(水利工程)堤防工程用表(水利水电)

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利水电）20XX年XX月20XX年XX月水利水电建设工程施工用表填表基本规则水利水电工程施工质量评定表（以下简称《评定表》）是检验与评定施工质量的基础资料。《水利水电建设工程验收规程》SL223-1999规定,《评定表》是水利水电工程验收的备查资料。根据《水利基本建设项目（工程）档案资料管理规定》，工程竣工验收后，《评定表》归档长期保存。因此《评定表》的填写，应遵守以下规则：⑴单元（工序）工程完工后，应及时评定其质量等级，并按现场检验结果，如实填写《评定表》。现场检验应遵守随机取样原则。⑵《评定表》应使用钢笔，蓝色或黑色墨水填写，不得使用圆珠笔、铅笔填写。⑶文字：应按国务院颁布的简化汉字（或繁体字）书写。字迹应工整、清晰。文字格式见示例附表。⑷数字：用阿拉伯数字（1、2、39、0）。单位使用国家法定计量单位，并以规定之符号表示（如Mpa、m、m3、t……等）。⑸合格率：用百分数表示，小数点后保留一位。如恰为整数，则小数点后以0表示。例:95.0%。⑹改错：将错误用斜线划掉，再在其右上方填写正确文字（或数字），禁止使用改正液、贴纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等方法。例：••…表面有裂缝纹。⑺表头填写：①单位工程、分部工程名称，按项目划分确定之名称填写；②单元工程名称、部位：填写该单元名称（中文名称或编号）、部位可用桩号、高程等表示；③施工单位：填写与项目法人（建设单位）签订承包合同的施工单位全称；④单元工程量：填本单元主要工程量；⑤检验（评定）日期：年一填写4位数，月一填写实际月份（1~12月），日—填写实际日期（1~31日）。⑻质量标准中，凡有“符合设计要求者”，应注明设计具体要求（如内容较多，可附页说明）、凡有“符合规范要求者”，应标出所执行的规范名称及编号。⑼检验记录：文字记录应真实、准确、简练。数字记录应准确、可靠，小数点后保留位数应符合有关规定。⑽设计值按施工图填写。实测值填写实际检测数据，而不是偏差值。当实测数据多时，可填写实测组数、实测值范围（最小值~最大值）、合格数。Qi）评定表中列出的某些项目，如实际工程无该项内容，应在相应检验栏用斜线7"表示。（12）单元工程质量评定表从表头至评定意见栏均由施工单位经“三检”合格后填写“质量等级”栏由复核质量的监理人员填写。监理人员复核质量等级时，如对施工单位填写的质量检验资料有不同意见，可写入“质量等级”栏内或另附页说明，并在“质量等级”栏内填写出正确的等级。（13）单元（工序）工程表尾填写：施工单位由负责终验的人员签名。如果该工程由分包单位施工，则单元（工序）工程表尾由分包施工单位的终验人员签名。重要隐蔽工程、关键部位的单元工程。当分包单位自检合格后，总包单位应参加联合小组核定其质量等级。建设、监理单位：实行了监理的工程，由负责该项目的监理人员复核质量等级并签字。表尾所有签字人员，必须由本人按照身份证上的姓名签字，不等使用化名，也不等由旁人代签名。为区分原表与示例填写内容，示例表在既有原表文字，又有示例填写的部分时，将示例部分用楷书体表示，填写的数据用斜体打印。示例附表示例附表延长工期申报表项目名称：项目名称：合同编号：间距固定24、宋体五号（承包［］延期号）.致:中国水利水电建设工程咨询昆明公司黄水河水库及河道改道工程监理部首行缩

进2字首行缩

进2字_月_日延至_年_月_日，请贵方审批。附件：1、延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等）。2、证明材料。3、承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构将另行签发审批意见。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日发包人审核意见:说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1发包人审核意见:说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。堤防工程用表（水利水电）目录序号表格名称表格编号1施工技木方案申报表承包［］技案号2施工讲度计划申报表承包［］讲度号3现场组织机构及主要人员报审表承包［］机人号4施工技术文件报审表承包［］技件号5材料/构西B件讲场报验单承包［］材验号6施工设备讲场报验单承包^备号7施工放样报验单承包［］放样号8联合测量通知单承包［］联测号9施工测量成果报验单承包［］测量号10合同项冃开TEm请表承包［］合开丄号11单位工程开TEm请单承包［单开丄号12分部工程开工申请表承包［］分开丄号13施工质量缺陷处理措施报审表承包［］缺陷号14事故报告单承包［］事故号15暂停施1上申请报告承包［］暂停号16复工申请表承包［］复丄号17变更申请报告承包［］变更号18延长工期申报表承包^期号19变更项冃价格申报表承包［］变价号20索赔意向通知承包［］赔通号21索赔申请报告承包［］赔报号22材料使用情况月报表承包［］材料月号23主要施工机械设备情况月报表承包［］设备月号24完成工稈量月汇总表承包［］量总曰号25施工实际讲度月报表（年月）承包［］讲度月号26完工/最终付款申请表承包［［付申号27分部工稈施1质量评定表28单位工程施工质量评定表29工稈项冃施1质量评定表30堤防工稈外观质量评定表31堤基清理单元工稈质量评定表32砂砾石填筑碾压单元工稈质量评定表33砂砾石铺填工序质量记录表34砂砾石碾压1序质量记录表序号表格名称表格编号35水泥砂砾石填筑碾压单兀丄稈质量评定表

36水泥砂砾石铺埴工序质量记录表37水泥砂砾石碾压1序质量记录表38护坡垫层单兀工程质量评定表39浆砌石护坡单兀1程质量评定表40混凝1单兀1程质量评定表41基础面或混凝十施工缝处理工序质量记录表42混凝十模板1序质量记录表43混凝十钢筋1序质量i己录表44混凝十浇筑1序质量记录表45钢筋笼抛石护岸单兀工程质量评定表施工技术方案申报表说明：本表一式说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。承包［］技案号）承包［］技案号）项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部我方今提交工程（名称及编码）的：□施工组织设计□施工措施计划□工程测量施测计划和方案□施工工法□工程放样计划□专项试验计划和方案请贵方审批承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日监理机构审核意见：□同意□修改后重报□不同意监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部总监理工程师/监理工程师：日期：年月日发包人审核意见:发包人：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日施工进度计划申报表（承包［］进度号）项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部我方今提交工程（名称及编码）的：□施工总进度计划□施工年进度计划□施工月进度计划请贵方审批附件：1、施工进度计划。2、图表、说明书共页。3、—承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日监理机构审批意见:□同意□修改后重报□不同意监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部总监理工程师/监理工程师：日期：年月日发包人审核意见：发包人:（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日现场组织机构及主要人员报审表（承包［］机人号）项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部现提交第次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。附件：1组织机构图。2、部门职责及主要人员数量及分工。承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日监理机构审核意见：监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部总监理工程师/监理工程师：日期：年月日发包人审核意见：发包人:（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。施工技术文件报审表（承包［］技件号）项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部现提交文件资料，请贵方审核。附件：承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日监理机构审核意见：监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部总监理工程师/监理工程师：日期：年月日

各1份。材料/构配件进场报验单（承包［］材验号）项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部我方于年月日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：1、；2、；3、。经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号材料/构配件名称材料/构配件来源、产地材料/构配件规格用途本批材料/构配件数量承包人试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果44附件：1、出厂合格证。2、检验报告。3、质量保证书。4、承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日专业监理工稈师意见：监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部监理工程师：日期：年月日说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。施工设备进场报验单承包［］设备号）承包［］设备号）项目名称：合同编号：项目名称：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程我方于年月日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位:1、2、3、经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序

号

T

T

亍设备名称序

号

T

T

亍设备名称规格型号进场日期计划完好状况拟用工

程项目设备

权属生产

能力备注56附件：承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日专业监理工稈师意见：监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部监理工程师：日期：年月日说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份施工放样报验单（承包［］放样号）项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部根据施工合同要求，我方已完成的施工放样工作，请贵方核验。附件：测量放样资料。序号或位置工程或部位名称放样内容备注

（自检结果）承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部技术负责人:（签名）项目经理：（签名）日期：年月日专业监理工稈师意见：监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部监理工程师：日期：年月日说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份联合测量通知单承包［］联测号）承包［］联测号）合同编号：项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部根据工程进度情况和施工合同约定，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。施测工程部位：测量工作内容:任务要点:施测时间：年月日至年月日承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日□拟于年月日派监理人员参加测量。□不派人参加联合测量：你方测量后将测量结果报我方审核。监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部总监理工程师/监理工程师：日期：年月日发包人审核意见:发包人:（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。施工测量成果报验单（承包［］测量号）

项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。单位工程名称及编码分部工程名称及编码单兀工程名称及编码施测部位施测内容施测单位施测单位负责人：（签名）日期：年月日施测说明承包人复查记录.复检人：（签名）日期：年月日附件：1、2、3、承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日专业监理工稈师意见：监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部监理工程师：日期：年月日说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人1份。合同项目开工申请表项目名称：项目名称：合同编号：承包［］合开工号）承包［］合开工号）致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部我方承担的合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。附件：1、开工申请报告。2、已具备的开工条件证明文件。3、承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日审批后另行签发合同项目开工令。监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部总监理工程师：日期：年月日发包人审核意见:发包人：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人各1份。项目名称：项目名称：合同编号：单位工程开工申请单致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部鉴于本申请书申报单位工程的施工组织设计已经完成，施工设备已经基本调集进场，人员以及施工组织已经到位，开工条件业已具备。申请本单位工程开工，以便进行施工准备，促使首批开工的分部（分项）工程项目早日开工。承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日承建单位申报记录申请开工单位工程名称或编码合同工期目标计划施工时段自年月曰至年月曰计划首批开工分部、分项工程项目名称或编码附件目录□施工组织设计□控制性施工进度计划□进场施工设备表□施工组织及人员计划□监理机构签收记录开工指令于申报文件通过审议后专文发送。签收人：签收日期：年月曰发包人审核意见：发包人：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：一式3份报送监理部，签收后返回申请单位1份。分部工程开工申请表（承包［］分开工号）项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。申请开工分部工程名称、编码申请开工日期计划工期年月日至年月日承包人施工准备工作自检记录序号检杳内容检杳结果1施工图纸、技术标准、施工技术交底情况2主要施工设备到位情况3施工安全和质量保证措施落实情况4材料、构配件质量及检验情况5现场施工人员安排情况6风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况7场地平整、交通、临时设施准备情况8测量及试验情况附件：□分部工程进度计划□分部工程施工工法□承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日

监理机构审核意见：监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部总监理工程师：日期：年月日发包人审核意见：发包人:（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”，承包人、监理机构、发包人各1份。施工质量缺陷处理措施报审表（承包［］缺陷号）项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲二岔河移民工程监理项目部我方今提交工程质量缺陷的处理措施，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单兀工程名称单兀工程编码质量缺陷工程部位质量缺陷情况简要说明拟采用的处理措施简述附件目录□处理措施报告□修复图纸□计划施工时段年月日至年月日承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日

监理机构审核意见：监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部总监理工程师/监理工程师：日期：年月日发包人审核意见：发包人：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月曰说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。事故报告单（承包［］事故号）项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部年月日时，在发生事故，现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详情报告。事故简述已采取的应急措施下步处理意见承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日监理机构批复意见。监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司

云南腾冲三岔河移民工程监理项目部

总监理工程师：日期：年月日发包人审核意见:发包人：（全称及盖章）

签收人：（签名）日期：年月曰说明：本表一式3份，由承包人填写。随同监理机构批复意见，承包人、监理机构、发包人各1份暂停施工申请报告（承包［］暂停号）项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部由于发生本报告所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。暂停施工工程项目范围/部位暂停施工原因引用合同条款附注

承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司—岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日监理机构批复意见。监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部总监理工程师：日期：年月日发包人审核意见：发包人：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月曰说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。复工申请表项目名称：（承包［］复工

项目名称：（承包［］复工

合同编号：号）致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部工程项目，接到暂停施工通知（监理］停工号）后，已于年月日时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪祈报请贵方批准于_年_月_日_时复工。附件：具备复工条件的情况说明。承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日监理机构审批意见监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部总监理工程师：日期：年月日发包人审核意见:发包人：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。变更申请报告

致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部由于原因，我方今提出工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。附件：1、工程变更建议书。2、承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部总监理工程师/监理工程师：日期：年月日设计单位意见设计单位：（全称及盖早）负责人：（签名）日期：年月日发包人意见发包人：（全称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日批复意见监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部总监理工程师/监理工程师：日期：年月日承包［］变更号）项目名称：合同编号：说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

延长工期申报表（承包［］延期号）项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部根据施工合同约疋及有关规疋，由于本申报表附件所列原因，我方要求对所申报的工程项目工期延长天，合同项目工期顺延天，完工日期从年月日延至年月日，请贵方审批。附件：1、延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等）。2、证明材料。3、承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日监理机构审批意见。监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部总监理工程师/监理工程师：日期：年月日发包人审核意见：发包人：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人

各1份。变更项目价格申报表（承包［］变价号）项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部根据工程变更指示（设计［］变更号）的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。附件：变更单价报告（原因、工程量、编制说明、单价分析表）。序号项目名称单位申报单价备注12345承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日监理机构审核意见监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部总监理工程师/监理工程师：日期：年月日发包人审核意见：发包人:（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：本表一式3份，由承包人填写。随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，发包人、监理机构、承包人各1份。索赔意向通知（承包［］赔通号）项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部由于原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。附件：索赔意向书（包括索赔事件、索赔依据等）。承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日监理机构审批意见:监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部总监理工程师：日期：年月日各1份。索赔申请报告（承包［］赔报号）项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部根据有关规定和施工合同约定，我方对事件申请赔偿金额为（大写）（小写），请贵方审核。附件：索赔申请报告。主要内容包括：1事因简述。2、引用合同条款及其他依据。3索赔计算。4索赔事实发生的当时记录。5、索赔支持文件。6、承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日

监理机构审批意见。监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲一岔河移民工程监理项目部总监理工程师：日期：年月日发包人审核意见：发包人：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。材料使用情况月报表（承包［］材料月号）项目名称：合同编号：

主要施工机械设备情况月报表（承包［］设备月号）项目名称：合同编号：序机械设备本月工作台时完好率（%）利用率（%）名称型号/规格数量（台）12345678

910承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部承办人：（签名）日期：年月日说明：本表一式2份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报完成工程量月汇总表（承包［］量总月号）项目名称：合同编号：序分部工程名称分部工程编码单位合同工稈量本月完成工程量至本月已累计完成工程量

（填报说明）承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部承办人：（签名）日期：年月日说明：本表一式2份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

施工实际进度月报表（年月）（承包［］进度月号）项目名称：完工/最终付款申请表（承包［］付申号）项目名称：合同编号：致：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部依据施工合同约定，我方已完成合同项目工程的施工，并口已通过工程验收/□工程移交证书已签发。现申请该工程的□完工付款/□最终付款。TOC\o"1-5"\h\z经核计，我方共应获得工程价款总价为（大写）（小写），已得到各项付款总价为（大写）（小写），现申请剩余工程价款总价为（大写）（小写），请贵方审核。附件：计算资料、证明文件。承包人：中国水电顾问集团昆明勘测设计院有限公司三岔河水电站移民安置工程建设管理部项目经理：（签名）日期：年月日审核后监理机构将另行签发完工/最终付款证书监理机构：四川凯瑞建设项目管理有限公司云南腾冲三岔河移民工程监理项目部总监理工程师：日期：年月日发包人审核意见：发包人：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，随同付款证书，承包人、监理机构、发包人各1份。

分部工程施工质量评定表项目名称：编号：单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期自年月日至年月日分部工程量评定日期年月日项次单兀工程种类工稈量单兀工程个数合格个数其中优良个数备注123456合计重要隐蔽单兀丄程、关键部位单兀工程施工单位自评意见监理单位复核意见项目法人认定意见*八立17丁工口伯g丁工口圧冃4立17厶*夂(40复核意见：认定意见：本刀口部丄程的单兀丄程质量全口部合格。优艮率为%，重要隐蔽单兀工程及关键部位单兀丄程个，优良率为%。原材料质，中间产品质量，金属结构、分部工程质量等级：分部工程质量等级：启闭机质量,机电产品质量。质量事故及质量缺陷处理情况:监理工程师：现场代表：

分部工程质量等级：评定人：项目技术负责人：（盖公章）年月日年月日总监或副总监：（盖公章）年月日年月日技术负责人：（盖公章）年月日工程质量监督机构核定（备）意见：核定等级：核定（备）人：负责人：年月日年月日注：分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。大型枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。单位工程施工质量评定表编号：工程项目名称施工单位单位工程名称施工日期自年月日至年月日单位工稈量评定日期年月日序号分部工程名称质量等级序号分部工程名称质量等级合格优良合格优良1829

310411512613714分部工程共个，全部合格，其中优良个，优良率％，主要分部工程优良率％。外观质量应得分，实得分，得分率％。施工质量检验资料质量事故处理情况观测资料分析结论施工单位自评等级：评定人：项目经理：（盖公章）年月日监理单位复核等级：复核人：总监或副总监：（盖公章）年月日项目法人认定等级：认定人：技术负责人：（盖公章）年月日工程质量监督机构核定等级：核定人：机构负责人：（盖公章）年月日

工程项目施工质量评定表编号：工程项目名称项目法人工程等级设计单位建设地点监理单位主要工程量施工单位开工、竣工日期自年月日评定日期年月日序号单位工程名称单兀工程质量统计分部工程质量统计单位工程等级备注个数（个）其中优良（个）优良率（%）个数（个）其中优良（个）优良率（%）1加△者为主要单位工程23456789101112

13141516单兀丄程、分部工程合计评定结果本项目单位工程个，质量全部合格。其中优良工程个，优良率%，主要单位工程优良率％。观测资料分析结监理单位意见项目法人意见工程质量监督机构核定意见工程项目质量等级.总监理工程师：监理单位:（盖公章）年月日工程项目质量等级：法定代表人：项目法人：（盖公章）年月日工程项目质量等级：负责人：质量监督机构:（盖公章）年月日堤防工程外观质量评定表项目名称：编号：单位工程名称施工单位主要工稈量评定日期年月日项次项目标准分评定得分得分率备注

1外部尺寸302轮廓线顺直103表面平整度104曲面、平面联结平顺55排水56上堤马道37堤顶附属设施58备料整齐程度59早皮810植树411砌体排列512砌缝质量10合计应得分，实得分，得分率%评定人员签名工作单位姓名职称签名堤基开挖清理单元工程质量评定表

单位工程名称单兀丄程量分部工程名称检验日期年月日单兀工程名称、部位评定日期年月日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1表土开挖清理树木、草皮、树根、舌L石、坟墓以及各种建筑物全部清除；水井、泉眼、地道、坑窖等洞穴的处理符合设计要求2基面清理堤基表层没有不合格土，杂物全部清除3一般堤基处理堤基上的坑塘洞穴已按要求处理4堤基平整压实表面无显著凹凸，无松土，无弹簧土检测项目1堤基开挖清理范围堤基清理边界超过设计基面边线0.3m总测点数合格点数合格率2堤基表面压实设计干密度不小于t/m3总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级项目法人（监理单位）复核意见核定质量等级项目名称：编号：

检杳项目全部达到质量标准，清理范围检测合格率％，压实合格率%施工单位名称项目法人（监理单位）名称测量员初检负责人终检负责人核定人砂砾石填筑碾压单元工程质量评定表项目名称：编号：单位工程名称单兀丄程量分部工程名称检验日期年月日单兀工程名称、部位评定日期年月日项次工序名称工序质量等级评定1砂砾石铺填2砂砾石碾压施工单位自评意见质量等级项目法人（监理单位）复核意见核定质量等级

砂砾石铺填工序质量记录表项目名称：编号：单位工程名称单兀1程量分部工程名称检验日期年月日单兀工程名称、部位评定日期年月日项次检杳项目质量标准检验记录1△填料质量、含水率无不合格填料，含水率适中2填筑料粒径根据压实机具，粒径限制在mm以内3作业段划分、搭接机械作业不小于100m，人工作业不小于50m,搭接无项次检测项目设计值允许偏差实测值合格数合格率（点）（％）

1△铺料厚度设计铺料厚度允许偏差：0~-5cm2铺料边线允许偏差：人工+1020cm检测结果共检测点，其中合格点，合格率%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：砂砾石碾压工序质量记录表项目名称：编号：单位工程名称单兀1程量分部工程名称检验日期年月日单兀工程名称、部位评定日期年月日项检杳项目质量标准检验记录1△碾压参数压实机具的型号、规格、碾压遍数、碾压速度、碾压振2压层表面质量表面平整，无漏压、欠压项检测项目设计值允许偏差实测值合格数合格率次（点）（％）

1△压实指标（相对密度）不小于设计值2各分区填筑料侵占相邻区域离控制线方向20cm检测结果共检测点，其中合格点，合格率%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：水泥砂砾石填筑碾压单元工程质量评定表项目名称：编号：单位工程名称单兀丄程量分部工程名称检验日期年月日单兀工程名称、部位评定日期年月日项次工序名称工序质量等级评定1水泥砂砾石铺填2水泥砂砾石碾压施工单位自评意见质量等级项目法人（监理单位）复核意见核定质量等级水泥砂砾石铺填、水泥砂砾石碾压两个主要工序质量施工单位名称项目法人（监理单位）名称测量员初检负责人终检负责人核定人水泥砂砾石铺填工序质量记录表项目名称：编号：单位工程名称单兀1程量分部工程名称检验日期年月日单兀工程名称、部位评定日期年月日

项次检杳项目质量标准检验记录1△填料质量、含水率无不合格填料，含水率适中2填筑料粒径根据压实机具，粒径限制在3水泥掺量1m3填筑料掺入水泥4作业段划分、搭接机械作业不小于100m，人工作业不小于50m,搭接无项次检测项目设计值允许偏差实测值合格数合格率1△铺料厚度设计铺料厚度允许偏差：0~-5cm（点）(%)2铺料边线允许偏差：人工0~+20cm机检测结果共检测点，其中合格点，合格率%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：水泥砂砾石碾压工序质量记录表项目名称：编号：单位工程名称单元1程量分部工程名称检验日期年月日

单兀工程名称、部位评定日期年月日项检杳项目质量标准检验记录1△碾压参数压实机具的型号、规格、碾压遍数、碾压速度、碾压振2压层表面质量表面平整，无漏压、欠压项检测项目设计值允许偏差实测值合格数合格率次1△压实指标（相对密度）不小于设计值（点）(%)2△压实指标（渗透系数）<1x10-4cm/s3各分区填筑料侵占相邻区域离控制线方向10cm检测结果共检测点，其中合格点，合格率%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：护坡垫层单元工程质量评定表编号：项目名称：编号：施工单位名称施工单位名称项目法人（监单位工程名称单兀丄程量分部工程名称检验日期年月日单兀工程名称、部位评定日期年月日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1基面按SL260《堤防工程施工规范》验收合格2垫层材料符合设计要求3垫层施工方法和程序符合SL260《堤防工程施工规范》要求检测项目1垫层厚度偏小值不大于设计厚度的15%（设计垫层厚度cm）总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级项目法人（监理单位）复核意见核定质量等级检杳项目全部达到质量标准，垫层厚度检测合格率%浆砌石护坡单元工程质量评定表项目名称：编号：单位工程名称单兀工程量分部工程名称检验日期单元工程名称、部位评定日期项次项目名称质量标准检验结果评定石料、水泥、砂浆配合比浆砌勾缝砌石厚度坡面平整度符合SL260《堤防工程施工规范》要符合设计要求空隙用小石填塞，不得用砂浆充填，坐浆饱满，无空隙无裂缝、脱皮现象允许偏差为设计厚度的±10%2m靠尺检测凹凸总测点数合格点数合格率总测点数合格点数合格率目不超过5cm施工单位自评意见质量等级项目法人（监理单位）复核意见核定质量等级检杳项目全部达到质量标准砌石厚度检测合格率％，坡面平整度合格率%施工单位名称项目法人（监理单位）名称测量员初检负责人终检负责人核定人混凝土单元工程质量评定表项目名称：编号：单位工程名称单兀丄程量分部工程名称检验日期年月日单兀工程名称、部位评定日期年月日项次工序名称工序质量等级评定1基础面或混凝土施工缝处理2模板

△钢筋止水、伸缩缝、排水管安装施工单位自评意见质量等级项目法人（监理单位）复核意见核定质量等级工序质量全部合格，主要工序一钢筋、混凝土浇筑两工序质量施工单位名称△钢筋止水、伸缩缝、排水管安装施工单位自评意见质量等级项目法人（监理单位）复核意见核定质量等级工序质量全部合格，主要工序一钢筋、混凝土浇筑两工序质量施工单位名称项目法人（监理单位）名称测量员初检负责人终检负责人核定人5基础面或混凝土施工缝处理工序质量记录表项目名称：编号：单位工程名称单兀1程量分部工程名称检验日期年月日单兀工程名称、部位评定日期年月日项检杳项目质量标准检验记录1基础岩面⑴△建基面无松动岩块⑵△地表水和地下水妥善引排或封堵

⑶岩面清洗清洗洁净，无积水，无积渣2混凝土施工缝⑴△表面处理无乳皮、成毛面⑵混凝土表面清洗清洗洁净，无积水，无积渣3软基面⑴△建基面预留保护层已挖除，地质符⑵垫层铺填符合设计要求⑶基础面清理无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：混凝土模板工序质量记录表项目名称：编号：单位工程名称单兀1程量分部工程名称检验日期年月日单兀工程名称、部位评定日期年月日项次检杳项目质量标准检验记录1△稳定性、刚度和强符合设计要求

2模板表面光洁、无污物项次检测项目设计值允许偏差（mnm)实测值合格数（占）合格率从丰亠宀隐敝7T^钢模4XLHJ木模1模板平整度：相邻两钢模2木模35（人丄丿(%丿2局部不平（用2m直25103板面缝隙1224结构物边线与设计10155结构物水平断面内±206承重模板标高±57预留孔、洞尺寸及位±10检测结果共检测点，其中合格点，合格率%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：混凝土钢筋工序质量记录表项目名称：编号：单位工程名称单兀1程量分部工程名称检验日期年月日单自兀丄程名称、部位评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录

1△钢筋的数量、规格尺寸、安装位符合设计图纸2焊缝表面和焊缝中不允许有裂缝3△脱焊点和漏焊点无项次检测项目设计值允许偏差实测值合格数合格率/0/\12