医学课件：结核性腹膜炎完整版

结核性腹膜炎

（Tuberculousperitonitis）讲授目的和要求掌握结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治原则。熟悉结核性腹膜炎的病理分型。了解结核性腹膜炎的发病机理。重点和难点重点临床表现与诊断难点临床表现的多样性及相应的鉴别诊断概述结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。本病可见于任何年龄，以中青年多见，男女比例约为1:2。病因及发病机理由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核及其他结核，感染途径有：1、直接蔓延为主：如肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等。2、血行播散少见：活动性肺结核（急性粟粒型肺结核），关节、骨、睾丸结核等。病理可分为渗出、粘连、干酪三型，以粘连型最多见。上述二型或三型可并存，称为混合型。渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为血性腹水，偶见乳糜样腹水。粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并可和其它脏器紧密缠结，易发生肠梗阻。干酪型：以干酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器之间相互粘连，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。并可形成窦道或瘘管。病理临床表现因病理类型和机体反应性不同而异。一般起病缓慢，症状较轻；少数病人起病急骤，以腹痛、高热为主要表现；有时起病隐匿，无明显症状。临床表现全身症状结核中毒症状如发热与盗汗。高热伴有明显毒血症主要见于渗出型、干酪型，或见于粟粒性肺结核等严重结核病患者。后期可出现营养不良如消瘦、苍白、浮肿、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。腹痛可出现脐周、下腹持续性隐痛、钝痛。并发不全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为急腹症。

临床表现腹胀、腹水常有腹胀，伴有腹部膨隆，为结合毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱所致。腹水多为少量至中量，大量少见。腹部肿块

常位于脐周，大小不一，边缘不整，表面不平，不易推动。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。

临床表现其他

腹泻多见，一般不超过3-4次/日，为糊状便，多由腹膜炎所致的肠功能紊乱引起，偶可由肠瘘所致。有时腹泻与便秘交替出现。并发症肠梗阻：最常见，多见于粘连型。

肠瘘：干酪型多见，可伴有腹腔脓肿形成。

临床表现腹部触诊腹壁柔韧感常见，为腹膜受刺激或慢性炎症所致，并非特征性体征。

腹部压痛多轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，提示干酪型结核性腹膜炎。可伴有肝脾肿大。实验室和其他检查血常规、血沉与结核菌素试验：

Hb↓，一般为轻度至中度；WBC多正常，有腹腔结核病灶急性扩散或干酪型结核性腹膜炎患者可升高；

血小板可升高

ESR↑：病变活动；血ADA

PPD（+++）或T-SPOT试验有反应性实验室和其他检查腹水检查常规：渗出液草黄色，少数为淡红色，偶见乳糜性比重>1.018蛋白质含量>30g/LWBC>500/mm3，以淋巴细胞为主

血清腹水蛋白梯度（SAAG）<11g/L实验室和其他检查腹水生化：ADA

(>36U/L);葡萄糖<3.4mmol/L;pH<7.35

腹水找结核杆菌阳性率低腹水普通细菌培养阴性、结核菌培养阳性率低腹水动物接种阳性率可达50%以上腹水细胞学检查：排除癌性腹水。项目漏出液渗出液原因非炎性积液炎性、肿瘤、物理化学刺激外观淡黄色，浆液性不定透明度透明或微混多混浊比重<1.018>1.018凝固性不自凝能自凝Rivalta试验阴性阳性蛋白定量<25g/L>30g/L积液/血TP<0.5>0.5葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平积液/血LDH<0.6>0.6LDH<200U/L>200U/L细胞计数<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴、间皮细胞为主不同病因而不同细菌学检查阴性常可找到病原菌腹部B超腹水检查与定位；腹部肿块性质鉴别。CT、MRI可见增厚的腹膜、腹腔内包块、肿大的淋巴结及瘘管。

实验室和其他检查实验室和其他检查X线检查腹部平片：钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象。实验室和其他检查结肠镜检查可提供有无肠结核的依据。肠结核病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常为环形），大小形态各异的炎性息肉。增生型肠结核可见肠壁增厚，肠管环形狭窄，回盲瓣变形，呈鱼嘴样开放。升结肠结核（溃疡型）肝曲结核（溃疡型）回盲部结核（溃疡型）末端回肠结核（溃疡型）回盲部结核（增生型）升结肠结核（增生型）横结肠结核（溃疡增生型）回盲部结核（溃疡增生型）回肠末端结核（溃疡增生型）回盲瓣固定，呈鱼嘴样开放实验室和其他检查腹腔镜检查有确诊价值，适用于游离腹水患者，腹膜广泛粘连者属禁忌。

镜下可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，腹腔内条索状或幕状粘连，可行组织病理学检查。诊断中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据。长期发热，午后低热、盗汗，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块。腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，ADA升高，普通细菌培养为阴性，细胞学未找到癌细胞。X线胃肠钡餐提示肠粘连；腹部平片有肠梗阻或散在钙化点。结核菌素试验、T-SPOT阳性。

诊断典型者可作出临床诊断，予抗结核治疗（2~4周）有效可确诊。不典型者在排除禁忌后，可行腹腔镜检查活检或诊断性抗结核治疗。鉴别诊断以腹水为主要表现者腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。腹水细胞学、腹部超声、CT等检查鉴别。肝硬化腹水：多为漏出液，合并感染时（SBP）可为渗出液，但细胞学以多形核为主，腹水普通细菌培养阳性。合并结核易漏诊，腹水白细胞增高但以淋巴增高为主，有结核病史或接触史或其他器官结核病灶，要注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能。鉴别诊断其他疾病引起的腹水：如慢性胰源性腹水、结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。鉴别诊断以腹块为主要表现者由腹块的部位、性状与腹部肿瘤鉴别与克罗恩病鉴别肠外结核：不伴有肺结核或其他肠外结核证据。病程：更长，病情呈缓解和复发交替。瘘管、肛周病变：更为常见。病变呈节段性分布。溃疡：纵行、裂隙样溃疡。活检：抗酸染色阳性、干酪样肉芽肿可确诊结核。PPD：强阳性支持结核。T-SPOT：有反应性提示结核，阴性的排除意义更大。抗结核治疗有效支持结核。手术病理：干酪样肉芽肿。鉴别诊断以发热为主要表现者需与引起长期发热的其他疾病（伤寒、败血症等）鉴别。

注意与淋巴瘤鉴别。鉴别诊断以急性腹痛为主要表现者可因干酪样坏死灶溃破引起急性腹膜炎，或因肠梗阻发生急性腹痛，注意鉴别。治疗关键是及早给予规则、合理、足够疗程的抗结核化疗药物，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。治疗抗结核化疗药物治疗强调全程规则治疗；对粘连型、干酪型病例，应联合用药，维持治疗1.5年以上。治疗大量腹水适当放腹水减轻症状。对症治疗加强休息和营养支持治疗手术治疗

适应症：并发完全性或不全性肠梗阻内科治疗无好转；急性肠穿孔，或腹腔脓肿、局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗未见好转；肠瘘经抗结核化疗与加强营养未能闭合；诊断困难，与急腹症或腹腔肿瘤不能鉴别时，考虑剖腹探查。预防对肺、肠道、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗有助于预防本病。病例

—主诉及现病史李某，男，33岁，因“发热一月，腹痛、腹泻一周”入院。一月前无明显诱因出现低热，最高达38.0℃，每日以午后发热为甚，次日晨体温可降至正常。伴有乏力，一周前渐出现腹胀、偶有脐周隐痛，腹泻每日2-3次，为黄色糊状样便，无脓血粘液胨子等，不伴咳嗽及胸痛。发病后在当地诊所服用“氟哌酸、黄连素”治疗5天症状无明显好转，仍有腹胀及腹泻。患者在当地镇医院就诊，腹部B超提示：腹腔积液，侧腹可见11X15cm液性暗区。行腹穿抽液1次，抽出草黄色液体500ml。现为进一步诊治来我院。病例

—主诉及现病史患者自发病以来精神尚好，食欲一般，体重稍有下降，大便如上述，小便正常。既往：健康，无结核、肝炎等传染病史，无高血压、糖尿病史，无家族遗传病史，无吸烟、酗酒史，无特殊用药史，无生食螃蟹、喇蛄等食物史。病例

—体格检查T：37.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg神志清，营养中等，精神尚可，自主体位，急性面容，面部无红斑，眼睑无水肿。皮肤巩膜无黄染和出血点，全身各浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡。右侧胸廓稍饱满，右侧呼吸动度减低，语音震颤减弱，叩浊，呼吸音消失，左侧呼吸音粗，无干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间隙锁骨中线内1cm，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软、肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阳性，Murphy's征阴性。双下肢无水肿。思考为了明确诊断，需要做哪些实验室检查?解答血常规、尿常规、粪常规血沉、血生化风湿、免疫全套肿瘤全套PPDT-SPOT心电图，胸片（必要时CT）、腹腔B超腹水检查（常规、生化、细胞学）肠镜必要时腹膜活检血常规：WBC：7.9×109/L，N：0.68，L：0.25，Hb：117g/L，Plt：255×109/L，尿粪常规正常。ESR：63mm/h，血生化无异常。肿瘤全套CA125升高，风湿免疫全套无异常。PPD试验阳性，T-SPOT有反应性。胸部X线示：右侧肋隔角稍钝。心电图示：窦性心律，正常心电图。腹腔B超示：腹腔积液，约11X15cm，未见腹膜后淋巴结肿大。腹水检查示：李凡他试验（+），pH值7.40，比重：1.020，红细胞总数：1.1×109/L，WBC：900×106/L，淋巴细胞：70%,LDH326IU/L，ADA42U/L，抗酸染色阴性，未找到肿瘤细胞，腹水培养均阴性。病例

—实验室检查思考腹腔积液的诊断思路？结核性腹腔积液与恶性腹腔积液如何鉴别？该患者诊断依据是什么？解答—1明确有无腹腔积液。明确腹腔积液的性质：渗出液还是漏出液病因诊断：结合病史、体格检查及其实验室检查综合分析。漏出性：充血性心衰、肝硬化、腹膜透析、肾病综合征、甲减等；

渗出性：结核、肿瘤、结缔组织疾病

项目结核性腹腔积液肿瘤性腹腔积液年龄起病、发展发热腹痛肺外结核灶PPD试验腹液量、色pH值有核细胞数白细胞红细胞葡萄糖铁蛋白腹液LDH腹液ADA腹液CEA腹液癌细胞腹液培养腹膜活检预后常<40岁起病多急，进展较缓慢多见，可见高热病初有针刺样痛，间歇，后期减轻或消失部分患者有强阳性少、中量为主，多为草黄色pH<7.30>500×106/L淋巴细胞为主，间皮细胞<5%甚至1%<100×109/L<2.8mmol/L<700ng/ml200～500U/L，LDH4、5升高>45U/L