人伤工作要点-王剑20091010

人伤工作要点

王剑2011.5.20一、人伤损失材料收集二、人伤损失审核要点一、人伤资料收集要点

基本资料：1，保险单2，报案记录（代抄单）3，驾驶证、行驶证4，被保险人身份证5，其他必须材料事故材料：1，事故认定书2，事故处理调解书3，法院调解书、判决书4，赔付凭证医疗材料：1，门诊病历本原件；2，住院病历本(病案首页、病情记录、手术记录、各种检查报告单、医嘱单、住院医疗明细单、出院记录)复印件；3，出院诊断证明（出院证、出院小结、出院诊断书等）原件

4，医疗费用原始发票（无原始票据不赔付）

5、门诊医疗费用处方签；住院医疗费用清单6、续医费用证明7，护理证明，必须由所在医院提供陪护证明及时间，造成残疾需要出院后护理的还需要提供残疾鉴定部门的陪护证明及时间8，造成伤者及护理人员误工的，需要提供伤者及护理人员事故前三个月及休假（护理）期间工资表，误工证明及工资减少证明，若收入超出个人所得税的缴纳标准需提供纳税证明9，劳动合同（伤者、护理人员）证明

8、具有评估资格的伤残鉴定机构出具的伤残鉴定书（鉴定内容应包括充分的鉴定数据）

死亡事故证明：1，医学死亡证明2，法医学尸检报告3，户籍注销证明4，火化证明5，殡葬证明6，土葬证明7，身份证复印件其他材料:1，身份证复印件（死、伤者）2，户口本复印件、户籍性质证明（伤者、死者、被抚养人）3，被扶养人与伤者（死者）之间法律规定的扶养关系证明（村委或居委会出具，公安机关盖章）4，被扶养人未达到法定扶养年龄而丧失劳动能力需要提供县级以上劳动鉴定部门或民政部门出具的被扶养人丧失劳动能力证明特殊材料:住宿费、交通费原始票据（与处理事故地点、时间、人数、次数相符）

仲裁机关出具的民事仲裁书；法院民事判决书、调解书（诉讼案件需提供）

二、费用审核要点依据：《中华人民共和国道路交通安全法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）《中华人民共和国侵权责任法》《人体损伤程度鉴定标准》《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667-2002）《安邦财险人伤理赔操作手册》结合：国务院卫生部委托中国医师协会、中国保险行业协会、中华医学会组织制定的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》，以及伤者具体伤情综合核定。对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定或拒绝赔偿；工伤保险、其它保险已赔付及社会医疗保险支付了的费用我司不予赔付。医疗费的审核

根据《法释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，结合保险条款及保单特别约定（医保标准）进行审核；医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。医保标准是指国家制定的《城镇职工基本医疗保险制度》和各省、市、自治区、计划单列市的《省市城镇职工基本医疗保险制度》的相关规定。就诊医院一般要求在医保的定点医院或县级以上能提供电脑发票的医院就医；若伤情紧急需就地救治，应在当地乡镇卫生院行简单的清创、止血、伤口包扎、骨折外固定或病情稍稳定后转县级以上医院，避免赔偿义务人对就诊医院的必要性和合理性产生争议；若病情特殊需转院治疗的，需提供就诊医院的转院证明或保险人的同意

项目的审核：1、挂号费、病历工本费、磁卡工本费按医保政策规定，不属医保范畴2、门诊观察治疗费，符合医保规定的均可列入赔偿，但伤势轻微、小病大养或其它非正常目的则不予赔偿3、医药费审核依据国家劳动和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》[劳社部发（2004）23号]所附《药品目录》不属目录的、乙类自付部分、非相关用药、限二线用药、院内制剂、抢救用药、中药制片、高价药品、超剂量用药、原发病用药、抢救用血、专家费用、4、检查费：检查项目的必要和合理、不符合医保规定的费用予以剔除。自负部分，应予以剔除（CT、MRI）。检查加急费予以剔除。5、治疗费原则上，只要是与治疗损伤有关的治疗费用并符合当地医保核定就可以列入赔偿一般包括打针、换药、针灸、理疗、手术、化学疗法、激光疗法、骨折固定、骨牵引、矫形等一系列与治疗有关的费用。6、材料费（1）对符合医保规定的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，对各地医保规定的自负比例部分，应予以剔除。（2）物价部门规定的不得单独收费的一次性医用材料，应予以剔除。（3）物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料（含植入性材料），对超出医保规定的部分，应予以剔除。

7、医院护理费护理分为四级：特别护理（特别专护）、一级护理、二级护理和三级护理（普通护理），只要伤情与护理级别符合，且医院收费符合物价和医保部门的规定，原则上均应予以承担。但对原发疾病加重护理级别的应协商处理

8、床位费分为急诊观察床位费、普通病房床位费、高级床位费、、血液病房床位费、监护病房床位费、抢救病房床位费。无论哪种床位费均应按物价和医保的规定核定，超出部分应予以剔除，我们审核时候按照一般床位费用审核。（住院时间计算：按计入不计出的原则）

9、生活附加费：如取暖费、空调费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、微波炉费等一律不予认可。10、救护车费和救护出诊费对遭到严重损害的伤者，使用救护车和急救人员，其产生的救护车费和急救费用应物价和医保的规定核定，包车抢救伤员其费用可参照救护车价格标准，伤情较轻而自行包车者费用不予认可。11、康复费、整容费、后续治疗费一般以就诊医院出具的正式报告、原主治医师和医疗机构的建议或意见、法医部门的鉴定报告，结合前期治疗情况和当地的医疗水平综合核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的费用，原则上不予承担，但大多采用一次结案的原则。注意点：就近治疗问题转院费用问题参与度问题用血互助金问题输血费问题伤者赖床问题医疗费举证责任问题发票丢失问题已报销问题补牙费问题票据真实性问题部分报销票据：姓名不符：姓名不符：误工费的审核《法释》第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。1、非持续性误工，误工时间应根据伤者自接受治疗到康复所需的时间确定，以就治医疗机构出具的有效证明为依据。

（1）、有固定收入包括非农业人口中有固定收入的和农业人口中有固定收入的两部分。非农业固定收入即国家企事业单位，社会团体等定期合法收入，农业固定收入指农业人口从事各种工作稳定定期的收入，否则按照交通事故发生地城镇居民人均纯收入或农村居民人均年纯收入计算。

（2）、无固定收入或无收入的，一般按照交通事故发生地城镇居民人均纯收入或农村居民人均年纯收入计算。（3）、有固定收入，但并没有因交通事故误工而减少收入，误工费不予赔偿。（4）、达到退休年龄的无其他收入的，不予承担误工费；农村户口的受害人，可以参照男60周岁、女55周岁的年龄，根据实际工作情况核定误工费。2、伤者因伤致残而持续性误工伤者因伤致残的，误工时间可以计算至定残之日的前一日；因伤致死的，误工时间自事故发生日计算至死亡之时止。定残日是指伤残鉴定机构对受害人的残疾程度或残疾等级出具鉴定意见之日。定残日之后的赔偿，不属于误工费之列。3、死者亲属办理丧葬事宜合理的误工时间在核损时应准确把握“办理”和“合理”的认定，充分了解办理丧葬事宜的死者亲属的人数、职业、所在地方，以及具体办理丧葬事宜的时间，尽量做到合理支付。由于没有明确的依据，在实务中可参照处理交通事故调解不超过三人，死者亲属在十日内办理丧葬事宜的原则进行协商，或依照法院判决处理。注意点：误工时间鉴定问题收入证明问题未成年人误工问题退休人员误工问题教师等事业单位人员误工问题实际工作天数问题护理费的审核《法释》第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。护理标准可以依据工伤护理标准护理依赖程度进行核定，所谓护理依赖是指伤、病致残者因生活不能自理需依赖他人护理，生活自理范围主要包括以下五项：（1）进食；（2）翻身；（3）大小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自我移动。护理依赖的程度分三级，上述五项均需护理者为完全护理依赖，五项中有三项需要护理者为大部分护理依赖，五项中有一项需要护理者为部分护理依赖。一般认为完全护理依赖和大部分护理依赖者应当给予护理，部分护理依赖者可以给予护理。工伤护理标准中对于完全护理依赖可以依伤者上一年度工资收入的50%，大部分依赖为40%，部分依赖的不给付，确实需要的不超30%。注意点：护理人员界定问题住院护理认定问题护理人员误工费问题终身护理问题ICU病人护理问题护理级别问题原发病加重护理问题护理期鉴定问题交通费的审核

《法释》第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。交通费承担人数：原则上只承担一人的交通费；对死者亲属办理丧葬事宜的交通费，以不超过三人为限。

第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。