中山医学院 《医学伦理学》中山医学院 第二讲

医学伦理学

伦理学医学医学伦理学解读中山百年医魂

这是1925年，当时还名为“国立广东大学医科附属第一医院”的中山一院的正门上的对联。这中山一院之“祖训”，传承着百年中山医人的医魂。曾激发过多少医学子的激情与大志！

医学是什么？是科学还是人学？——技术还是仁术？医疗是一个技术操作的过程还是一个人文关怀的过程？医生是职业吗？是什么样的职业？做医生还是做医匠——？做一个优秀的医生,要——通天理、近人情、达国法。

第一讲绪论道德、职业道德、医学道德伦理学、医学伦理学、生命医学伦理学

[生命伦理学]人文精神、医学人文精神医学科学精神和医学人文精神相结合医学伦理学的历史发展思考1.为什么说医学与道德有不解之缘?2.医学的发展应不应该有伦理底线?案例一位5岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年，一直做肾透析，等候肾移植。经父母商讨，同意家人进行活体移植。经检查：其母因组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符合。医生与其父商量用为供者，但其父经一番思考决定不做供者，并恳请医生告诉他的家人他不适合作供者，因他怕家人指责他对子女没有感情，医生虽不太满意还是按照他的意图做了。讨论：医生"说谎"道德吗?其父的做法对吗?从伦理角度进行分析，并说明理由。[伦理分析]①．医生"说谎"是保护其父的自主权，为了维护家庭关系的和谐，是可以理解的。但最好是让家庭内部商量，以遵守医生的诚实原则。②．从伦理学的理论基础出发，有两种理论是并存的；一是义务论，另一个是目的论即效果论。由于理论起点不同，对此案例可得出不同结论：A、从义务论出发，父亲对其子女有抚养的责任，当女儿生命处于危机之中，父亲为了保全自己，连亲骨肉也"视死不救"，在道德上是有缺陷的，为中国的传统道德所不容，会受到人们的谴责，也影响家庭的和睦，在个人良心上也是一件憾事。B．从目的论即效果论出发，女孩的生命质量已很低，即便移植成功生命质量也难以保障，以一方的器官丧失来挽救成活未卜的5岁孩子，从效用上未必有价值。况且，其父是中年人，还有扶养另一子女的责任，正是干事业的最佳年龄，从代价效应分析，他不做供体也是有理由的。第二讲医学伦理学的基本理论第一节医学伦理学的理论基础第二节医学伦理学的基本原则第三节医学伦理学的基本规范第四节医学伦理学的基本范畴案例1设:我国有五位院士，他们将对解决我国面临21世纪的挑战和问题作出突出贡献，但他们分别有一个脏器(心、肺、肝、左肾、右肾)衰竭需要进行器官移植，这样他们可以再为国家工作20年。正好有一个弱智(智商20)的残疾青年，他不能自吃其力，一生靠国家救济，但他身体健康，五个器官结构和功能特好，与五位院士的组织也很匹配。有人主张杀死这位青年,将他的器官移植给这五位院士.问题应该杀死弱智青年将他的器官移植给这五位院士？应该,依据什么?不应该,依据什么?

产妇范XX，39岁，妊4产1。因过去有习惯性流产，第四次妊娠保胎至31周早产，新生儿体重1850克，而且出生后呼吸暂停,最长一次达20分钟.

B超检查发现新生儿有颅内出血，后来又发生吸入性肺炎、硬皮肿。医生向产妇及家属交代新生儿病情危重，即使抢救能够存活，未来的智力可能较差。但是，产妇和家属商定：即使孩子长大是痴呆也要不惜一切代价地抢救。此时，医务人员应如何决策？

案例2但是，从公益论考虑，孩子不是家庭的私有财产，医务人员应该劝导产妇和家属舍弃早产儿，以履行其社会责任。也有一部分人认为，只要是医务工作者就应履行人道主义，救死扶伤、治病救人；另有一部分人从生命质量、生命价值论观点出发，认为救治该患没有意义，即使使其活着也谈不上有生命质量，同时也没有生命价值，只能给社会带来负担。本案例所涉及的问题是医学伦理学的基本理论问题，它直接关系到临床的医疗行为。

解析人的生命神圣不可侵犯至高无上伦理价值思想

影响深刻、久远第一节医学伦理学的理论基础一、生命观二、道义论三、功利论医学伦理学的理论支点，是由三大理论构成。也就是说，医学工作者的医德行为“为什么这样做”是源于这样一些理论依据。一、生命观（1）生命神圣观：强调人的生命价值至高无上、人生命的权利神圣不可侵犯的观点。案例张华第四军医大学空军医学系1979年级学生，1982年7月11日，张华路过西安康复路口时，听见马路对面的公共厕所里传来“救人”的呼喊声，于是飞奔过去。张华看见老汉魏志德（69岁）在粪池中，便迅速脱下军装，拦住一位正要下池的老师傅，抢先沿着竹梯下到3米深的粪池救人。结果老伯被救起后,张华被强烈的沼气熏昏，倒入粪池。当群众把张华救出送进医院时，因严重中毒牺牲了,当时年仅24岁。张华被授予“富于理想、勇于献身的优秀大学生”荣誉称号。

案例07年6月26日晚10时许，陕西扶风县女青年孙某下班回家，路边蹿出三个男子，抢夺孙某的背包，并刺伤女青年。这时西安宝马装饰工程有限公司董事长戴俊经过看见，厉声喝止。三人一见有人“管闲事”，便立即放开女青年，转身围攻戴俊，戴俊被歹徒连捅两刀，伤及心脏死亡。后经警方初步调查，死者戴俊，现年44岁，系江苏省阜宁县人，1988年来陕西做生意，西安宝马装饰工程有限公司资产达1000多万元。问题1、张华、戴俊的死值不值？

是金子换石头？2、张华、戴俊的行为该不该？多管闲事？一、生命观（2）生命的价值论：指用人的生命所具有的内在价值与外在价值相统一的观点来考量生命的意义的伦理观。它分为自我价值和社会价值。作为伦理评价来说，生命的价值论更多地从社会学生命的意义上衡量人生命的价值，即更多地强调人的个体生命对于他人和社会的意义。一、生命观（3）生命的质量观：指人的生命存在量与质的优劣，既包括生命存在的量（时间的长短）和生命存在的质（生存的状态）。不仅要活着,而且要活得精彩!生命的质量观从体能和智能两个方面评价和判断：第一层次：最低质量－仅生存，躯体多病痛，精神苦恼，贫病交加，生活自由度差；第二层次：基本质量－健康但不自由，自由度不大，终日为生计奔波；第三层次：高质量－有较高的自主性，具有社会价值、自我价值相统一，身心愉悦。——健康又自由。人最宝贵的是生命，生命每个人只有一次。人的一生应该这样度过：当他回首往事的时候，不因虚度年华而悔恨，也不因碌碌无为而羞愧；这样，在临死的时候他就能够说：‘我的整个生命和全部精力。都献给了世界上最壮丽的事业——为人类的解放而斗争’。——尼古拉.奥斯特洛夫斯基

《钢铁是怎样炼成的》保尔.柯察金尼古拉.奥斯特洛夫斯基生命神圣与生命价值、质量观的统一A、医学的目标不应当是机械地保全人的性命，而更重要的是要去发展和完善人的生命；B、医学的价值目标不仅应当维护个体生命权益，而且更应当服务于人类整体利益；C、因此，义务是全方位的，不仅存在于医患个体之间，同时存在于个体与社会、国家、集体之间，对病人的责任和对社会的责任是统一的；D、应当把人类的现实利益与长远利益、局部利益与整体利益结合起来。生命神圣与生命价值、质量观的统一标志着人类的生命观和伦理观有了历史性的转变。与生命神圣观比，视野更开阔，情感更理智，思维更辩证。使医学伦理学的研究方法和理论基础发生重大变革，为一些医学道德难题的突破奠定理论基础。医学人道主义也称人道主义，泛指主张重视人的价值、维护人的尊严、权利和自由的思想观点。医学人道主义指在医学活动中，重视人的生命价值的理论。具体表现为同情和关心病人、尊重病人的人格和权利，维护病人利益、珍视人的生命价值和质量的伦理思想和权利观念。核心内容：1、尊重患者的生命2、尊重患者的人格3、尊重患者平等的医疗权利二、道义论义务论与人道论相联系，称为道义论，强调医务人员对病人生命和健康的责任和义务。这是关于责任、使命、任务的理论，即回答应当做什么，不应当做什么的问题。它强调的是责任、应当即医务人员对患者的责任感。道义论的代表人物：康德道义论的基本原则：把对他人和社会尽义务和责任看作道德律令，即绝对至上命令，必须无条件服从，并且不管行为后果如何。按照道义论，医务人员对人类的生老病死负有绝对的道德责任，救死扶伤是医务人员绝对的义务。道义论的特征1、强调行为的动机，注重行为本身是否合道德性；2、强调“义务”来源于人先验的善良意志——超验性，而不需进行感性经验的证明；3、强调社会、他人的利益，立足于社会成员的普遍性，而不是个体的利益为出发点；

对医学伦理的意义：1、强调对生命的热爱和尊重，推动医学的进步；2、强调医务人员的美德修养，主张以美好动机促进医疗实践，鼓舞和激励医务人员做一个医术精湛、医德高尚的人。局限性：强调行为的动机，忽略行为的后果。强调医务人员对社会他人的道德义务，忽略医务人员的权利。三、功利论功利的一般含义指利益和效用。功利论也称效果论（后果论）:主张以行为结果作为评价行为善恶的唯一依据的理论。代表人物：边沁（英国）于1780年提出功利主义的观点，1781年出版《道德与立法原理》，系统阐述他的思想。提出了以行为的实际功效或利益作为道德标准的伦理学说。功利论的特征1、强调行为的后果；2、强调利益的权衡；3、强调个人的感受。功利论的意义：（1）克服了道义论的局限性，坚持满足病人利益与医务人员的利益、医疗单位利益社会利益的统一；坚持医疗卫生单位经济效应与社会效益的统一。（2）调动了医务人员的积极性；（3）更好利用有限的卫生资源。局限性：容易导致重视经济效应而忽视社会效益。案例1患者王XX，男，76岁，离休干部。因与家人争吵过度激愤而突然昏迷，迅速送至医院急诊。经医生检查仅有不规则的微弱心跳，瞳孔对光反应、角膜反射均已迟钝和消失，血压200/150mmHg，大小便失禁，面色通红，口角歪斜，诊断为脑溢血、中风昏迷。经三天两夜抢救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困难，各种反射几乎消失。面对病人，是否继续抢救？医护人员与家属出现不同意见。医生的意见：A.“生命是宝贵的，只要病人还有一口气，就必须抢救，这才是尽职尽责，履行人道主义的义务。”B.“病情这么重，又是高龄，抢救实际上没有什么意义，但尊重家属的意见，家属要我们抢救就抢救吧。”C.“即使抢救过来，病人生活质量很低，对家属和社会都是一个沉重的负担，那就顺其自然吧”。D.“应该抢救！只要抢救就可能维持病人的生命体征，病人就活着。虽然对病人自己实际没什么意义，但对家属有意义，对医院也有意义”。病人家属的意见：A.“抢救！只要有一口气，就要抢救，这是做儿女的尽孝的义务”；B.“有希望就抢救，如果没有希望了，就不必浪费医疗资源了”。案例2解说：这是一份沉重的名单。名单上的孩子在一年多的时间里接受同一种手术并连续死亡。这是一场异常昂贵的手术，代价是几十万人民币加上孩子的生命和全家人终生的痛苦。而这场手术对外承诺的成功率是93%。

新新8岁广东佛冈2004.8.3死亡手术费不详艺艺8岁广东花都2004.8.12死亡手术费不详晨昕2岁安徽合肥2004.11.12死亡手术费20万东东7岁广东广州2004.11.12死亡手术费不详华华13岁广东东莞2005.4.8死亡手术费70万琳琳1岁广东深圳2005.5.21死亡手术费14万栋栋9岁广东深圳2005.6.5死亡手术费60万萱萱3岁湖南长沙2005.7.21死亡手术费30万昕昕10岁广东东莞2005.9.18死亡手术费90万思考一个医生，应该做什么?不应该做什么?为什么?一个医生，手中的医疗权力是不是一把双刃剑，为什么?第二节医学伦理学的基本原则救死扶伤，防病治病，实行革命的人道主义，全心全意为人民服务。救死扶伤，防病治病，实行社会主义医学人道主义，全心全意为人民身心健康服务。生命伦四个基本原则理学基本原则1234尊重有利不伤害公正（一）不伤害原则（一）不伤害原则：指在诊治过程中不使病人的身、心受到伤害的原则。这个原则不仅应用于蓄意伤人的行为，也应用于无心之过。就人与人交往来说，“不伤害”至少就是不能使他人因为自己的行为而受到损害。严格来说，这还不是美德，而只不过是人与人之间最低限度的互不侵犯。而在医事上，你面对的是一个本来就不健康或早已因病痛苦不堪、残缺不全的生命，“不伤害”就是至少不要因己之为使他的情况更糟。不伤害原则的相对性不伤害原则的相对性：有时伤害是不可避免的。一般地说，凡医疗上必需的，或是属于医疗适应症的范围，所实施的诊治手段都是符合不伤害原则的。相反，如果诊治手段对病人是无益的、不必要的或者禁忌的，而有意或无意的强迫实施，使病人受到伤害，就违背了不伤害原则。（二）有利原则含义：指医务人员在医疗实践中对病人履行有利的德行，以保护病人利益、促进病人健康，增进病人幸福为目的的伦理原则。（也称行善原则或施益原则）有利原则要求对医务人员行为对病人确有益处，在利害并存时，要给病人带来最大的益处和最小的伤害。——“两害相权取其轻”

与“两利相权取其重”

案例美国迈阿密市发生了一起不寻常的诉讼案件。有个名叫爱琳的女婴刚出生就被发现患有严重疾病，一离娘胎，医生便发现她的背部有个红色肿瘤，如果不动手术，肿物液体有可能流到脑中就将造成致命感染或畸形发育；而实施手术，女婴的下肢有可能麻痹甚至终生瘫痪。爱琳的父母经过考虑决定放弃，说“我们要想到孩子的前途，如将来受到什么样的社会压力和心理压力，以及对我们的负担。”最后他们决定不动手术，让孩子自生自灭。可是医生却有不同意见，认为动手术更有利于孩子，说手术有可能使爱琳活得长久些。爱琳的父母和医院方面请求法官公断。不伤害/有利原则病人的利益有没有标准？何为病人的最大利益===最小伤害？（三）尊重原则指医务人员要尊重病人及其自主性的伦理原则。它只适应于能够做出理性决定的病人——具有自主性的人。尊重病人的自主性：1、尊重病人的自主选择权；2、尊重病人的知情同意权；3、保护病人的隐私；4、尊重病人的人格；案例这样尊重患者选择权？2007年７月４日下午，１岁零９个月的男童龙圳在深圳家中意外被簸箕的钢管从肛门插入身体约３０厘米。下午３时３０分，孩子首先被送到深圳市儿童医院，要住院时被医生告知“肠镜坏了”。随后，龙先生抱着孩子，又辗转深圳另外四家大医院，无一愿意接收小龙圳。直到７月５日凌晨１时３０分，孩子又返回儿童医院上了手术台，却已回天乏术。如果没有耽误这１０个小时，这个把“深圳”取进自己名字的孩子，还会不会夭折在这个他喜欢的城市？

思考案例中如此尊重患者的选择权能否得到伦理辩护？存在什么问题?

案例2007年11月21日15点40分，22岁的李丽云在“丈夫”肖志军的陪同下来到朝阳医院京西分院就诊，产科医生向肖志军交代其妻目前病情危重，随时危及母胎生命，应马上实施剖腹产。肖志军在手术同意书上签字拒绝实施手术。就在医生与肖志军僵持的四个小时里，18点30分，胎儿死亡，19点30分，孕妇李丽云死亡。经法医鉴定，李丽云死于妊娠晚期患肺炎，继发重度肺水肿最后呼吸衰竭。

尊重是否等于完全“听命”于患者？尊重病人的自主权，绝不意味着放弃或者减轻自己的道德责任，绝不意味着完全听命于病人的任何意愿和要求。在一定的条件下，为了病人也需要“医方做主”。医方做主全权做主：在选择医疗决策时，事先不征求（不能征求或不宜征求）病人意见，而由医方全权代替病人做决定。授权做主：在选择医疗决策时，先征得病人或其家属同意或者授权，然后由医方代替病人做原则性决定。在什么条件下，医方做主是合理并且是必需的？1、病人没有自主意识，病情又十分危急，需要立即进行处置和抢救，来不及获取病人家属知情同意；2、病人病情危重，本人和其家属将治疗权全权授予医生；3、病人患有对他人、社会有危害的疾病而有不合理的要求和做法；4、病人和其家属错误行使自主权，所做的错误决定明显对病人的健康和生命有严重危害，或者家属的代理决定明显违背病人自己的意愿时，医方可以行使干涉权。《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。案例某司机在车祸中受重伤，被同行的人送到附近一家医院抢救。经查：病人多发性骨折，多脏器破裂；如不及时手术，就会使病人死亡。手术需要亲属签协议书。可病人的同行者谁也不敢代替家属签名。这时，主刀医师的上级医生签了协议书，表示承担责任。经过医务人员的全力抢救，病人脱险。案例一对夫妇抱着白喉病的患儿来医院求治，患儿因呼吸困难，医生决定马上做气管切开手术，但患儿父母不同意。这时患儿呼吸困难，面部紫绀，生命垂危。医务人员反复解释劝导，患儿父母拒绝手术签字，不同意气管切开。急诊医生看到患儿病情危急，毅然将患儿抢过抱到手术室，患儿父母不顾一切追到手术室。在这关键时刻，急诊医生以特有的权威劝服患儿父母，并实施了手术。患儿得救，患儿父母给医务人员下跪致谢。请对此案进行伦理分析。（四）公正原则1、含义：公正原则即指公平正义的原则。2、形式公正：对相同的人相同对待，不同的人不同对待。（古希腊哲学家亚里士多德首先提出的）在医疗实践中，这个原则主张类似的个案以同样的准则处理，不同的个案以不同的准则加以处理。3、内容公正：根据一些标准进行分配，比如依据个人的地位、能力、贡献、需要、疾病的科研价值等分配相应的负担和收益。案例C先生21歲，患有囊性纖維化症，職業是電腦程式設計師。他十五個月前接受肺臟移植，但慢性器官排斥的問題再加上黴菌感染控制效果差，他的新肺臟正逐步受到耗損。當感染或器官排斥突發時，他需要問歇性地使用正壓呼吸器，才能維持足夠的氧氣供應。C先生已被列入接受第二次移植的人選;然而，鑒於他有感染情形，加上重複移植有危險性，預估移植後他一個月內的存活率是65%，兩年內的存活率則是38%D太太42歲，在學校教書。由於她肺動脈高壓的病情急遽惡化，加上有咳血及低血氧情形，因此已被列入接受雙肺移植的人選。她接受各種非外科方式的保守治療，但對失償性右心衰竭的症狀卻毫無效果，這使得她在家中無法自理生活起居。做為沒有感染情形又是首度接受肺臟移植人選，預估D女士移植後一個月內的存活率是82%，兩年內的存活率則是62%外科醫師現在有一個與這兩位病患相容的捐贈肺臟，他知道如果把兩邊的肺臟都移植到同一病人身上的話，可以得到最佳的結果案例有一位身患晚期肝癌、对科技事业做出突出贡献的七旬老工程师，和另一位年仅10岁、患急性甲肝的小学生，同时到一家医院就诊，要求住院治疗。但是，由于该院种种医疗条件的限制，只能收留一位病人。后来，医生给那个小学生开了住院单，这是否符合医学伦理原则？第三节医学道德的基本规范一、医学道德的基本规范（一）医学道德规范涵义和形式1、涵义：规范即“约定成俗或明文规定的标准”，也即规则的意思。医学道德规范是医学道德原则的具体体现，是指依据一定医学道德理论和原则而制定的医德意识和行为的具体标准。2、形式：戒律、誓言、宣言、誓词、法典、守则。（二）医学伦理学规范的内容中华人民共和国卫生部在1988年12月15日颁布的《医务人员医德规范及实施办法》：1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。2、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。3、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明、态度和蔼，同情、关心和体贴病人。4、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。5、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄漏病人隐私与秘密。6、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。中国医学生誓言健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我自愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦精益求精，全面发展。我决心竭尽全力，除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国的医药卫生事业的发展和人类的身心健康奋斗终生。（三）医学道德规范的基本内容1、热爱专业，献身医学——职业的基本准则，最高宗旨－职业精神－敬业精神；2、一视同仁，平等交往——处理医患关系的伦理准则之一，体现自己与病人的地位权利平等以及对待每一个病人的态度；3、精心防治，精益求精——业务的要求，学风方面的伦理准则；4、慎言守密，恪尽职守5、亲和可信，遵纪守法6、公正廉洁，宽以待人自身修养、素质境界的表现，起码的要求——伦理底线；5、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄漏病人隐私与秘密。6、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。二、医学道德规范的作用1、在体系中处于主体地位：是医学伦理准则体系中的重要组成部分；是医学伦理原则的主要体现者；是医学道德范畴的直接指导者，规定着医学道德范畴的实质内容和价值指向。2、医学道德评价作用——评价的直接尺度3、实施管理的作用——主要机制4、对道德实践个体的作用——进行医学道德修养的主要内容和标准。王雪原：直面自己的良心2005年6月1日～8月6日，70多岁的翁文辉在哈尔滨医科大学附属第二医院心外科重症监护室（简称ICU病房）住院2个多月后去世，共耗资550多万元，包括住院费近140万元以及外购药品费用400多万元。2005年11月下旬，翁文辉的主治医生王雪原在中央电视台《新闻调查》节目中，曝光了这起天价医药费事件的一些内幕。王还透露，在他接受调查组询问之前，ICU主任给他打电话说：你现在站在人生的十字路口，说什么不说什么，自己要想清楚。

哈医大第二附属医院心外科ＩＣＵ主任于玲范1.“病房化验调查结果明细表”中，化验报告单为1902次，收费汇总单却是2030次。2.翁文辉没有糖尿病，可血糖化验（收费）达565次，平均1天近9次。3.2005年7月5日～8月4日，医院给翁文辉输入各种液体1吨多。输入液体总量最多的一天近170公斤，相当于一名正常成年男性体重的2倍。4.2005年7月30日，1天输血94次，输血总量至少9400毫升，相当于一个成年人全身血液总量的2倍以上。病人死后还有化验单,病人过敏的药出现在收费单上.5.翁的儿子说：自己花费几百万元给父亲外购药品存进ICU病房，多数不翼而飞。进口药品“珍怡”禁止给有肿瘤症状的患者使用，而ICU病房主任于玲范坚持给父亲使用。

于玲范主任解释，“翁文辉的病太重，家属又要求全力抢救，代价必然是高额医疗费。我们不但没多收翁家钱，还少收了不少......”

2006年4月29日，中央纪委、监察部、卫生部和黑龙江省纪委联合调查组对哈医大二院有关违纪违法问题的查处意见。

哈医大二院在治疗患者翁某的过程中主要存在以下问题：

一是违反规定乱收费。通过自立项目、分解项目、超标准收费、重复收费等手段，多收医疗费用20.7万余元。

二是心外科ICU主任于玲范为掩盖违规计费和医疗过程中的问题，伪造并组织有关医护人员违反规定大量涂改翁某的医疗文书。

三是部分科室管理混乱，相关职能科室监管不力。心外科ICU存在医嘱、特护记录、收费单中药品数量互不相符和部分医嘱单非医师本人签字的现象，使用未经国家审批的进口药品，对自购药品没有与患者家属之间的交接、核对及退药手续；物价科、医务科没有认真履行相应的监管职责。四是对患者家属的投诉采取的措施不力，处置不当，造成了恶劣的社会影响。据悉，上海在《上海市医疗机构开展准分子激光手术基本规范》中就严格要求：手术用的刀片必须做到一把刀片只能用一个人，刀片编号应贴在手术记录上。“按照严格的规范，刀片不应该重复使用！”由于每把角膜手术刀片成本价都要500多元，所以很多医院都昧着良心多次重复使用该刀片以节约成本，牟取更高利润。基本上每把刀片都会使用6－8次，甚至有的医院使用了17次之多。已有因交叉感染造成了患者失明的个案。媒体的爆料让从众多市民胆战心惊。住院一天吸氧72小时☺28个小时海珠区杨先生的母亲肾功能衰竭住院，他说，住院2个月，住院每日清单上发现并纠正的收费错误就有10多次。6月10日，每日清单上显示收了72小时的吸氧费。“是人都知道，一天24小时，怎么可能收72个小时的收费呢”。杨先生跟医院理论，医院第二天就把账单上多扣的钱返还给他了。杨先生出示的收费账单上面，还有一天的吸氧时间是28个小时，杨先生再去核对，护士长给他改过来了，第二天的清单上，退还他4小时的吸氧费。一台剖腹产用了200双手套

家住海珠区新港中路的李女士生孩子只住了三天医院，结账出院检查了一下每日住院清单，她发现，账单上记录，她住了9天院，多收了6天的床位费。找到医院，李女士拿到了医院多收的600多元床位费。在财务部那里，她遇到一位年轻夫妻拿着住院清单，对窗口的收费员说：“做个剖腹手术，用了200双手套，有没有搞错！”夫妇俩大吵大闹，引起很多人围观。

第四节医学伦理学的基本范畴范畴：构成医学伦理学学科的基本概念。一、权利与义务:指医患双方在医学道德范围内可以行使的权力、应该享受的利益以及必须承担的义务。（一）医生的权利与义务1、医生的权利《中华人民共和国执业医师法》第21条规定的法律权利就是医师的道德权利。《执业医师法》第二十一条医师在执业活动中享有下列权利(一)在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；(二)按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；(三)从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；(四)参加专业培训，接受继续医学教育；(五)在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；(六)获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；(七)对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。

医生行使权利时具有的特点：（1）行使权利的自主性——医生的诊治权是不受他人的指使和控制的，是完全自主的；（2）行使权利的权威性——这是由医生职业的严肃性和医术的科学性决定的；（3）行使权利的特殊性——为了诊治的需要，医生有权得到病人的病史、遗传史、生活方式甚至与疾病有关的个人隐私、医生享有特殊的干涉权（指医生在特殊情况下限制患者的自主权利，以确保患者自身、他人和社会的权利），医生有宣告病人的死亡权等，这种权利是受法律保护的。2、医生的义务《执业医师法》第二十二条：医师在执业活动中履行下列义务：(1)遵守法律、法规，遵守技术操作规范；(2)树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；(3)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；(4)努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；(5)宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

第二十四条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。第二十五条医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。第二十七条医师不得