过敏性鼻炎的研究进展

过敏性鼻炎的研究进展

近年来，儿童过敏鼻炎的发病率在世界显著增加。据最新统计，20%的婴儿在3岁以下，40%的儿童在6岁以下。鼻炎患儿常伴有临近器官眼、耳、咽、副鼻窦及下气道等损害。成人过敏性鼻炎具有典型鼻痒、流涕、打喷嚏等症状和体征,易于诊断,而儿童病例的症状和体征有很大的变异,多不典型。主要表现为慢性或反复性咽、喉痛及上呼吸道感染等症状,易与病毒性呼吸道感染相混淆。<1岁之婴儿则多表现为反复流清水样鼻涕、咳嗽,易被诊断为支气管炎,多被不适当的反复应用抗生素治疗。长期慢性鼻炎可引起全身症状,如乏力、食欲不佳、体重不增,生长发育迟缓和器官功能障碍。鼻和鼻咽是上气道的重要防卫器官,通过粘膜纤毛细胞和腺体分泌液的功能,可防止空气中病原、过敏原和异物的侵入。鼻、鼻窦、口腔、中耳间有通道相交通,以鼻为中心,长期慢性过敏性鼻炎、感染和炎症向其周边器官侵犯,可引起鼻窦、支气管炎,咽炎、中耳炎、眼结合膜炎、扁桃体肥大、腺样体肥大、睡眠呼吸障碍,以及长期慢性中耳损害引起听力和语言障碍等一系列疾病发生。慢性过敏性鼻炎易合并哮喘和咳嗽变异性鼻炎(Cough-Variantrhinitis)。近年来我国儿科同仁对咳嗽变异性哮喘的诊断和治疗有了相当的认识和关注,但对慢性过敏性鼻炎引起的慢性上、下呼吸道疾病的认识尚不足。比如由过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽可能误认为咳嗽变异性哮喘,导致过多应用经口吸入激素的治疗,而由过敏性鼻炎引起的长期咳嗽经鼻给药能收到较良好的效果。本文仅以过敏性鼻炎所引发的相关疾病进行讨论。1感冒变异性感冒的临床意义两者常合并存在,48%的过敏性鼻炎并有哮喘,30%～80%的哮喘伴有过敏性鼻炎。有人将两者统称为整体气道病(unitedairwaysdisease)。有几种解释以说明两者合并存在的机制:①鼻-支气管反射:Kanfman等以矽沫注入10例成人鼻腔后均引起气道阻力增大,说明神经反射起作用。②鼻炎时鼻道阻塞致张口呼吸,冷空气、过敏原等直接进入支气管而引起痉挛。③鼻病毒粘附:当鼻接触过敏原时,鼻粘膜细胞内粘附分子(ICAM-1)表达增高,鼻病毒感染时ICAM-1表达更为明显增高,因ICAM-1为鼻病毒的受体、鼻病毒感染是诱发鼻过敏性炎症和哮喘发病的重要因素。④另一尚未加以证实的理论是鼻后流注(post-nasaldrip)炎性分泌物而引起继发性炎症和痉挛。总之,了解过敏性鼻炎和哮喘为同一系统疾病的临床意义是,经鼻给丙酸倍氯米松,既能解除鼻部症状且能解除支气管内炎症。近年来咳嗽变异性哮喘也存在误诊问题,Fanican等发现一些持续性咳嗽患儿不同于哮喘,也无法确定为咳嗽变异性哮喘,他们认为过去将社区的持续性咳嗽患儿诊断为咳嗽变异性哮喘存在错误用词(misnomer),因为其中有一些是过敏性鼻炎,分析中发现其中有一些患儿过去1年内有过枯草热(hayfever),即过敏性鼻炎。这些患儿的正确诊断应为咳嗽变异性鼻炎,予经口吸入激素和β2激动剂无效,改用经鼻吸入激素后丙酸倍氯米松咳嗽被控制。咳嗽变异性鼻炎的特点可概括为:①夜咳和鼻后流注;②有过敏性鼻炎史;③经鼻给激素,非致眠的抗组胺药治疗有效;④吸入β2激动剂治疗无效。这些特点亦可与咳嗽变异性哮喘相鉴别。2鼻窦腔术后并发症的发病原因四对副鼻窦即双上颌窦、双筛窦、双蝶窦、双额窦均与鼻腔有开口相通。上颌窦于生后即可见窦腔充气,蝶窦于3岁时腔内充气,额窦至生后6～8岁始充气显影,筛窦于生后4～5岁时开始发育,X线片可以显示。由于过敏性鼻炎极易合并鼻窦炎,许多作者诊断用鼻、鼻窦炎(rhinosinusitis)而不用鼻窦炎(sinusitis)。因为正常情况下先有鼻炎而后引发鼻窦炎,如无鼻炎则很少有鼻窦炎,鼻窦粘膜是鼻粘膜的延续,临床上鼻炎和鼻窦炎的症状相同。小儿鼻窦炎是很常见的疾病而易被忽略和误诊。一些研究显示过敏性鼻炎、哮喘和其他过敏性疾病的患儿副鼻窦X线显示鼻窦异常的发生率很高。笔者对180例小儿慢性鼻窦炎进行分析,104例伴有过敏性鼻炎和(或)哮喘。小儿病毒性呼吸道感染也是诱发鼻窦炎的重要因素。根据笔者体会,不管任何因素所致的副鼻窦通道口(ostiomeafalcomplex)阻塞,最终会造成继发性细菌化脓性感染。感染原与发病年龄、病程、是否用过抗生素、自身免疫状况等有关,常见的致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌。为什么鼻窦口阻塞即易导致继发性细菌感染?以过敏性鼻炎为例,当接触过敏原后,即可引起鼻窦腔急性感染,这是因为过敏反应引起鼻窦粘膜充血、鼻窦口阻塞,而促使细菌感染,一则窦腔分泌物为很好的培养基,二则过敏性炎症增加了鼻粘膜的肥大细胞与C3a、C5a相结合,激活补体,促使肥大细胞介质分泌,增加腔内渗出,嗜酸细胞释放介质使鼻窦腔内上皮细胞易与细菌结合,导致纤毛排除功能受损害,使细菌易于停留,而加大了炎症。另外通过神经反射而产生窦腔内神经原性炎症。根据笔者34例小儿慢性鼻窦炎的上颌窦穿刺抽脓培养结果,31例培养为阳性,其中甲型链球菌9例,金黄色葡萄球菌7例,腐生表皮葡萄菌5例,肺炎链球菌3例,G-杆菌6例。粘质沙雷菌1例。鼻、鼻窦炎的诊断:根据(1)症状和体征:持续或反复流涕、鼻堵、慢性咳嗽,夜间打鼾、张口呼吸;鼻粘膜、咽充血,有脓性或清水鼻涕流出,副鼻窦区有轻度压痛。(2)副鼻窦X线片:炎症X线片表现为①窦腔模糊,②粘膜增厚>4mm,③窦腔内有液面形成,以上三种异常改变中,以窦腔内液面形成对确诊最为可靠,根据笔者的经验,X线平片显示有液面的患儿,上颌窦穿刺均能抽出脓来,细菌培养多呈阳性。(3)CT检查,对儿童病例的诊断优于X线平片,采用冠状体位投照可以显示双上颌窦、双筛窦和双蝶窦鼻腔和鼻窦腔病变,显示鼻上颌窦的软组织肿物和鼻、鼻窦通道口的阻塞情况,但由于CT检查费用较高,机体接受放射线量较大,一般临床诊断依靠临床症状和X线平片即可,无须常规CT检查。(4)纤维鼻镜(fiberopticrhinoscopy)检查可以直接见到整个鼻腔部以佐证CT的诊断,而且费用较少,可以快速作出诊断。(5)窦腔穿刺抽脓和细菌培养,为诊断的金标准,根据笔者的经验,儿童病例上颌窦穿刺抽脓尚属安全,未发现并发症和副作用,应用鼻镜上颌窦开口处采取分泌物做细菌培养也可提供细菌学参考。对于慢性鼻窦炎患儿,必须配合鼻部症状结合影像学诊断始能避免误诊,单纯依靠CT而不根据病史会引起误诊。Grottney等在鼻病毒引起的上呼吸道感染患者做鼻CT显示,87%有异常影像,由上呼吸道感染引起的鼻窦炎症,79%患儿于2～3周吸收。小儿慢性鼻窦炎的治疗:由呼吸道感染引起的慢性鼻窦炎,可用大环内酯类药如罗红霉素等,或者阿莫西林口服治疗,疗程4～6周,或症状完全消失后再用药10d,病程不少于4周。近年来笔者单采用口服中药治疗亦取得了明显效果。3呼吸睡眠障碍慢性过敏性鼻炎患儿常伴有腺样体肥大。腺样体指鼻咽部扁桃体,本身是淋巴组织,环咽部分布者称waldeyer环,包括舌根部称扁桃体,两侧腭扁桃体和咽后壁。以上腺体可保护上气道抵抗感染,但这些腺体反复感染后造成肥大,而肥大的腺体多存有一种以上细菌感染,造成慢性感染性炎症和淋巴组织增生肥大。Kveton认为慢性鼻炎鼻堵者90%伴有腺样体感染和中耳炎。腺样体感染的患儿常伴有下呼吸道感染,<6岁之慢性过敏性鼻炎患儿常伴有睡眠呼吸障碍。由于鼻腔和上气道阻塞引起张口呼吸和夜眠打鼾,患儿夜眠不安和呼吸暂停。阻塞睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAS)患儿夜眠时反复出现上气道塌陷(Collapse)而引起呼吸暂停,睡眠不稳、低氧血症和打鼾。患儿白天嗜睡、精神不集中、学习吃力,早晨头疼,记忆力差,病久可以引起肺动脉高压、高血压和心脏病。呼吸睡眠障碍发生的机制是,正常人睡眠呼吸时咽部肌肉和舌松弛度很小,不产生咽、喉通道阻塞。患儿睡眠时舌及咽部肌肉向后移动度大,形成硬板状(likefirmstraw)。呼吸时咽部呈一个紧缩的气球,使咽部通道关闭引发呼吸暂停。儿童睡眠呼吸障碍的病因多为慢性副鼻窦炎和慢性扁桃体和腺样体肥大,对症治疗以上疾病,夜眠呼吸暂停和打鼾即行消失,影像学异常消失。笔者曾应用中药治疗亦获满意效果。4慢性中耳积液过敏性鼻、咽部炎症,炎细胞和肥大细胞所释放的细胞因子、介质,可以引起耳咽管阻塞,使中耳通气障碍,导致中耳内NO吸收增加、形成长时间负压增高和中耳积液。一组519例慢性中耳积液的患儿,98%有慢性过敏性鼻炎、34%有哮喘,25%有湿疹。说明中耳积液与小儿过敏体质有关。慢性过敏性鼻炎儿童有中耳积液损害听力、同时影响语言、影响学习。5药物的应用抗H1药治疗有效,但有嗜睡副作用,色甘酸钠和Necrimil无副作用,其疗效低于经鼻吸入激素。鼻滴入盐水或气雾剂可清洗鼻腔,有利于呼吸通畅睡眠和进食。激素是现今治疗AR最有效的药物,经鼻给药较口服疗效好而副作用少,现已作为第一线用药,可消除鼻部症状。经鼻给药的激素生物利用率30%,很少吸收,倍他米松生物利用率高不适于儿童。丙酸倍氯米松有较好的疗效而不伴有明显副作用,辅舒酮(flixotide)不从鼻腔吸收,不引起副作用,疗效高。成人每天经鼻给辅舒酮200μg1年,未见脑下垂体-丘脑-肾上腺轴(HPA)受影响,在249例季节性慢性过敏性鼻炎患儿吸入FP100～200μg/d用4周,不影响24h尿游离考地松(freecortisol)的排泄量。总之,从目前国内外文献和笔者自己的经验显