用于医疗服务的剖宫产费用定额研究

用于医疗服务的剖宫产费用定额研究

1孕产妇模式问题20世纪80年代，世界卫生组织提出，破产率应控制在15.0%以下。根据国家第四次卫生服务调查结果显示,2008年我国孕产妇分娩方式剖宫产人数占孕产妇总量的27.2%,其中城市为51.1%,农村为21.6%,均高于世界卫生组织15.0%以下的目标。而且,随着乡镇卫生院医疗服务能力的提高,剖宫产的比例有不断上升的趋势。农村孕产妇住院分娩平均费用为1520元,新型农村合作医疗(简称新农合)报销174元,报销比例仅为11.4%,孕产妇医疗费用负担重。剖宫产原本是难产等情况下使用的一项应急性医疗措施,现在却被当成一种安全低痛的分娩方法大力推行,这显然已经违背了医学科学原则和自然规律,成为一项严重的公共卫生问题。因此,建立一种费用控制机制,改变医疗机构行为,才是解决该问题的根本。2实际住院孕产妇费用的测算确定定额标准:参合孕产妇在定点医院住院分娩,不论平产、侧切和剖宫产,是否患有合并症、并发症,住院时间长短,均按医院级别定额收费:一级医院800元,二级医院1800元,三级医院2200元;按医疗机构级别实行定额报销:一级医院400~600元,二级医院800~1000元,三级医院800~1000元,报销费用从新农合基金中划拨,报销标准随着新农合筹资水平的提高不断调整。以潍坊市二级医疗机构为例:我们选取了潍坊市4家二级医疗机构2007年平产、侧切和剖宫产住院费用数据,测算出平均住院费用分别为939元、1661元和3973元;3种分娩方式的构成比分别为40.0%、5.0%和55.0%(表1)。我们将实际住院费用扣除不合理费用、加上漏费标化之后,确定定额标准为1800元。实行定额之后,如剖宫产率降低到27.2%,就能保持与原收费方式下的住院总费用水平相等,具体测算过程如下:假设2007年住院分娩总人数为1,a、b和c分别为平产、侧切和剖宫产的变化率,A、B和C分别为改革之后平产、侧切和剖宫产的百分率,即A=40.0%+a,B=5.0%+b,C=55.0%-c,且A+B+C=1,a+b=c。改革之后定额付费住院总费用=1800×1。欲保持改革前后住院总费用相等,则939×(40.0%+a)+1661×(5.0%+b)+3973×(55.0%-c)=1800×1,因a+b=c,b=c-a,进一步整理得到:2312c+722a=843.8。如果减少的剖宫产全部转化为平产,即a=c,此时等式转化为:3034c=843.8,得出,c=0.278,即剖宫产率降低27.8%,降到55.0%-27.8%=27.2%的水平时,就可以保持与原付费方式下住院总费用相等。根据世界卫生组织20世纪80年代提出的剖宫产率应控制在15.0%以下的目标,如果剖宫产率降到15.0%,那么,改革之前每人次住院总费用为:939×80.0%+1661×5.0%+3973×15.0%=1430.65。改革之后每人次住院总费用为:1800×80.0%+1800×5.0%+1800×15.0%=1800元,改革后-改革前为:1800元-1430.65元=369.35元。即剖宫产率降到15.0%以后,医院可增加效益每人次369.35元。可见,实行定额付费,医院可以通过降低剖宫产率来提高效益。2008年我国人口出生率为12.1‰,如果按10.0‰计算,实行定额标准1800元,人口人均负担为18元,2008年潍坊市新农合筹资标准为人均75元,占筹资标准的24.0%。如果全部报销,新农合基金负担较重,所以在咨询专家的基础上,我们确定按参合人口人均5元/年的标准预留新农合基金,作为住院分娩报销费用。二级医疗机构参合孕产妇住院分娩定额付费1800元,定额报销800~1000元,报销比例约为49.5%。3具体措施3.1按东南角结合,采用“按东南角”的服务协议,实行按性能付费试点,将“一女一树”纳入“一方案”,并与新农合管理部门签订服务协议,实行按性能付费试点定点医院必须具有相应的资质。定点医院需具备“医疗机构执业许可证”和“母婴保健技术服务许可证”,符合条件的医院自愿申报,经卫生行政部门审批后,按照能力优先、方便群众的原则确定,并与新农合管理部门签订服务协议,根据协议规定,实行按病种付费试点。3.2赔偿范围凡参加新农合、符合计划生育政策的孕产妇;明确规定流产、大月份引产和择期引产以及非医学需要选择性剖宫产的不纳入补偿范围。3.3临床服务流程“潍坊市参合农民住院分娩临床路径”明确规定平产、侧切和剖宫产的检查方法、治疗措施和时限,严格遵循临床路径,按照诊疗和护理常规,设计标准的临床服务流程,保障应提供的服务。确因病情需要或产妇要求增加特需服务时,要做到知情收费,征得产妇或家属同意并签字,其费用在定额收费标准的基础上,按实际项目自付费用,一级、二级和三级医院应分别控制在定额收费标准的5.0%、10.0%和15.0%以内。特需服务项目包括分娩镇痛、术后镇痛、自费药品等医疗项目和导乐分娩、包间(床)、新生儿抚触、新生儿游泳、新生儿疾病筛查、听力筛查、视力筛查和IC卡制作等非医疗项目。3.4院分娩临床路径定点医院要严格执行“潍坊市参合农民住院分娩临床路径”,不得推诿病人或减少服务项目,不得延误产妇的合并症、并发症等的处理,确保医疗质量和安全。4讨论4.1操作优势显著孕产妇住院分娩发生频率高,为常见病和多发病。平产、侧切和剖宫产具有容易操作、临床诊断明确、诊断标准统一、临床治疗方法基本一致和治疗费用差别不大及治疗结果容易辨认等特点,相对于其他复杂病种来说,具有明显的操作优势。而对于乡镇卫生院的医护人员来说,更利于他们掌握技术。4.2孕产妇手术的决定因素通过上述理论测算,可以得出实行定额付费能够达到控费和降低剖宫产率的目的。在实际操作中,剖宫产手术的决定权主要在医生,而不是孕产妇。方案中不论平产、侧切和剖宫产都按医疗机构级别实行统一的收费标准,医疗机构必然会力求尽可能降低治疗成本,把不合理的剖宫产转变为平产,并遏制不合理检查、用药等现象。4.3补偿额度计算鉴于现阶段的筹资标准,考虑各层次医疗机构的服务能力与发生费用的合理性,不同级别定点医疗机构制定不同的付费额度。同时,补偿额度随着医疗机构级别升高而减少,所以,在不同医疗机构住院实际自付费用就不同,这种经济杠杆的调节作用促使参合孕产妇冷静、科学地选择医疗机构,更多的选择基层医疗机构,合理利用农村卫生资源。同时能够促进乡镇卫生院提高技术和管理水平。4.4建立标准化、规范化和程序化的诊疗计划确定定额付费标准是为了降低成本,但由于费用固定,会出现医疗机构减少必要服务项目和必要住院天数的可能。“潍坊市参合农民住院分娩临床路径”的实施可以建立标准化、规范化和程序化的诊治计划,临床医生与护理人员能够按照规程为病人提供适宜服务,保证了服务数量和质量。在实际操作中,分娩镇痛、术后镇痛和导乐分娩等患者自费特需服务项目的设定,能有效解决医生提供服务相对固定与病人接受诊疗的自由度之间的矛盾。同时规定这些特需服务项目在一级、二级和三级医院定额收费标准分别控制在的5.0%、10.0%和15.0%以内,防止了医院随意突破定额,增加农民自付费用的问题。5与国家政策的衔接通过以上测算,可以得出通过定额付费,理论上能到达到降低剖宫产率和控制费用增长的双重目的。再加上具体的确定定点医院资质、制定临床路径和加强监督管理等配套措施,实际操作也具有了现实意义。因此,我们可以得出潍坊市新农合孕产妇住院分娩单病种定额付费是切实可行的结论。当前,国家实施了农村孕产妇住院分娩财政补助政策,这就意味着在新农合报销费用的基础上,又新增加了部分补助资金。做好与国家政策的衔接