医疗集团的发展模式研究

医疗集团的发展模式研究

医疗集团是解决医疗资源配置结构矛盾的重要措施。世界上许多国家通过医疗集团的组织形式有效解决了这一矛盾，降低了医疗成本，提高了医疗资源使用效率，并进行了资源共享。医疗服务与人类自身的生存发展和生活质量休戚相关,我国医疗卫生体制改革的步伐前行缓慢,“看病难、看病贵”的问题依然非常突出,老百姓颇有怨言,有的地方已经对社会稳定产生了不良影响。因此,我国迫切需要寻找医疗改革的突破口。本文认为,通过组建具有实质意义的医疗集团,以产业集群产生规模经济效应,重新整合、配置与发展卫生资源是切实可行的战略措施。将有利于构造适应经济发展、符合医疗服务业特性、满足人民群众需求,兼顾公平与效率的多渠道、多层次的医疗服务供给模式,有利于促进我国医疗服务业的健康发展。一、中国医疗集团的发展近几年来,我国部分大中城市开始探索组建医疗集团并呈现蓬勃发展之势。从现有医疗集团的发展模式来看,主要有以下几种:(一)引入竞争机制,建立绿色保险制度公司化托管指医院的所有者通过契约形式,将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力,并能够承担相应经营风险的法人按照公司化管理有偿经营,以明晰医院所有者、经营者责权利关系,实现医院效益最大化的一种经营方式。托管模式的核心内容之一就是引入竞争机制,强化符合市场经济要求的分配制度、人事管理、后勤社会化改革,采用现代企业管理模式,提高公立医院服务质量和技术水平,提高综合竞争力。上海仁济医疗集团采用托管模式拓展医疗市场,创建了“体制不变先转机制”的“仁济模式”,通过公司化托管模式,集团本部成为“研发中心、管理中心、营销中心、培训中心”,较好地实现了集团化运营。(二)核心医院的管理这种模式是由集团购买、兼并、联合医院,然后由集团自己直接经营管理。被联合医院由核心医院派员参与管理,并在学科建设、人才培养、医疗技术等方面给予指导、支持,医院隶属关系、产权、级别、人事归属均保持不变;被兼并医院则纳入核心医院统一管辖,建制撤消,产权转移,人员合并。(三)成员医院内部责任不强这种模式以地域优势或学科专业(技术)优势为纽带,以松散协作为形式,集团内部各成员医院没有隶属关系,所有制性质、财务核算形式、现有资产所属关系、人员归属管理权限均不变,成员医院各自承担相应的民事责任,经营上独立自主各自为政。我国大多数医疗集团采用了这种模式。(四)形成完整的医疗服务、医院管理和经营体系以核心医院为母体,以专科特色为纽带,以连锁经营的形式分设医疗点,实施统一的医疗服务、医院管理和经营活动,扩张医疗市场,形成类似母公司和众多连锁经营子公司的形式。该模式不涉及医院内部运行机制和管理体制问题,经营效率主要取决于核心医院既有的管理模式和管理水平。二、化、规模化方向发展医疗集团的出现表明我国医疗卫生服务业已经开始向集中化、规模化方向发展。但由于医院所处大环境多变,相关政策不配套,加之医院本身体制机制上存在诸多缺陷,使近几年医疗集团在组建和运转过程中不可避免地出现一些问题。(一)些医院产权无法清晰,格局不清,导致产权难以完整划分,导致资产所有与归属相对弱化参与组建医疗集团的医院绝大部分是各级政府举办的公立医院。理论上、名义上这些医院产权明晰,属于政府,但实践上、事实上这些医院产权不清,产权人不到位,医院法人地位模糊,兼并、重组后,资产的所有与归属难以划分清楚,医院集团和资产重组中产权联结纽带相对弱化。(二)医疗集团内部控制薄弱,导致“大而不团”目前,我国松散型医疗集团占主流,多数医疗集团不涉及资产重组和管理体制创新,不具备独立法人地位。医疗集团只是高等级公立医院简单地把低等级医院作为它们的专科医院、分院。在内部运行机制上尚未打破计划经济时期形成的人事制度和分配制度模式,人浮于事、管理低效的问题依然存在。从集团的组织结构看,普遍存在的问题是核心医院和成员医院间的关系没有理顺,导致集团工作责、权、利分离,缺乏必要的管理权和管理力度,集团未形成投资中心、决策中心、金融中心等功能一—“集而不团”,没有产生应有的规模效应,大部分医疗集团“大而不强”。从集团外部因素看,由于条块分割、行政隶属部门不同、医保制度限制等原因,集团实际运作困难,如集团内部的转诊难以真正展开、缺乏对成员医院的人事权等等。无论是委托管理模式、连锁经营模式还是联合兼并模式、技术合作模式,若未涉及产权制度的根本改革,则基本上都属于松散型医院联盟,绝大多数医疗集团仍然是“分灶吃饭”。这种模式操作相对容易,短期对于医院增强品牌效应、降低运作成本有一定作用,但貌合神离、带镣起舞的“松散”,难以真正推动医院内部运行机制的改革,难以提高卫生资源的综合利用效率,对实现“三医联动”改革目标、协调解决社会关注焦点问题、促进医保平稳运作等难以切实发挥作用。(三)“窝里斗”的“分灶餐”目前医疗集团的组建,多源于医院在激烈医疗市场中寻求发展空间的潜在动力,往往是大型医院和品牌医院因趋利行为和对自身财力、资源的自信,大规模抢占市场份额,所追求的竞争优势集中于比较竞争优势,如医院的规模、地段、床位数、先进的仪器设备等,(由于是“分灶吃饭”,一些集团出现了内部成员医院互相抢夺病源,“窝里斗”的现象。)而较少注重持续竞争优势,如人才结构、人才培养、科研水平和真正健全的管理体系;医院集团化的微观初始目标未能与社会总体期望和要求相结合,集团发展更为关注市场份额、经营和利润,而对于协调解决社会和政府关注的诸如控制医疗费用过快增长、药品市场混乱、大型仪器设备过度添置和利用、服务态度不佳等问题,缺乏内在利益驱动机制和动力,对于实施科学合理的区域卫生规划等宏观问题更缺乏热情。(四)公立医院社会定位与市场定位的差距国家医疗卫生体制改革及相关法律法规建设滞后,阻碍了医疗集团进一步发展。现阶段,在政府财政投入不足,公立医院必须在医疗市场上取得收入、维持生存的情况下,公立医院的社会定位与市场定位存在较大差距,从而使公立医院无所适从或干脆自行其事。因此,在监管机制严重缺失的状况下,部分公立医院(集团)行为与其应履行的社会目标相背离,趋利行为大于社会责任,形成“非营利性医院往往都是最营利的医院”之怪现象,一些公立医院(集团)利用公共资源从事免税的“特需医疗服务”——营利和非营利联姻,财政和市场通吃,进一步使稀缺的公共医疗资源偏离了大多数人民群众和低收入人群的需求。三、整合社会资源,发挥医疗服务的独特优势医疗服务市场的特殊性,决定了市场化不可能解决全部问题,但市场能够有效配置资源。借鉴国际经验,目前我国在医疗体制改革、优化配置卫生资源的过程中,应考虑有效融合“有形之手”和“无形之手”的力量,在政府起主导作用的前提下,引入市场竞争机制,从而既发挥市场的优势又遏制市场的劣势,提高现有医疗卫生体系的运作效率,在保证医疗服务提供公平性和可及性的基础上,满足人民群众的多层次、多样化需求,充分发挥医疗服务业的独特优势。(一)医院改革新模式的必要性政府起主导作用并不是说忽视市场的作用,国外的经验也说明了市场机制在医疗卫生领域中的作用。许多国家和地区的公立医院改革都采用了国有产权下的公司化管理模式,成效显著;兼顾了公平和效率,避免了完全计划带来的效率低下,又有效防止了完全私有化带来的公平不足,实现了效率和公平的统一。公司化改革能促使政府职能转变,使医院与政府卫生机构的行政隶属关系向法律合同模式关系转变,实现所有权和经营权的分离,同时迫使医院进行治理结构、组织设计、经营理念等多方面的改革。确立医疗集团独立法人地位,建立完善医院集团的法人治理结构,完善其激励与约束机制,充分发挥医疗集团财务治理的作用,同时还应优化集团的资本结构、健全股权控制体系和股权结构,达到医院集团价值最大化目的。(二)组建紧密型医疗集团虽然当前松散型医疗集团占主流,但它只是在我国特殊国情及目前公立医院改革缺乏实际经验情形下的一种过渡模式。从改革的目的和社会发展趋势看,医疗集团将逐渐由技术协作、管理输出式的松散联合向产权重组方向发展。以资产为纽带、分工协作,是集团化的基本特征。因此,建议适时以纵向一体化方式组建以资产为纽带的紧密型医疗集团。集团内部形成一种定位不同、相辅相成的医疗服务网络;完善并严格执行转诊制度,通过转诊和经济杠杆的作用,引导病人(客户)合理流向,为病人(客户)提供合理恰当的医疗服务;在集团内部设立统一的高端医疗设备检查中心,避免重复引进高端设备、重复检查、重复设置部门,提高卫生资源、人力资源使用效率。(三)“特需医疗服务”的财政投资建立多层次的医疗服务体系。其前提条件是实质推进现有公立医院的结构调整。应区分政府举办医院与非政府举办医院,明确界定政府直接参与医疗服务的范围和责任。政府提供基本医疗服务,并保留一些代表国家先进医疗学术水平、有领先学科、能处理疑难杂症和三级医疗机构。对这些医院,政府应充分保证对它们的财政投入,使其成为真正的公立医院。其余医疗机构进行改制,提供非基本医疗和特需医疗服务,使政府可以将有限的卫生经费集中投资公立医院。对于上海、北京等国际化特大型城市,可在开放医疗高端服务的基础上,组建国有控股的经营性医疗集团。可以对一两个以三级甲等医院为龙头的医疗集团进行试点,将其推向市场,成为经营性医疗集团,推动医疗市场的多元化和充分竞争,满足高层次人群的需要。当前,应规范公立医院的“特需医疗服务”,“特需医疗服务项目”必须缴税,以维护公平竞争的市场环境。总之,应明确医院的性质,分而治之,促进医疗市场公平的、有序的竞争:公益性为主的医疗集团,应重点提供基本医疗和医疗救助,保基本、广覆盖,体现公平性和可及性,充分体现政府的公共管理职能;以市场经营为主的医疗集团,应满足不同收入、不同理念、不同区域、不同国籍人群的多层次、多样化医疗服务需求,充分发挥特大型城市医疗产业的优势,并以此为契机逐步发展壮大医疗服务产业。(四)减少医疗集团扩张增量,降低卫生资源浪费建立健全相应的法律法规体系,从区域规划角度控制引导医疗集团的组建和发展。引导医院集团化改革从较多关注医院自身生存和发展,转向更多从宏观方面考虑解决政府和社会所关心问题;防止医疗集团借改革之名盲目扩张增量、扩大规模而引起新的更多的卫生资源浪费;建立权威性的独立评审机构对医疗集团进行考核监督,从而对医疗机构形成真正有效的监督和约束。(五)第三,立法规范医疗保险的地位和作用医疗服务业产业其实是一个可竞争的产业,医疗机构间的有序竞争,有赖于医疗保险机构的多元化及其之间的竞争。通过竞争,医保机构才能借助其网络规模优势,在与医疗机构之间的价格和质量谈判中取得优势地位,反之,医生和医疗机构为了获得更多的病源,才有动力提供质优价廉的医疗服务。国外经验表明,医疗保险在控制医疗费用方面起着相当大的作用。我国可以在特大型城市试点,以国际视野引入多元化的医疗保险市场竞争体系,尝试商业保险公司与医院组成医疗集团,搭建商业保险医疗服务网络,发挥保险公司的监督作用。使保险公司和医疗机构形成“风险共担、利益共享”的利益共同体,从而最大程度地保护病人的利益,监督和保证医疗质