于是就有了开大处方、做不必要的检查、延长患者住院时间等情形,致使看病费用贵。1.3.2提供的服务的商一般来说,在医疗服务市场上,医疗服务由于供方在医疗设施、技术、服务等方面的差异以及需方在身体状况、疾病严重程度和并发症等方面的巨大差异,不能满足“商品同质性”的要求。例如,不同医院提供的“阑尾炎手术服务”不是完全同质的,其替代性较差。医疗服务提供方所具有的这种垄断地位,如果缺乏有效的制约机制,在“逆向选择”和“道德风险”因素的促使下,有些医疗卫生机构和医务人员出于自身经济利益的考虑,可能会故意扩大本来就十分严重的医患之间知识和信息的不对称、不均等,出现人为制造需求的不正当经营行为,从而破坏市场均衡。这些情况就需要政府来监督,以保证公平。2市场机制的作用市场机制是供求、价格、竞争等要素之间相互联系和制约的作用机理,竞争与效率是市场经济的普遍法则。这既是卫生事业发展所需要的,又是医疗卫生工作所长期缺乏的。根据萨缪尔森等人对公共产品的经典定义,我们可以把医疗卫生事业所涵盖的领域,划分为公共产品、准公共产品和私人产品等三种类型,公共卫生为公共产品,基本医疗服务为准公共产品,特需医疗服务为私人产品。首先,在超出公共卫生、基本医疗服务范围的特需医疗服务领域,由于这种产品或服务本身不具备公共性的特征,市场机制能够发挥作用的观点无须赘述。其次,在公共卫生和基本医疗服务领域,因为其产品具有公共性和外部性,政府应该负责提供。但这不等于必须由政府唯一、直接提供,其生产和提供可以有不同的组合模式供选择(见图1)。从图中可以看到,公共产品可以是公共生产,也可以是私人生产,公共产品的提供方式可以是公共提供,也可以是市场提供或混合提供。这就是说,在公共卫生服务和基本医疗服务领域,政府作为唯一、直接提供者的依据不足,市场机制可以在医疗卫生领域发挥作用。医疗卫生领域引入市场机制的目的在于发挥其卫生筹资、卫生服务提供和卫生机构经营管理方面的作用。基于上述产品分类,从具有公共产品性质的服务到特需卫生服务,政府作用的力度由强变弱,而市场作用的力度则由弱变强。在我国目前的条件下,短期内不大可能涌现大量基于慈善动机而成立的非营利性医院,因此,基本医疗服务的提供只能主要依靠政府,即提供基本医疗服务应由公立医院发挥主导作用。除了满足基本医疗服务需求外,对大量的非基本医疗服务需求,如高端服务需求或多元化医疗服务需求等,因其更接近纯个人消费品性质,准公共产品属性已很弱,所以适合由有利润动机的民营医院和外资医疗机构负责提供此类服务。基于此类性质的医院具有赢利性质,完全可由市场机制发挥作用,凭借市场竞争机制的作用,促使这类医疗服务质量不断提高。3推动医疗卫生领域的公民社会组织的发展,更好服务社会公共卫生我国医疗卫生领域的改革基本上都是围绕政府和市场两方面进行,缺少社会(公民社会)的参与,没有调动和发挥公民社会的力量和作用。公民社会是指由自由的公民和社会组织机构自愿组成的社会,被称为政府、市场之外增进社会公共利益的“第三只手”,其核心主体旨在维护和促进自身利益或价值的以自发秩序形成的民间社会组织,包括公民的志愿性团体、利益集团、各种协会组织以及非政府组织等。这些民间社会组织无论在公共卫生服务还是在非公共卫生服务领域都有着广泛的作用,如增进健康促进、提供医疗保障或救助、鼓励社会正义与公平、监督医疗卫生服务提供者等。理论和实践表明,许多社会公共事务不宜由政府插手,某些公共产品和服务由公民社会组织直接生产或提供更加合适。因此,推动医疗卫生领域公民社会组织的发展是完善医疗卫生体制改革和破解群众“看病难、看病贵”问题应采取的重要举措。具体可从以下两个方面入手:一是实行医疗卫生机构分类管理政策,医院划分为营利性医院和非营利性医院,鼓励民间社会资本进入医疗卫生领域,开办各类营利性医院,以期形成公立民营互动竞争的良性格局,同时,对于非营利性医院的经营行为进行监管,看其是否遵循“公益的原则”,即是否坚持“非营利”的原则。二是通过财政补贴、税收优惠等措施引导和鼓励公民社会组织参与医疗救助、医疗保障等活动,以期给弱势困难群体帮助,缓解诸如“因病致贫”、“因病返贫”等问题。4其他领域合作方式在公共治理理论的视角下,政府、市场与公民社会的作用之间并没有轻重之分,为了实现公共领域的良好治理,必须而且应当建立起三者之间良性互动的网络治理机制,在互动中开辟解决社会公共问题、增进社会公共利益的有效途径,更好地实现对公共事务的控制和引导。由于医疗卫生事业领域涉及范围广泛,某种僵化的合作模式并不能适应不同的内在要求。因此,需要特别注意在不同的医疗卫生领域构建政府、市场、社会有机合作关系。例如,在公共卫生服务领域,市场、政府、社会的合作关系,一般应建立以政府为主、社会参与、市场低限度涉及的合作模式;在特需医疗服务领域,一般应是以市场为主、社会参与、政府监督的合作关系;在基本医疗服务领域,可以根据需要选择市场政府并重、社会参与的模式,也可以是市场或政府为主、社会广泛参与的合作状态。总之,卫生领域活动有很大成分是由政府干预的,其公益性和福利性的根本属性不允许对其进行完全市场化操作。政府主导并非不要市场,没有市场作用的政府调控,势必回复到计划经济时代的模式;要求市场调节,也不是要弱化