院感检查标准

2023年修订医院感染治理质量考核标准临床科室医院感染治理考核标准(100分)考核工程 考核标准1234〕每次用后准时清洁消毒处理.5〔监护仪、心电图、吸痰器等)准时清洁消毒处理，有记录.〕保持清洁，每日消毒，120污染时随时消毒。7、溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h后不得使用.抽出的药液、开启的静消毒 脉输入用无菌液体须注明时间，超过2h不得使用。隔离 8、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经翻开,使用时间最长不得超过24h。无菌 消毒一遍,技术 直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml消毒液开启后有效期7天.手消毒液开启后有效期30天。11、空气净化消毒机有消毒记录及清洗维护记录.1213、床单位终末消毒准时、彻底，有记录。14物品橱内物品摆放次序正确，先期先用.1516预防把握措施落实到位,有自查记录。100100％，依从性到达医院目标值.2手卫生 3、标准配置与使用速效手消毒液，出库单挨次归档,按实际占用床单位核算每日使用量。4、干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢。5、科室每月有手卫生自查记录及分析整改措施，并有持续改进。6、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。7、工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲。一次性

等。医疗废物 2、一次性医疗用品〔如针管〕无重复使用现象。34〔内，注明开启时间，外加黄袋。5装载量等符合要求.医疗废物桶定期清洁消毒，如有污渍随时清洁。6、感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。废弃的胎盘应有数量记录。7医院 内填报感染病例报告卡消灭流行趋势爆发时马上报告,觉察多重耐药菌感染和定植病人及感染 时与院感科联系、报告.监测 2、把握医院感染诊断标准,无错报、漏报和迟报。3医院感染状况记录.4≤1.5％。5演练。有重点部位、重点环节、危急因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。工具进展汇总分析,有整改措施，表达持续质量改进。75〔导尿、导管、呼吸机、手术、生儿等。8资料完整。组织 有科室医院感染治理小组，并定期开展活动，专题争论有记录，感染把握手册记录完整。治理 2、治理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责。在职 习至少1次,记录标准，有考试，有评价,有照片，无代签名现象。教育 2、每年参与全院院感学问学习，成绩合格.3、有科室年度医院感染学问培训打算。4、院感学问知晓率100%，现场考核提问相关学问，答复正确、完整。职业 1、把握职业防护学问，执行标准预防.防护 2、把握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后马上上报、填表，并实行相应的措施,有职业暴露演练。3、科室体检资料归档，完整。4、依据职业防护分级原则进展适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用，有登记。5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识.医技科室医院感染治理考核标准(100分〕〔B项目 考核标准1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。2、使用中消毒液浓度合格,按规定进展浓度监测，记录完整.3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间,现用现配。4、一般诊疗用品〔湿化瓶、引流瓶、止血带等〕每次用后准时清洁消毒处理，湿化瓶、引流瓶等500mg/L307消 5、用后的仪器准时清洁、消毒处理，有记录。毒 6、溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2h后不得使用。隔 7、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经翻开，使用时间最长不得超过24h。离 8、静脉穿刺一人一带一消毒,执行一人一针一管一灭菌〔包括针灸针。注射时碘伏、酒精擦拭消无 毒2遍,安尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液菌 开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。技 9、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2。循环风紫外线及其它空气净化消术 毒机器有消毒记录及清洗维护记录。10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干.11、无菌物品橱内物品摆放次序正确,先期先用.12、衣帽干净，无菌操作时戴口罩.13500mg／L14、检查床每日清洁与擦拭消毒.检查床单保持清洁，每天更换，有污染时随时更换.1—次 漏气、有效期等。性 2、一次性医疗用品〔如针管〕无重复使用现象。医疗3用品、448医疗5、锐器直接放入〔防渗漏、防刺伤〕利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。在适当的位置和高度废物 放置利器盒，并标准使用，无盖底分别现象。6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求,密闭回收至医疗废物暂存处。7、科室医疗废物交接回收记录完整。1100%，洗手正确率100%，依从性到达医院目标值.手 2、接触不同病人或进展各种操作前后应洗手或手消毒。卫生 3、会卫生手采样.4、干手用品、洗手液配备符合要求,水龙头、洗手池等设施清洁无污垢.5、正确使用手套,一次性手套不得重复使用.6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲.组织组织1、有科室医院感染治理小组,并定期开展活动,专题争论有记录，感染把握手册记录完整。治理2、治理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责。在职1科室每月组织医院感染学问学习至少1次，记录标准，有考试，有评价,无代签名现象。教育3、有科室年度医院感染学问培训打算.4、院感学问知晓率100%，现场考核提问相关学问，答复正确、完整.1、把握职业防护学问，执行标准预防。职2、把握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后马上上报填表，并实行相应的措施。业3、科室体检资料归档，完整。防4、依据职业防护分级原则进展适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。护5、存放的消毒剂及化学剂符合要求,有标识。检验科医院感染治理考核标准〔100分)项目 考核标准微生物 1、病原微生物药敏试验及特别病原体的耐药性监测每季度分析总结一次，并向全院反响。监测 2、科室检出多重耐药目标菌准时告知病人所在科室.1234525cm。消毒 6、60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期隔离 30天。无菌 7、棉球、棉棒等一经翻开，应注明开启时间,使用时间最长不得超过24小时。技术 8、无菌物品橱内无菌物品摆放符合要求，先期先用。910、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干。11、操作时衣帽干净，戴口罩。12500mg／L213、试验室清洁整齐，严禁摆放于试验无关的物品。1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装前方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。一次性 2、一次性医疗用品〔如针管〕无重复使用现象。医疗用品医疗废

3、医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾,不得外流。4、锐器放入〔开启时间并标准使用,无盖底分别现象。物 6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，密闭运送至医疗废物暂存.感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时。7、废弃病原体培育基、菌种毒种保存液就地用高压蒸汽灭菌处理后依据感染性废物交医疗废物暂存处。8、科室医疗废物交接回收记录完整。医院感染监测

1、定期对环境卫生学进展监测,方法正确，应达标,有记录。231100%100％，依从性到达医院目标值。手卫生 2、会卫生手采样.3456组织 1、有科室医院感染治理小组,并定期开展活动，感染把握手册记录完整.治理 2、治理小组及各类人员分工清楚，职责明确。在职 1科室每月组织医院感染学问学习至少1次，记录标准，有考试，有评价，无代签名现象。教育 2、每年参与全院院感学问学习，成绩合格。3、有科室年度医院感染学问培训打算。4100%，现场考核提问相关学问,答复正确、完整.职业 1、把握职业安全防护学问，执行标准预防。防护 2、生疏职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后马上上报、填表，并实行相应的措施。3、科室体检资料归档，完整.4确使用，有登记。5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识。6、不得在工作区进食、饮水、吸烟等。血液透析室医院感染治理考核标准〔100分〕工程工程考核标准1、水处理间保持枯燥,水电分别,每半年对水处理系统进展技术参数校对12、每天对水处理设备进展维护与保养，记录完整。水处3理、专机透析。透析4、制止用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管者进展肝素封管。治理5、透析管路预冲后必需4小时内使用，否则应重预冲.每次透析完毕后应更换床上用品，有污染时随时更换，制止在病房、走廊清点污染的被服。6毒一次。7、AB8B9、对透析中消灭发热反响的病人,准时进展血培育，查找感染源。10、有重点环节、重点人群、高危因素风险评估清单，并有针对性防控医院感染的具体措施并落实。1、无菌物品有效期内使用,容器开启时注明日期、时间。23、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。消 4、一般诊疗用品〔体温表、引流瓶、湿化瓶、止血带等)每次用后准时清洁消毒处理并晾干备用。毒 5、用后的仪器、设备准时清洁消毒处理，有记录。隔 6、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用.棉球、棉棒、离 纱布等注明开启时间，一经翻开，使用时间最长不得超过24小时.无 7、静脉穿刺执行一人一带一消毒,注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安尔碘消毒一遍,直径≥5cm。60ml小菌 瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。技 8、使用中的紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2，空气消毒记录完整。术 9、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干.10、医疗区域无工作人员生活用品，保持清洁,无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。11、病人用物如轮椅等应保持清洁,每日消毒，污染时随时消毒。12、病人床单、枕套、被套等用品做到一人一用一更换。13、严格陪护人员的治理，除病情突变、病危状况外不得陪护。医院1、定期进展手、空气、物体外表等环境卫生学监测，方法正确，结果达标，有记录。感染 2、透析用水电导率＜10us/cm，纯水的ph值5—7。监测 3、A液、B液、透析用水、透析液细菌总数监测每月1次，无致病菌检出，有记录.4112EU/ml1151次,软水硬度及游离氯检测每周进展1次，有记录。12、一次性医疗用品(如针管〕无重复使用现象.—次3性医4、在适当的位置和高度放置利器盒，并标准使用，无盖底分别现象。锐器直接放入〔防渗漏、防刺伤〕疗用利器盒内,注明开启时间,外加黄袋。品、5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超48废物 6、科室医疗废物交接回收记录完整。1100100%，依从性到达医院目标值，会卫生手采样。手 2、标准配置与使用速效手消毒液，出库单挨次归档。按实际占用床单位核算每日使用量。卫生 3、干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢。4、接触不同病人或为不同病人操作时更换手套，换手套前要洗手或手消毒。正确使用手套，一次性手套不得重复使用.5组织 1、有科室医院感染治理小组，并定期开展活动，专题争论有记录，感染把握手册记录完整。治理 2、治理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责。在职 1科室每月组织医院感染学问学习至少1次，记录标准，有考试,有评价，有照片，无代签名现象。教育 2、每年参与全院院感学问学习，成绩合格.3、有科室年度医院感染学问培训打算。4100％，现场考核提问相关学问,答复正确、完整。职业 1、把握职业安全防护学问，执行标准预防，工作人员定期体检，资料归档，完.防 2、生疏职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后马上上报、填表,并实行相应的措施。护 3、依据职业防护分级原则进展适度、适时防护，配备必要的防护用品，并正确使用，有登.45手术室、麻醉科医院感染治理考核标准(100分〕工程 考核标准1、手术人员由专用通道更换手术室衣裤、鞋子、帽子后进入手术室，不允许有自己衣服外露，参观人员必需经批准，并应把握人数,以把握“尘源”.净化2、空气处理机组、风机组应定期检查，保持清洁。风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜治理 1~2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。觉察污染和堵塞准时更换。末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。排风机组中的中效过滤器宜每年更换，觉察污染和堵塞准时更换。3、定期检查回风口过滤网,宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特别污染，准时更换，并用消毒剂擦拭回风口内外表.4GB-503335、锁气室的两侧的门不行同时开放，手术时手术间的门保持关闭状态。6、感染手术与无菌手术严格分开。7、医务人员外出时应更换外出衣、外出鞋，杜绝穿鞋套出手术室。8、连台手术应保证足够的自净时间，有记录。123、〔重复使用的手术器械、器具置于密闭箱内由供给室统一回收处理〕科室自行处理的硬镜，依据酶洗-消 必要时除锈-润滑—枯燥—消毒灭菌的程序进展,并遵循《内镜清洗消毒技术操作标准》的要求。毒 4、被朊毒体、气性坏疽、突发不明缘由的传染病病原体，以及感染性疾病、多重耐药菌感染病人污染的器灭 械、器具用双层黄袋密封包装注明感染性疾病名称由供给室单独回收处理，有记录。菌 5、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进管 行灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进展消毒。接触病人的麻醉物品如喉镜、麻醉理 机管道等一人一用一消毒或灭菌.棉球、棉棒、纱布等注明开启时间，一经翻开，使用时间最长不得超过246〔植入物〕使用治理标准，六项指示卡黏贴于病历上。725cm。手术部位碘伏消毒2其外扩展≥１５ｃｍ，由内向外擦拭。60ml3天，500ml7302429、用后的仪器、设备准时清洁、消毒处理，定期维护保养，有记录。10、拖布、布巾分开使用,分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。11、室内湿式清洁，每次术后准时对环境和物品进展清洁和消毒，每周对环境彻底清洁、消毒一次。12、接送病人的平车保持清洁，铺单一人一换。13、使用中消毒液浓度监测有记录，现用现配。1、把握洗手与手消毒相关学问，手卫生学问知晓率100%，洗手正确率100%，依从性≥95％，会卫生手采手 样。卫生2、标准配置与使用手消毒液、干手用品,出库单挨次归档。3、水龙头、刷手池等设施清洁无污垢，洗手液应符合特种洗手液的标准。4、现场查看手卫生依从性执行状况。5、正确使用手套,一次性手套不得重复使用。6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲.7、连台手术或手术过程中手套破损应重进展外科手消毒.1—次 疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。性 2、一次性医疗用品〔如针管、麻醉呼吸管路等)无重复使用现象。医 3、医疗废物就地分类收集,防止二次污染，不得混入生活垃圾。疗用4、在适当的位置和高度放置利器盒，并标准使用,无盖底分别现象。锐器直接放入(防渗漏、防刺伤〕利器品 盒内，注明开启时间，外加黄袋。医 5、取出的钢板等植入物有记录，胎盘等病理性废物有重量和数量记录。疗废6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超物 过48小时.7医院1、有重点部位、重点环节、危急因素评估，有针对性防控医院感染的具体措施并落实。感 2、定期进展空气、物体外表、手等环境卫生学监测，有记录.定期对低温灭菌器和压力蒸汽灭菌器消毒灭染监 菌效果进展监测，资料完整。压力蒸汽灭菌器不得作为常规灭菌方法.测 3、应用质量治理工具进展总结分析，有整改措施，表达持续质量改进。组织1、有科室医院感染治理小组，并定期开展活动,感染把握手册记录完整。治理2、治理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责.在11职教2、每年参与全院院感学问学习,成绩合格.育 3、有科室年度医院感染学问培训打算。4100％，现场考核提问相关学问，答复正确、完整.1职2业业防护3、配备必要的防护用品和防护设施，有登记。把握职业防护分级原则进展适度、适时防护。4、正确佩戴手套、口罩、眼罩、防护面屏等防护用品，可能有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩。6、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。导管室医院感染治理考核标准〔100分〕工程 考核标准1参观人员必需经批准，并应把握人数，以把握“尘源净化2、手术间温度、湿度、压差等各种参数符合GB-50333治理370uW/cm2。循环风紫外线及空气净化设备清洗维护记录完整。4、感染手术与无菌手术严格分开.5、医务人员外出时应更换外出衣、外出鞋,杜绝穿鞋套出手术室。6、连台手术应保证足够的自净时间,有记录。123、重复使用的手术器械、器具置于密闭箱内由供给室统一回收处理消4、被朊毒体、气性坏疽、突发不明缘由的传染病病原体，以及感染性疾病、多重耐药菌感染病人污染的器毒 械、器具用双层黄袋密封包装注明感染性疾病名称由供给室单独回收处理，有记录。灭5、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进菌 行灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进展消毒。接触病人的麻醉物品如喉镜、麻醉管 机管道等一人一用一消毒或灭菌。棉球、棉棒、纱布等注明开启时间，一经翻开，使用时间最长不得超理 过24小时。6〔植入物〕使用治理标准，六项指示卡黏贴于病历上。760ml3天，500ml7302429、用后的仪器、设备准时清洁、消毒处理,定期维护保养，有记录.10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。11、室内湿式清洁,每次术后准时对环境和物品进展清洁和消毒,每周对环境彻底清洁、消毒一次。12、接送病人的平车保持清洁，铺单一人一换。13、使用中消毒液浓度监测有记录，现用现配.14、导管使用时应检查其有效期并记录编号、进货日期、使用状况等.一次性导管不得重复使用。1100100%，依从性≥100％,会卫生手采样。手2、标准配置与使用手消毒液、干手用品，出库单挨次归档。卫生3、水龙头、刷手池等设施清洁无污垢,洗手液应符合特种洗手液的标准。4、现场查看手卫生依从性执行状况。5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。7、连台手术或手术过程中手套破损应重进展外科手消毒。1、一次性医疗用品存放符合要求无过期.一次性医疗用品移除外包装前方可入无菌物品橱一次性无菌医一次 疗用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等.性 2、一次性医疗用品(如针管、麻醉呼吸管路等〕无重复使用现象.医 3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾.疗用4、在适当的位置和高度放置利器盒，并标准使用，无盖底分别现象。锐器直接放入〔防渗漏、防刺)利器品 盒内，注明开启时间，外加黄袋。医 5、取出的钢板等植入物有记录,胎盘等病理性废物有重量和数量记录。疗废6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超物 过48小时.7医院1、有重点部位、重点环节、危急因素评估,有针对性防控医院感染的具体措施并落实。感 2、定期进展空气、物体外表、手等环境卫生学监,有记录。定期对低温灭菌器和压力蒸汽灭菌器消毒灭菌染监 效果进展监测，资料完整。压力蒸汽灭菌器不得作为常规灭菌方法。测 3、应用质量治理工具进展总结分析，有整改措施,表达持续质量改进.组织1、有科室医院感染治理小组,并定期开展活动，感染把握手册记录完整。治理2、治理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责。在11职教2、每年参与全院院感学问学习，成绩合格.育 3、有科室年度医院感染学问培训打算。4100％，现场考核提问相关学问，答复正确、完整。7职8、把握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后马上上报、填表,并实行相应的措施。业 9、配备必要的防护用品和防护设施，有登记。把握职业防护分级原则进展适度、适时防护。防10.正确佩戴手套、口罩、眼罩、防护面屏等防护用品，可能有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩。护 11.参与手术的人员必需佩戴外科口罩。12。存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识。门诊科室医院感染治理考核标准〔100分)〔口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室、门诊换药室、苦痛科、流产室 〕工程 考核标准工程 考核标准1、无菌物品有效期内使用.纸塑包装的灭菌物品注明灭菌日期和失效日期.2、容器开启时注明日期、时间。3、无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。4封包装注明感染性疾病名称由供给室单独处理,有记录.5、凡接触病人破损的皮肤、黏膜、伤口和血液的器械应一人一用一灭6、使用中消毒液浓度合格，按规定进展浓度监测，有记录。消7、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。毒 8、一般诊疗用品用后准时清洁消毒或灭菌处,湿化瓶、注水瓶每日消毒更换，使用前加无菌水用后的仪器、隔设备准时清洁消毒处理，有维护保养记录。离 9、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间、静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用.棉球、棉棒、纱布无等一经翻开,注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时。菌 10、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。循环风紫外线及空气净化设备清洗维护记录技完整。术 11、注射时碘伏酒精擦拭消毒2遍安尔碘消毒一遍直径≥5cm.60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天.手消毒液开启后有效期30天.12、拖布、布巾分开使用，分开清洗,拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。1314、衣帽干净，操作时戴口罩，必要时戴防护镜。15500mg／L216、外来医疗器械、植入物使用治理标准。17、手术科室备皮方法准时机符合要求。18、检查床每日清洁与擦拭消毒。检查床单保持清洁，每天更换，有污染时随时更换。1、把握洗手与手消毒相关学问，手卫生学问知晓率100%100％，依从性到达医院目标值。手2、会卫生手采样.卫生3、标准配置与使用速效手消毒液，出库单挨次归档。4、水龙头、洗手池等设施清洁无污垢，干手用品、洗手液配备符合要求。5、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。6、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。7、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。8、连台手术或手术过程中手套破损重进展外科手消毒.医院1感染监测23一次1性医 随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。疗 2、一次性医疗用品〔如针管〕无重复使用现象。用 3、医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。品 4、在适当的位置和高度放置利器盒，并标准使用，无盖底分别现象，锐器直接放入〔防渗漏、防刺伤〕利器医疗 盒内，注明开启时间，外加黄袋。废 5、医疗废物包装袋或容器标识标签、封口装载量等符合要求。医疗废物桶定期清洁消毒，如有污渍随时清洁。物 6、感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。7组织1治理2、治理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责。11在职教 3、每年参与全院院感学问学习,成绩合格。育 3、有科室年度医院感染学问培训打算.4100%，现场考核提问相关学问，答复正确、完整。1、把握职业防护学问,执行标准预防。职业2、把握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后马上上报、填表，并实行相应的措施。防护3、科室体检资料归档，完整.4、依据职业防护分级原则进展适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用，手术时佩戴外科口罩.4、依据职业防护分级原则进展适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用，手术时佩戴外科口罩.5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。6、不得在工作区进食、饮水、吸烟等。供给室医院感染治理考核标准〔100分〕工程 考核标准12、去污区，检查、包装灭菌区，无菌物品存放区分区明确，标识清楚，由污到洁不穿插，不逆流，各区人员不串岗.科3〔污染、清洁、无菌〕分区存放，标记醒目。室管 4、不同区域人员防护着装符合要求，穿专用服，戴圆帽，外出时更衣、换鞋。理 5、有科室医院感染治理小组,并定期开展活动，召开专题会议，有记录并落实。671、各科室内环境保持清洁，无尘，定期消毒,有污染随时消毒。拖布、布巾分区使用,拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。清 2、消毒液有效期内使用，使用中消毒液浓度合格，按规定进展浓度监测,有记录。洁370vw∕cm2。回收 4、各种设备如空气净化器、灭菌器、清洗消毒机等有清洁、修理及保养记录。清 5、下收下送车辆洁污分开，有明显标识，密闭运送与回收，用后准时清洁与消毒处理，分区存放。不应在诊疗场所对污染的诊洗疗器械、器具和物品进展清点。消毒 6、依据临床需要确定回收次数和时间，病区一般诊疗用品每日定点回收，专科器械、手术器械用后准时回收。包 7、依据器械材质、特点、周密程度、污染程度选择适宜的手工、超声和机械清洗方法。装 8、重复使用的器械、器具按酶洗—润滑-消毒、灭菌，必要时除锈的程序进展处理。装9载灭 收处理。菌 10、器械的枯燥、检查、维护与保养方法符合要求。器械与敷料分室包装.11、灭菌包封包标准，重量、体积符合要求，灭菌锅内物品装载、摆放符合要求.12、灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期,在有效期内使用，包布清洁无破损。消毒、灭菌物品分类、分架存放，摆放有序，发放时遵循先进先出的原则。13、灭菌批次物品有登记明细，可追溯。14、落实外来器械〔植入物〕使用治理制度,严格外来器械的回收、交接、清洗、消毒、灭菌、监测、发放治理，资料完整。1100100%，依从性≥95%。2手卫3生456符合要求，标识清楚,分区明确。无过期物品。一次性医疗用品移除外包装前方可入无菌物品存放间。性 2、医疗废物就地分类收集，防止二次污染,不得混入生活垃圾。医疗3〔防渗漏、防刺伤〕利器盒内，注明开启时用品 间，外加黄袋。医疗4、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。废物 5、科室医疗废物交接回收记录完整，月底准时交总务科。医 1、有供给室医院感染风险因素评估，有针对性防控医院感染的具体措施并落实。院 2、依据要求对器械、器具及物品的清洗质量进展监测.感染 3、依据要求对消毒灭菌质量进展监测监测 4、定期对空气、物体外表、手等进展环境卫生学监测51科室每月组织医院感染学问学习2次，记录标准,有考试，有评价，无代签名现象。在2、每年至少参与全院院感学问学习一次,成绩合格.职教 3、有科室年度医院感染学问培训打算。育 医院感染学问知晓率100%，现场考核提问相关学问,答复正确、完整.1、把握职业防护学问,执行标准预防。2、把握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后马上上报、填表，并实行相应的措施。职业 3、工作人员定期体检，资料归档，完整。防 、配备必要的防护用品及洗眼装置。把握职业防护分级原则，进展适度、适时防护。护56、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。内镜室医院感染治理考核标准〔100分〕工程 考核标准123消毒4〔引流瓶、止血带、湿化瓶等〕每次用后准时清洁消毒处理，湿化瓶、吸引瓶、吸引管等用隔 500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后用无菌水冲净晾干，有效期7天。离 5、诊疗床、仪器设备等各物体外表保持清洁，用后的仪器准时清洁处理，有污染时随时消毒有记录。无6、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间,静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。棉球、棉棒、纱菌 布等应注明开启时间，一经翻开，使用时间最长不得超过24小时.技7、60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ML大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。术 8、储镜柜紫外线灯无灰尘，强度不低于90uW/cm2。910、室内环境保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。11、无菌物品橱内物品摆放次序正确,先期先用。12、工作时衣帽干净，操作时戴口罩.13、检查床床单保持清洁，每日更换,有污染时随时更换。内 1、严格执行《内镜清洗消毒技术标准》,四槽法清洗与消毒内镜。镜 2、不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开，不能分室进展的，应当分时间段进展.清 3、清洗纱布一次性使用.清洗刷一用一消毒，刷洗时两头见刷头.多酶洗液一镜一换。洗 4、清洗消毒机功能完好，ORP≥1100MV。有维护记录。消 5、注水瓶及连接收每日用后高水平消毒，无菌水彻底冲净，枯燥备用。注水瓶内用水为无菌水，每天更换。毒 6、消毒时，内镜全部浸没于消毒液中，各孔道灌满消毒液，保证清洗与消毒作用时间。质 7、活检钳、异物钳等一人一用一灭菌,弯盘、敷料缸应当承受高压灭菌处理。量 8、保持内镜橱柜内清洁，每周消毒一次。诊查病人、内镜清洗消毒登记资料完整。控 9、每日诊疗完毕后对吸引瓶、吸引管、清洗槽等进展清洗消毒处理。每日诊疗工作开头前，必需对当日拟使制 用的消毒类内镜再次消毒。10、酶液、各种消毒剂等领用单保存完好，备查。医院1感染2监测34手卫1、把握洗手与手消毒相关学问，手卫生学问知晓率100%,洗手正确率100％，依从性到达医院目标值。生 2、会卫生手采样。3456—次1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性无菌物品使用前应检查有无破损、漏气、有效期等。性 2、一次性医疗用品〔如针管、口圈等〕无重复使用现象。医疗3用品4、在适当的位置和高度放置利器盒，并标准使用，无盖底分别现象，锐器直接放入〔防渗漏、防刺伤〕利器医疗 盒内，注明开启时间，外加黄袋。废物548小时。6组织1、有科室医院感染治理小组，并定期开展活动，争论争论有记录并落实，感染把握手册记录完整。治理2、治理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责。在职11教 2、每年参与全院院感学问学习，成绩合格。育 3、有科室年度医院感染学问培训打算。4100％，医院感染现场考核提问相关学问,答复正确、完整。1、把握职业防护学问,执行标准预防。1、把握职业防护学问,执行标准预防。职2、把握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后马上上报、填表，并实行相应的措施。业3、科室体检资料归档，完整。防4、依据职业防护分级原则进展适度防护，配备必需的防护用品如防渗透围裙、防护眼罩等，并正确使用，有护登记。5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。感染性疾病科医院感染治理考核标准〔100分)工程 考核标准1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。2、使用中消毒液浓度合格,按规定进展浓度监测。配制的消毒液注明名称、浓度和时间,现用现配。3、一般诊疗用品〔体温表、止血带等〕每次用后准时清洁消毒处理。4、用后的仪器〔监护仪、吸痰器、心电图等〕准时清洁消毒处理，有记录.5、运送工具〔担架、轮椅等〕保持清洁，定期消毒，污染时随时消毒。消6、溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h后不得使用。抽出的药液、开启的毒 静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2h不得使用.隔724h。离 8、静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌.注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍,安尔碘消毒一遍,无 直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ML大瓶消毒液开启后有效期7天，手消毒液开启后有菌 效期30天。技9、空气消毒记录完整，使用中的紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。术 10、拖布、布巾分开使用，分开清洗,拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。11、床单位终末消毒准时、彻底，有记录。12内物品摆放次序正确，先期先用。13、进治疗室衣帽干净，戴口罩。14、床上用品每周更换一次,有污染时随时更换，制止在病房、走廊清点污染的被服。MDRO不同感染性疾病患者分室安置，床间距≥1.1m.粘贴相应隔离标识，严格执行消毒隔离措施，专人专物专用。保持病房通风良好，做好物体外表、地面等消毒工作，出院后终末消毒。区域划清楚确,医务人员与病人通道严格分开。1100100%,依从性到达医院目标值.2、会卫生手采样。手3、标准配置与使用速效手消毒液,出库单挨次归档,按实际占用床单位核算每日使用量。干手用品、洗手液配卫生 备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢.4、科室每月有手卫生自查记录及分析整改措施，并有持续改进。5、现场查看接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。6、正确使用手套,一次性手套不得重复使用。7、工作时间手部无饰品，不留长指甲,无美甲.一次1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂一次性无菌医疗用品随用随开使用前先检查有无破损漏气有效期等.性 2、一次性医疗用品〔如针管〕无重复使用现象。医 3、医疗废物就地处置，分类收集,防止二次污染，不得混入生活垃圾。疗用4、在适当的位置和高度放置利器盒，并标准使用，无盖底分别现象。锐器直接放入〔防渗漏、防刺伤〕利器品 盒内,注明开启时间，外加黄袋。医 5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清,损伤性废物不超过疗废 48小时.物 6、科室医疗废物交接回收记录完整。1、散发病例24h内填报感染病例报告卡,消灭流行趋势、爆发时马上报告，觉察多重耐药菌感染和定植病人准时与院感科联系、报告.医2、把握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报.院 3、医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染状况记录。感4、科室有医院感染爆发的应急预案.有重点部位、重点环节、危急因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控染 记录。监5、乐观开展院感病例筛查和目标性监测,有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完,应用质量管测 理工具进展汇总分析，有整改措施，表达持续质量改进。65〔导尿、导管等。7、环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整,应用质量治理工具进展总结分析，有整改措施。8、定期进展院感质量自查，有记录,有持续质量改进。组织1、有科室医院感染治理小组，并定期开展活动，专题争论有记录，感染把握手册记录完整。治理2、治理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责.1、科室每月组织医院感染学问学习至少1次,记录标准，有考试，有评价，有照片，无代签名现象。在职2、每年参与全院院感学问学习,成绩合格。教育3、有科室年度医院感染学问培训打算。4100%，现场考核提问相关学问，答复正确、完整。职1、把握职业防护学问，执行标准预防。科室体检资料归档，完整。业 2、把握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后马上上报、填表，并实行相应的措.有职业暴露防 的演练。护 3、依据职业防护分级原则进展适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用，有登.4、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。5、不得在工作区域进食、饮水、吸烟等。重症医学科医院感染治理考核标准(100分〕工程工程考核标准1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。23、一般诊疗用品(体温表、引流瓶、止血带、服药杯、湿化瓶等)每次用后准时清洁消毒处理，晾干备用。消 4、用后的仪器〔监护仪、吸痰器等〕准时清洁消毒处理,有记录。毒 5、运送工具〔担架、轮椅等)保持清洁,每日消毒，污染时随时消毒。隔 6、溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现,超过2h后不得使用。棉球、棉棒、纱布等应离 注明开启时间,一经翻开，使用时间最长不得超过24h。无 7、静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭.注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，菌 直径≥5cm.60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ML大瓶消毒液开启后有效期7天手消毒液开启后有效技 期30天。术 8、循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录.9、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干.10、11、

床单位终末消毒准时、彻底，有记录.擦床头桌有专用巾，一桌一巾，一用一消毒。医疗区域无工作人员生活用品,治疗室保持清洁,定期消毒,无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。12、工作人员衣帽干净，戴口罩。13、床上用品每周更换一次，有污染时随时更换,制止在病房、走廊清点污染的被服。14、医务人员生活用房区、污物处理区、医疗区、医疗关心用房区相对独立，有单间病房，床间距大于115、感染病人与非感染病人分别安置,同类感染病人相对集中，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离,粘贴相应隔离标识，严格执行消毒隔离措施，专人专物专用。16、严格探视制度，限制探视人数,探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，接触病人前后应洗手；有宣教。1100100100％。2、会卫生手采样。手 3、标准配置与使用速效手消毒液，出库单挨次归档，按实际占用床单位核算每日使用量卫生 4、干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢.5、科室每月有手卫生自查记录及分析整改措施，并有持续改进。6、现场查看接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。7、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。8、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲.—次1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移除外包装前方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗性 用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。医 2、一次性医疗用品〔如针管〕无重复使用现象。疗用3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染,不得混入生活垃圾。品 4、在适当的位置和高度放置利器盒，并标准使用，无盖底分别现象。锐器直接放入〔防渗漏、防刺伤〕利器医 盒内,注明开启时间，外加黄袋。疗废5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清,损伤性废物不超过物 48小时.6、科室医疗废物交接回收记录完整。1、散发病例24h准时与院感科联系、报告.医2、把握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。觉察感染病例，准时留取标本进展细菌培育,以药敏结果院指导抗菌药物使用。感3、医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染状况记录。染4、科室有医院感染爆发的应急预案及演练.有重点部位、重点环节、危急因素评估，对侵袭性操作所致感染监有监控记录。测5严格执行相应的防控措施应用质量治理工具进展汇总分析，有整改措施，表达持续质量改进.63〔导尿、导管、呼吸机等。7、环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标,资料完整,应用质量治理工具进展总结分析，有整改措施。8、定期对科室院感质量进展自查,有记录。9、呼吸机相关肺炎把握有效，感染率降低。组织 1、有科室医院感染治理小组，并定期开展活动，专题争论有记录.感染把握手册记录完整。治理 2、治理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责。1、科室每月组织医院感染学问学习2次，记录标准，有考试，有评价，无代签名现象。在职 2、每年参与全院院感学问学习，成绩合格.教育 3、有科室年度医院感染学问培训打算。4100%,现场考核提问相关学问，答复正确、完整。1、把握职业防护学问，执行标准预防。科室体检资料归档，完整.职业 2、把握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后马上上报、填,并实行相应的措施，有职业暴露防护 演练。34、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识。5、不得在工作区域内进食、饮水、吸烟等。NICU〔100〕工程工程考核标准1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。23、雾化器、防护面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等，应当一人一用一消毒。消4、溶酶24h2h后不得使用。棉球、棉棒、纱布等毒应注明开启时间，一经翻开，使用时间最长不得超过24h。隔52离直径≥5cm。60ml3天，500ML7天。手消毒液开启后有无30天。菌6、循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录.技 7、拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干.术 8、医疗区域无工作人员生活用品,治疗室保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用.9、工作人员衣帽干净，戴口罩。10、床位数应当满足患儿医疗救治的需要,每床净使用面积≥3m2，床间距≥1m。11括多重耐药菌)还应消毒.每周或遇污染时应进展彻底清洁消毒。12、手频繁接触的物体外表，如各种仪器外表、门把手、洗手池、床头桌等，每日湿式擦拭不少于2次，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭.13、患儿使用后的奶嘴、奶瓶清洗干净后，首选热力消毒，必要时选用压力蒸汽灭菌。盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱应定期清洁与消毒，有记录。14、觉察特别或不明缘由感染患儿,应单间隔离、专人护理，并实行相应消毒隔离措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必需专人专用专消毒，不得穿插使用。1516、被服、衣物等应保持清洁，每日至少更换一次，污染后准时更换，患儿出院后床单位应进展终末消毒。1、把握洗手与手消毒相关学问，手卫生学问知晓率100%100100%.2、会卫生手采样。手 3、标准配置与使用速效手消毒液,出库单挨次归档，按实际占用床单位核算每日使用量。卫生 4、干手用品、洗手液配备符合要求,水龙头、洗手池等设施清洁无污垢。5、科室每月有手卫生自查记录及分析整改措施，并有持续改进。6、现场查看接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。7、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。8、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。—次1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效性 期等。医 2、一次性医疗用品〔如针管〕无重复使用现象。疗用3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾.品 4、在适当的位置和高度放置利器盒，并标准使用,无盖底分别现象。锐器直接放入(防渗漏、防刺伤〕利器盒医 内,注明开启时间,外加黄袋。疗废5、医疗废物包装袋或容器标识标签、封口、装载量等符合要求.感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48物 小时.6、科室医疗废物交接回收记录完整。1、散发病例24h内填报感染病例报告卡,消灭流行趋势、爆发时马上报告，觉察多重耐药菌感染和定植病人准时与院感科联系、报告。医 2、把握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。觉察感染病例，准时留取标本进展细菌培育，以药敏结果院 指导抗菌药物使用.感 3、医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染状况记录。染 4、科室有医院感染爆发的应急预案及演练。有重点部位、重点环节、危急因素评估，对侵袭性操作所致感染监 有监控记录。测 5、依据医院感染监测要求,开展生儿医院感染目标性监测，严格执行相应的防控措施。应用质量治理工具进展汇总分析，有整改措施，表达持续质量改进。65〔导尿、导管、呼吸机等).7、定期对环境卫生学进展监测,应达标，资料完整，应用质量治理工具进展总结分析，有整改措施。8、定期对科室院感质量进展自查,有记录。组织 1、有科室医院感染治理小组，并定期开展活动,专题争论有记录.感染把握手册记录完整。治理 2、治理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责。1、科室每月组织医院感染学问学习至少1次，记录标准，有考试，有评价，有照片,无代签名现象.在职 2、每年参与全院院感学问学习，成绩合格。教育 3、有科室年度医院感染学问培训打算.4100%，现场考核提问相关学问，答复正确、完整。1、把握职业防护学问，执行标准预防.2、科室体检资料归档，完整。职业3、把握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后马上上报、填表，并实行相应的措施，有职业暴防护 露演练。4、依据职业防护分级原则进展适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用，有登记。5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。6、不得在工作区域内进食、饮水、吸烟等.病理科医院感染治理考核标准〔100分〕工程 考核标准1、拖布、布巾分开使用，分开清洗,拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。2消 确，先期先用。毒 3、使用中紫外线灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2.空气消毒、维护保养记录完整。隔 4、工作人员衣帽干净，操作时戴口罩,必要时佩戴护目镜、面罩、防水围裙等。离 5、消毒剂配制、浓度监测有记录。6、定期对医院感染质量进展自查，有记录.1、把握洗手与手消毒相