血液病学课件：特发性血小板减少性紫癜完整版

特发性血小板减少性紫癜

IDIOPATHICTHROMBOCYTOPENICPURPURA概述

特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura）是一种由于体内产生抗血小板自身抗体，导致血小板免疫性破坏而减少的出血性疾病。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。

ITP也指免疫性血小板减少性紫癜(immunethrombocytopenicpurpura)。免疫性血小板减少性紫癜有原发与继发之分。原发性免疫性血小板减少性紫癜即特发性血小板减少性紫癜。病因和发病机制

发病机理

各种致病因素产生的自身抗体与血小板表面的抗原（GPIIb/IIIa等）结合，同时可结合补体，通过肝脏和脾脏的单核-吞噬细胞的吞噬作用，加速血小板的破坏。骨髓巨核细胞通常代偿性增加，有利于预防和延缓严重的血小板减少。感染细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系约80%急性ITP患者，在发病前2周左右有上感史。慢性ITP患者常因感染加重病情。病毒感染后发生的ITP患者,血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物(IC)，抗体及IC水平与血小板计数及寿命呈负相关。幽门螺杆菌感染与ITP有关。ITP患者感染HP，经抗HP治疗部分患者ITP好转或治愈。免疫因素

正常血小板输入ITP患者体内，其生存期明显缩短(12~24小时)。ITP患者血小板在正常血清或血浆中存活时间正常(8~10日)，提示患者血浆中可能存在破坏血小板的抗体。>80%ITP患者可检测到血小板表面的抗血小板自身抗体，称为血小板相关抗体(PAIg)。糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗有肯定疗效。ITP患者血浆（有游离抗体）输给正常人的试验肝、脾的作用脾是ITP患者PAIg的产生部位。与自身的PAIg或IC结合的血小板,在通过脾时易在脾窦中滞留；单核-巨噬细胞系统通过巨噬细胞的Fc受体与PAIg的Fc部位结合，将血小板吞噬、清除。肝在血小板的破坏中作用与脾类似。

其他因素雌激素:ITP女性多见,且好发于40岁之前，推测可能与雌激素有关。雌激素可能抑制血小板生成和或增强单核-吞噬细胞系统对与抗体结合的血小板吞噬作用。

遗传因素：

HLA-DRW9及HLA-DQW3阳性与ITP密切相关,表明ITP的发生可能受基因调控。

临床分型急性型：多见于儿童。病程少于6月，常可自愈。慢性型：好发于40岁以下年轻女性（女:男约为4:1）。病程6月以上，迁延不愈。临床表现——

出血

出血严重程度一般与血小板数量相关急性ITP起病方式80％以上在发病前l～2周有上呼吸道等感染史，特别是病毒感染史。起病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发热。出血

1．皮肤、粘膜出血表现为全身皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，严重者可有血泡及血肿形成。鼻出血、牙龈出血、口腔粘膜及舌出血常见，损伤及注射部位可渗血不止或形成大小不等的瘀斑。

2．内脏出血当血小板减少程度较重，特别是低于20X109／L时，可出现内脏出血，如呕血、黑粪、咯血、尿血、阴道出血等，颅内出血（含蛛网膜下腔出血）可致剧烈头痛、意识障碍、瘫痪及抽搐，是本病致死的主要原因。病程多为自限性，一般4~6周，痊愈后很少复发。

慢性ITP起病隐袭，有相当数量的患者可无症状，而是在查血常规时偶然发现。出血倾向多数较轻而局限，反复发生。可表现为皮肤、粘膜出血，如瘀点、瘀斑及外伤后止血不易等，鼻出血、牙龈出血亦甚常见。月经过多常见，可出现慢性失血性贫血。病情可因感染等而骤然加重，出现广泛、严重的皮肤粘膜及内脏出血。一般无脾肿大，少数病程长者，可有轻度脾大。病程长，可迁延数年、数十年。自然缓解者少，经治疗后能达长期缓解者仅10%~15%。

实验室检查

外周血象血小板计数明显减少。急性型发作期血小板常低于20×109/L，慢性型常为（30~80）×109/L；两型中严重者均可低于10×109/L。血小板形态:大多正常,体积偏大，可见大型血小板。平均血小板体积（MPV)增大。白细胞数正常或稍增高。可伴有正常细胞（急性失血）或小细胞低色素性贫血（慢性失血）。

大血小板骨髓象①急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型显著增加；②巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤为明显。表现为巨核细胞体积变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加；有血小板形成的巨核细胞显著减少。红系及粒、单核系正常。PAIg及PAC380%以上ITP患者PAIg及PAC3

阳性。主要抗体为IgG亦可为IgM或IgA,偶有两种抗体同时出现。针对的最常见的血小板抗原是GPⅡb/Ⅲa和Ⅰb/Ⅸ。缓解期可降至正常值。有助于诊断但并非必需的检查。其他血小板生存时间缩短（2-3d甚至数分钟）。出血时间延长。血块回缩不良。血小板功能一般正常.

Evans综合征同时或先后发生ITP和AIHA称为Evans综合征。诊断要点出血表现。少数无出血。多次化验检查血小板减少。脾不增大或轻度增大。骨髓巨核细胞数增加或正常，有成熟障碍。具备下列五项中任何一项：泼尼松治疗有效；脾切除有效;PAIg阳性；PAC3

阳性；血小板生存时间缩短。排除其他血小板减少的疾病—鉴别诊断。急性型与慢性型ITP的鉴别鉴别诊断1血小板生成减少营养性因素：维生素B12/叶酸缺乏先天性：Alport综合征，Fanconi贫血，等骨髓损伤：化疗药物，放疗骨髓正常造血抑制：再障贫血，肿瘤（包括实体瘤，MDS，白血病）2血小板破坏增加免疫性：药物诱导（肝素），HIV，SLE非免疫性：DIC，TTP，先兆子痫，抗磷脂抗体综合征3血小板分布异常：脾肿大，肝病，骨髓纤维化治疗一般治疗血小板明显减少,出血严重者应绝对卧床休息。防止外伤。避免应用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物。如无明显出血倾向，血小板计数＞30X109/L者，可不予药物治疗。糖皮质激素一般情况下为首选治疗，近期有效率约为80％。作用机制①减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应；②抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；③改善毛细血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。剂量与用法常用泼尼松30～60mg/d，分次或顿服。待血小板升至正常或接近正常后，逐步减量（每周减5mg），最后以5～10mg/d维持治疗，持续3～6个月。注意防治激素的不良反应。静脉免疫球蛋白（IVIg）作用机理：封闭吞噬细胞Fc受体，阻断抗体依赖性细胞毒作用的细胞效应；增加IgG分级代谢率，增加了抗血小板IgG的破坏；通过抗特指型效应增加抗血小板IgG的清除率。用法：0.4g/kg，静脉滴注，连续5天。或5天内应用2g/kg。作用较快，维持时间较短（3周）。副作用小。适应症：重症ITP；难治性ITP；不宜用激素治疗ITP；需迅速提升血小板的ITP脾切除有效率60-80%。唯一证实可治愈ITP方法。

可减少血小板抗体的产生。消除血小板破坏的主要场所。脾切除适应症糖皮质激素治疗３～６个月无效。糖皮质激素治疗虽有效但在停药或减量后复发或需较大剂量（10mg/d以上）维持者。对糖皮质激素有禁忌者。铟标记血小板检查是预测脾切除是否有效的方法。

脾切除禁忌症年龄小于2岁。切脾可影响免疫功能（易发生不易控制的感染）。心脏病不能耐受手术。妊娠期。

免疫抑制剂治疗机理：抑制自身抗体产生适应症：对糖皮质激素及脾切除疗效不佳。不能切脾者或使用糖皮质激素禁忌症。初治后数月至数年后复发的病例可采用免疫抑制治疗，通常与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素用量。

副作用：骨髓抑制继发肿瘤常用免疫抑制药物长春新碱1.5～2mg/次，1次/W，静脉注射或滴注维持6～8小时，有效需3～6周。环磷酰胺1.5～3mg/kg·d，口服，3~6周一疗程，起效后渐减量维持4～6周。硫唑嘌呤1.5～3.5mg/kg·d，口服，疗程4～6周甚至数月。环孢素250~500mg/d，口服，3~6周一疗程,维持量50~100mg/d,可持续半年以上。

抗CD-20单抗的应用美罗华：CD20单抗，可用于难治病例。1/3患者可达到完全缓解或部分缓解。每周375mg/m2，连用4周为一个疗程。其他

达那唑（danazol）:人工合成的蛋白同化激素。免疫调节，可使血小板抗体产生减少，提高血小板数量。常用剂量0.3~0.6g/d。主要副作用为肝功能损害。TPO：属研究性治疗选择，用于难治性ITP急症处理

输血小板悬液：用于抢救危重出血、外科手术或有严重并发症者。血小板输入后存活时间短，且反复输注易产生同种抗体而影响疗效。大剂量丙种球蛋白静注：0.4g/kg·d，连