恶性心律失常课件

恶性心律失常

恶性心律失常恶性心律失常

恶性心律失常1（1）保持呼吸道通畅，通气与吸氧。（2）开放静脉通道。（3）必要时选用抗心律失常药物治疗。（4）酌情使用刺激迷走神经、电复律、临时体外起搏等治疗。（5）如为心室纤维颤动/心室扑动，立即电除颤并心肺复苏。（6）持续生命体征监测（持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测）。恶性心律失常的诊疗规范恶性心律失常（1）保持呼吸道通畅，通气与吸氧。恶性心律失常的诊疗规范恶性2恶性心律失常定义及分类定义：能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。分类：快速型心律失常严重的缓慢型心律失常恶性心律失常恶性心律失常定义及分类定义：能在短时间内引起严重血流动力学障3快速型心律失常持续性室性心动过速心室扑动心室颤动预激综合征伴心房颤动恶性心律失常快速型心律失常持续性室性心动过速恶性心律失常4严重的缓慢型心律失常严重的病态窦房结综合症高度或III度房室传导阻滞阿斯综合症恶性心律失常严重的缓慢型心律失常阿斯综合症恶性心律失常5室性心动过速心电图：3个或以上的室早连续出现；QRS宽大畸形，时间≧0.12″，有继发性ST-T改变；心室率通常为100~250次/分，整齐；房室分离；心室夺获和室性融合波；通常发作突然开始恶性心律失常室性心动过速心电图：恶性心律失常6心室扑动心室颤动1.QRS及ST-T无从分辨2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250bpm3.室颤，混乱波动，频率约250～500bpm恶性心律失常心室扑动心室颤动1.QRS及ST-T无从分辨恶性心律失7预激综合征伴心房颤动

心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群宽大畸形恶性心律失常预激综合征伴心房颤动

心室率快而不规则，常达200bpm以8室性心动过速多形性室速尖端扭转型室速紊乱性室速心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速心率过快（＞230次/分）的持续性单形性室速恶性心律失常室性心动过速多形性室速恶性心律失常9单形性室速恶性心律失常单形性室速恶性心律失常10多形性室速恶性心律失常多形性室速恶性心律失常11尖端扭转型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转；2.发作时QRS频率160～

280bpm；3.基础心率时大多有QT间期延长倾向恶性心律失常尖端扭转型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等12室性心动过速

---宽QRS波的鉴别诊断Brugada方案流程图1胸导无RS形VTR-S>100msVT房室脱节

VT符合图形特征

VTSVT伴差传注：红色为“是”绿色为“否”恶性心律失常室性心动过速

---宽QRS波的鉴别诊断13病态窦房结综合征根据窦房结功能不全的程度，心电图可表现为窦性静止、窦性心动过缓、窦房传导阻滞、逸搏或逸搏心律，或伴发房性早搏、房性心动过速、房颤和快慢综合征。严重者是窦性停搏、窦房阻滞和快慢综合征。临床症状主要有头昏、黑矇和／或晕厥。采用常规心电图或动态心电图一般可以确诊，必要时可进行窦房结功能的电生理检查恶性心律失常病态窦房结综合征根据窦房结功能不全的程度，心电图可表现为窦性14病态窦房结综合征恶性心律失常病态窦房结综合征恶性心律失常15窦性静止恶性心律失常窦性静止恶性心律失常16Ⅲ度房室传导阻滞①P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关②P波频率快于QRS波频率③心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形——Ⅲ度房室传导阻滞恶性心律失常Ⅲ度房室传导阻滞①P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关17恶性心律失常的急诊治疗考虑的问题：

——是否伴有器质性心脏病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在诱发因素？处理的原则：

——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理

——循征医学的证据

——相应指南的建议

——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身恶性心律失常恶性心律失常的急诊治疗考虑的问题：恶性心律失常18恶性心律失常的急诊治疗目的：终止心律失常（尽可能短时间内）恢复血流动力学稳定治疗原发疾病及诱因恶性心律失常恶性心律失常的急诊治疗目的：恶性心律失常19恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常20恶性心律失常的急诊治疗室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏首先进行心肺复苏+电除颤时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7-10%，超过10分钟，除颤成功可能性极小。电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常药物首选胺碘酮恶性心律失常恶性心律失常的急诊治疗室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏恶性心21单形性室速血流动力学不稳：同步直流电复律（200～300J）

血流动力学稳定：药物治疗

1.胺碘酮：

2.普鲁卡因胺

3.索他洛尔

4.利多卡因恶性心律失常单形性室速血流动力学不稳：同步直流电复律（200～300J）22胺碘酮：首次负荷剂量：1.5-2.5mg/Kg稀释后于10分钟内缓慢静注，可重复，直到总量达9mg/Kg。维持剂量：1.0-1.5mg/min6小时后减量至0.5mg/min，24小时总量可达20mg/Kg。起效时同时开始口服制剂恶性心律失常胺碘酮：首次负荷剂量：1.5-2.5mg/Kg稀释后于10分23普鲁卡因胺：10-15mg/Kg索他洛尔：

1-1.5mg/Kg，以10mg/min的速度静注，24小时总量小于320mg利多卡因：可推荐使用恶性心律失常普鲁卡因胺：10-15mg/Kg恶性心律失常24注意事项推荐首选胺碘酮，可相对有效的终止室速发作，减少反复电击次数。索他洛尔延长复极动作电位，故剂量不易过大（每日总量小于320mg），以免诱发心律失常（如尖端扭转型室速）相继应用2种或2种以上的药物易出现心动过缓、低血压、尖端扭转型室速等恶性心律失常注意事项推荐首选胺碘酮，可相对有效的终止室速发作，减少反复电25多形性室速血流动力学不稳：按室颤处理血流动力学稳定：有无QT间期延长有QT间期延长：

1.补钾、补镁（1-2g稀释后静注，继以1-8mg/min持续静点）。

2.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速

3.异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施，不适用于缺血性心肌病及高血压、左室肥厚的病人。方法：1-4μg/min，静滴，随时调整剂量，使心室率维持在90-110次/分之间。无QT间期延长：纠正病因和诱因恶性心律失常多形性室速血流动力学不稳：按室颤处理恶性心律失常26预激并房颤者心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群异常。当平均预激性RR间期≤250ms或最短预激性RR间期≤180ms时，患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。治疗：抑制旁道传导，控制室率；改变心房肌不应期和传导速度，终止房颤恶性心律失常预激并房颤者心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达227病态窦房结综合征的治疗1、原发病的治疗：中止缺血、炎症、免疫反应等原发病对窦房结的破坏2、改善心肌供血：冠脉扩张剂3、改善窦房结功能：宁心宝、能量合剂、辅酶等4、解除迷走神经对窦房结的抑制：阿托品5、β受体兴奋剂：异丙肾上腺素6、人工心脏起搏技术恶性心律失常病态窦房结综合征的治疗1、原发病的治疗：中止缺血、炎症、免疫28房室传导阻滞的治疗1、判断房室传导阻滞能否恢复2、不可恢复且症状明显者可先选用阿托品、异丙肾上腺素和临时性人工心脏起搏器作为过渡性治疗。3、急性心梗、急性心肌炎、高血钾和药物引引起者用临时人工心脏起搏器4、永久性人工心脏起搏器安装术恶性心律失常房室传导阻滞的治疗1、判断房室传导阻滞能否恢复恶性心律失常29常见心律失常的识别——房性期前收缩病因：各种器质性心脏病或正常人提前出现的异常形态的P/波

P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦可P/波后无QRS波(房早未下传)多有不完全代偿间歇恶性心律失常常见心律失常的识别——房性期前收缩病因：各种器质性心脏病或正30心房扑动P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250－350次/分；心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定QRS形态正常或畸形（差传）。恶性心律失常心房扑动P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等31心房颤动P波消失，代之以小而不规则的f波；心室率极不规则；QRS波形态正常或畸形（差传）。恶性心律失常心房颤动P波消失，代之以小而不规则的f波；恶性心律失常32房室交界性心律失常交界性早搏提早出现的QRS波，QRS波形可正常或变形，逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0,20s)恶性心律失常房室交界性心律失常交界性早搏恶性心律失常33阵发性室上性心动过速心率140－250次/分，节律整齐；QRS形态可正常或畸形；P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部；起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。出现心动过速恶性心律失常阵发性室上性心动过速心率140－250次/分，节律整齐；恶性34室性期前收缩病因：各种心脏病，也可见于正常人临床表现：心悸，发作频繁或时间过长时，可有心绞痛或低血压恶性心律失常室性期前收缩病因：各种心脏病，也可见于正常人恶性心律失常35Ⅰ度房室传导阻滞①

窦性P波规律出现②

P-R间期延长>0.20S③每个窦性P波后均有ORS波恶性心律失常Ⅰ度房室传导阻滞①

窦性P波规律出现恶性心律失常36II度I型房室传导阻滞文氏阻滞窦性P波规律出现

P-R渐长