以家庭为单位的健康照顾(09版)

第七章

以家庭为单位的健康照顾

以家庭为单位的健康照顾是全科医学的基本内涵之一，是全科医学服务的专业特征。基本内容：家庭照顾家庭咨询家访家庭评估家庭治疗第一节家庭的概念

一、家庭的定义（还未统一）*传统“一对通过婚姻而结合的、有或无子女、包括或不包括健在的父母在内的成年男女所构成的生活单元”。这样定义尚未虑及单亲家庭、单身家庭、同居家庭、同性恋家庭、甚至混居家庭(不只一对成年男女)等*家庭是通过生物学关系、情感关系或法律关系联系在一起的一个群体（较完整）。Smilkstein把家庭的定义定为：家庭是指能提供社会支持，其成员在出现身体或情感危机时能向其寻求帮助的一些亲密者所组成的团体家庭的特点：行为共同性、角色稳定性、关系情感性

家庭的三大支柱：

婚姻关系、血缘亲属关系、经济供养关系二、家庭关系

传统定义的家庭存在八种家庭关系①婚姻关系(如夫妻)②血缘关系(如兄弟姐妹--最古老的家庭关系）③亲缘关系(以姻缘和血缘关系为基础而发展亲缘关系如婆媳、翁婿等提供了丰富的家庭内部资源）④感情关系（应以感情为基础,没有感情的婚姻是死亡婚姻）⑤伙伴关系(家庭中的伴侣关系--以感情、爱情为基础的)⑥经济关系（经济与消费是以家庭为单位）⑦人口生产关系（是家庭独一无二的功能）⑧社会化关系（家庭承担着培养合格的社会成员的责任，社会也提供给家庭法规上的保障）三、家庭的三大支柱：

1）婚姻关系：家庭源于婚姻（基础）

“夫妻关系”是家庭的基本关系之一与其他社会组织的重要区别之一被道德和法律所认可

2）血缘亲属关系----家庭结于血缘

血缘是家庭的纽带，分为：直系(即同一个父母)和旁系(即同一个祖先)两种家庭中人与人之间靠着这种关系相互联系形成一个稳定的社会共同体。直系关系对稳定家庭起到核心作用。将父亲、母亲、子女三者之间的关系称为“家庭的稳定三角”。3）经济供养关系--家庭立于经济

依据社会生产能力的强弱形成一种特殊的家庭成员之间的经济关系---即供养关系：父母要抚养子女而子女要赡养老人，夫妻之间要相互扶养，这是家庭的特点之一。具有血缘亲属关系的人，如果没有相互之间的供养关系，其家庭成员的地位常难以维持。四、家庭的功能

最基本的功能：满足家庭成员在生理，心理，社会各方面最基本要求。作为社会的细胞，家庭的功能大致可分为两部分：对社会的作用和对家庭成员的作用两方面是相互联系，相互影响，有时难以绝对分开1、情感功能以血缘+姻缘的关系为纽带，能满足爱和被爱的需要，家庭是最完美的情感“消费”单位。具有良好的情感功能，家庭是人性的温床,避风的港湾。在自己的家庭中，各种情感都可以得到最完美、最充分的实现与发挥，各种苦恼、忧虑、痛苦、愤怒，在家庭中都会有人接受，有人理解，有人协调，在社会上得不到的爱抚、关心、温暖、照顾和尊重等，在家庭中都可以得到充分的享受和补偿。具有归属感和安全感。2、生殖和性的调节功能

*人类的繁衍—（人口再生产）人口都是由家庭来提供(家庭唯一的生育后代的社会组织)（多子多孙、养儿防老、传宗接代的生育观点，现被大多数夫妇所抛弃，愿意晚婚、晚育、少生的人不断增加）*满足性需要，调节控制性行为3、抚养和瞻养功能对下一代的哺育、对上一代的赡养（衣，食，住，行，安全）---责任和义务包括：夫妻之间和对老人与孩子的照料任务现状：实行了职工退休金制度之后，“老有所养”有了保障，但在农村老人对子女经济依赖仍然强。4、社会化功能1）家庭承担着培养合格的社会成员的责任具有育人功能：家庭是第一个学校，父母是第一个教师。家庭的教育涉及：人的思想品德、文化素质、政治立场、道德信仰、人际交往等各个方面。家庭育人的方法和手段：父母及其他家庭成员的言传身教，家庭环境熏陶和家庭的社会地位、社会影响等（具有为社会培养合格社会成员的社会功能）2）社会也提供给家庭法规上的保障5、经济的功能家庭是社会的基本消费单位。一个经济联合体。不论家庭的经济收入和经济分配采取什么方式，家庭都会尽一切力量为其成员提供最大可能的物质资源（消费）家庭只有具备充分的经济资源，才能满足家庭成员的各种需要（包括医疗保健）6、赋予成员社会地位合法婚姻本身---成员合法地位家庭的社会地位、社会影响对成员地位的影响。名门贵族底层（应该逐渐弱化）五、家庭的结构

家庭的结构---是指家庭的构成与即家庭成员相互间的关系（运作机制）含外部结构和内部结构(一)家庭外部结构即家庭人口结构或家庭类型家庭的外部结构主要有：核心家庭、主干家庭、联合家庭、和其他家庭类型1、核心家庭又称小家庭

*一对夫妇+未婚子女（包括领养的子女)*无子女家庭（由一对夫妇组成，无生育能力或选择了不要子女的家庭）*养父母+养子女组成的家庭

核心家庭是我国主要的家庭形式（66．41%）特点：是人数少、规模小、结构简单，只有一个权力和活动中心，便于相处，便于迁移，比其他类型的家庭更适合于现代化社会的需求和变化，显示出现代家庭的特点。

家庭的牢固程度取决于夫妻之间的关系，资源少遇见大事件难支撑。2、主干家庭又称“直系家庭”，家有两代以上的成员，同代只有一对结婚由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟组成通常：父母+1对已婚子女（直系双偶家庭）父母+1对已婚子女+若干个未婚子女父母+1对已婚子女+孙子女我国传统家庭的主要形式，至今占第2位。河北53.6％陕西54.8％上海40.3％的已婚妇女与公婆或父母生活在一起。（有一个权力中心+一个次中心）3、联合家庭又称“复式家庭”或“大家庭”：同代有2对以上已婚（含2对）及其他成员组成的家庭。通常；父母+几个已婚子女及孙子女或有其他亲戚(夫妇中一方父母或兄弟姐妹)。封建社会时期人们理想的家庭类型，如“四世同堂”、“五世同堂”。可以有一个或几个权力和活动中心并存。内部关系复杂，难达一致。资源丰富，抗危机强。这种家庭常表示出一定的社会地位，既需要有雄厚的经济条件，又需要有权威而又有家庭管理才能的家长，故联合家庭不多。20世纪80年代进行的五大城市(北京、上海、天津、南京、成都)家庭调查结果表明，联合家庭只占家庭类型的3．1％.4、其他家庭类型单身家庭（成员较特殊，*兄弟、姐妹、姐弟、兄妹、舅甥、姨甥、叔侄、姑侄家庭等）单亲家庭*同居家庭*群居家庭*同性恋家庭（*特殊环境下形成的，缺乏牢固的基础。没有血缘和亲属感情的纽带来维持其家庭的稳定性，家庭解体的机会较多。）单身家庭2.44%核心家庭66,41%主干家庭24.29%联合家庭2.30%其他家庭4.56%合计100%(二)家庭的内在结构主要表现为权力结构、家庭角色、沟通类型和价值观四个方面。1．权力结构

即家庭的权力中心（一家之主）。一个理想的权力中心能及时作出正确的决定，及时组织统一的行动，否则会处于散漫状态，难以完成家庭应有职能。（趋势：专制→民主，受感情、经济因素影响）家庭的权力结构可分为四种类型：(1)传统权威型：由家庭文化传统而来的权威，大家公认，且不考虑其社会地位、职业、收入、健康、能力等。男性父亲--长子(2)工具权威型；负责供养家庭、掌握经济大权的人，权威来自于经济能力。（现实社会）(3)分享权威型：权威来自于家庭成员权力的平等性。决策时家庭成员平等协商，讨论，民主程度较高，（现代社会所推祟的，现代家庭所追求的）。(4)感情权威型：家庭感情生活中起决定作用的人担当，因家庭成员对其感情而确立其在生活中起决定作用的权威。可能是家里的“老太君”，中国的“妻管严”现象也可能是家里的“小皇帝”2．家庭角色(familyrole)角色—与某一特定身份相关联的行为模式。家庭角色反应在家庭关系中的位置，决定了个人在家庭中的责任、权利和义务。角色期待--社会和家庭希望成员各自按照公认的行为模式去完成自己的角色。（男子结婚后→丈夫的角色）。要适应角色的责任、特权，有一个学习和转变的过程，就是角色学习。角色不是固定不变的，可同时扮演几个角色。一个男性结婚后就从儿子→丈夫，生孩子→父亲。同时有丈夫、父亲和儿子等角色，称为角色丛。角色功能的优劣是影响家庭功能重要因素：一个健康的家庭，其角色功能表现为：①家庭各成员对某一角色的期望趋于一致②每个家庭成员都能适应自己的角色模式（能满足心理需要，不产生反感）③家庭的角色行为与社会期望的一致，能被社会所接受④家庭角色具有一定的灵活性，能主动适应角色的转变，防止角色冲突带来的危害。

3．家庭沟通类型

家庭成员间交换信息、沟通感情和行为调控，是维持家庭稳定的有效手段，亦是评价家庭功能的重要指标。沟通三元素；信息发送者(s)、信息(M)以及信息接受者(R)。任何环节出现差错或信息表达模糊不清，都会导致沟通不良或误解。家庭沟通按其内容和方式有以下三个方面：(1)根据沟通的内容是否与感情有关，分为情感沟通--与感情有关，如“我爱你”++机械性沟通--仅传递普通信息或与家居活动动作有关）如“今晚我加班”“帮我倒点开水”(2)根据表达信息的清晰程度（是否掩饰？）可分为清晰性沟通：如“我不喜欢你这样做”模糊性沟通：“喝茶比抽烟会好些”。(3)根据信息是否直接指向具体的接受者分为：直接沟通：信息指向具体的对象，如“我不喜欢你抽烟”“你应该对我好一些”间接沟通：“听说张三因经常抽烟得了肺癌住院了”“男人都是大男子主义”家庭功能不良的早期→情感性沟通受损；严重障碍时→机械性沟通也难以进行；模糊性沟通和间接沟通相比，更易出现在家庭功能不良的家庭中。

4、家庭价值观

家庭价值观---家庭判断是非的标准（对客观世界的态度）。是一种认识观，常不被意识，却深刻影响成员思维及行为方式。→形成共有的价值观。如家庭的健康观、疾病观---将决定家庭采取什么方法来保护和促进健康。家庭价值观既有个性也有共性，各成员可有自己的价值观，家庭成员又有共同信奉的价值观。家庭价值观的形成与传统文化和宗教、科学技术环境密切相关，一般形成后很难改变。第二节家庭对健康的影响一、家庭对健康的影响的途径1.心理和生理的途径家庭压力影响情绪→身心伤害→病态。神经系统影响免疫功能2.行为途径不良生活方式，住房条件二、家庭对健康的影响主要方面血缘，亲缘，社会空间，习惯，信念，经济---密切相关

三、家庭对遗传、生长、发育的影响

遗传存在于有血缘关系的家庭。既有坏的一面，也有好的一面。（主要讨论遗传的不利影响）遗传疾病的产生来源于父母双亲。我国在婚姻法中明确规定禁止近亲结婚，是杜绝遗传性疾病的最好办法。非近亲结婚有时也会发生遗传疾病，主要决定于父母的遗传基因，如血友病、白化病等。

胎儿在母亲怀孕期间就已经受到了家庭的影响，如果母亲在怀孕期间出现严重的精神焦虑，母亲在怀孕期间服用过某些药物(如可的松、肾上腺素、四环素等)或毒物(如铅、二硫化碳等)、受到射线照射、发生过宫内感染等，均可导致胎儿畸形等.对生长发育的影响如家庭经济因难或不良饮食习惯造成的营养不良性疾病；不良的卫生习惯与小儿腹泻的联系;家庭成员不良的嗜好(如吸烟)对其他家庭成员健康的影响(如被动吸烟)；高脂饮食、高盐饮食习惯对家族成员心血管疾病的影响等在行为成长上感情融洽的家庭气氛有利于孩子健康身心的发育，父母离异或经常吵闹与儿童孤僻、内向性格的联系；娇生惯养造成小孩的自私、任性等。四、家庭对心理、情绪、性格的影响

心理现象-内心世界活动

情绪（人对刺激的行为反应）主要有喜、怒、哀、乐、怕等表现。性格人的先天素质+后天环境相互作用而形成的不同的精神面貌。家庭对每个人的心理、情绪、性格的形成和变化的影响是多方面的，既有遗传基因的影响，也有客观环境的影响。人有心理活动开始，就不断地受到家庭环境熏陶。父母性格外向，热情、健谈、直爽，家庭和睦、感情融洽、文明礼貌．==→子女表现为热情、坦率、随和、心理外向。父母管教不当，家庭氛围恶劣==→导致家庭成员的情绪反应强烈(如焦虑、愤怒、抑郁等)或表现为意志薄弱，心理变态，人格障碍，如多疑、嫉妒、孤独、冷酷、内向等。

这些会严重影响人的健康状态，以至造成疾病。社会调查证实，有很多疾病与人的情绪、性格和某些突发事件有关，如：湖南医科大学精神卫生研究所等单位对6大类恶性肿瘤进行调查研究证明，80％的肝癌病人在发病前有过负性情绪体验，子宫颈癌为78．6％.童年时代母子关系方面的种突。五、家庭对卫生习惯、行为方式的影响*家庭的卫生习惯和行为方式从小养成良好的个人卫生习惯，如饭前便后洗手、睡前洗脚、按时理发更衣等。这对保障人体健康十分重要。拥挤不堪的家庭，再加上吸烟．空气污浊，对身体健康和心理影响也很明显。家庭的其他卫生习惯，例如：洗漱用具管理、卧具晾晒清洗、食物烹调方法、合理膳食等。家庭的行为方式（成员的行为表述方式）

与家庭成员的遗传素质、心理状态、气质、性格、文化素质、道德修养、观念、能力密切相关。人的行为方式与动物相比其根本区别在于有目的性，受情感、意志的调节和控制

有的家庭整体行为表现为文雅、有序有的家庭整体行为表现出低俗、杂乱（如汹酒、赌博、骂人吵架、夫妻离异、虐待老人等）

六、家庭对疾病传播、疾病预防和治疗的影响

家庭是人体发生疾病的主要场所，既可以产生疾病，又可以传播疾病。家庭传播以病原生物性疾病为主，尤其多见的是病毒性疾病，其次为细菌性疾病和寄生虫病。在家庭中以6岁以下的儿童为最多，随年龄增大而逐渐减少。

家庭是预防疾病的的基本单位和场所。关键在于家庭对防病工作的认识程度，尤其是家庭主妇和“第一把手”家庭对患病成员的治疗与康复有密切联系，如家庭气氛、家庭患者的经济与情感支持，家庭与疾病因果观与健康信念模式等，都是重要的影响因素七、家庭对长寿的影晌

长寿与家庭环境等有关，如丧偶、离婚、独居等家庭特殊问题，对疾病和长寿造成极大的负影响

有资料显示：年轻丧偶得结核病者的死亡率比对照组高12倍，高血压性心脏病高10倍

老寿星，绝大多数都出现在一些享有天伦之乐、家庭和睦、气氛样和、团结友爱、热情火爆的家庭之中第三节以家庭生活周期为基础的健康照顾

一、家庭生活周期及面临主要问题

家庭有其发生、发展到消亡过程，其具体表现为结婚、怀孕、抚养子女、孩子成家、空巢、退休和死亡等。不同时期发生不同的家庭结构与功能变化。这种遵守社会与自然规律而变化的过程称之为“家庭生活周期”

Duvall（1997年）依据家庭在各个时期的结构和功能特点，将“家庭生活周期”分为几个具有特征的发展变化的8个阶段，即：1.新婚期2.婴幼儿期3.学龄前儿童期4.学龄儿童期5.青少年期6.子女离家期7.家庭空巢期8.家庭老化期家庭生活周期各阶段的主要家庭问题，Duvall定义为“家庭发展的任务”

1.新婚期的预防保健工作（男女结合2年左右）应该从婚前检查开始1）性知识教育和有关遗传性疾病的咨询；2）介绍有关家庭与健康的关系引导新婚夫妇逐渐进人家庭保健系统；3）教育与引导了解新家庭的建立要有一个适应过程。婚前双方原有家庭在遗传上、环境上(如道德、价值观、信仰、生活习惯等)往往有较大的差异,婚后双方都会把上述差异带到新的家庭之中→适应过程（建立起新的生活习惯）案例某青年男女结婚前听取了大量婚姻知识讲座，然而婚后在家庭关系、新的亲戚关系、沟通等适应方面出现很大问题。结婚尚不到半年就要求离婚，后经社区中全科医生的补课与协调，才避免了婚姻的破裂(注：为进入新婚期男女准备的婚前教育不仅包括家庭与健康、性生理和计划生育等内容还应提供双方如何适应婚后心理—社会关系等有关知识和心理准备)。2．婴幼儿期保健工作0一30个月

从两方面来进行：1）婴儿方面按时进行婴儿的预防接种。掌握正确的喂养方法，做出正确的营养评价；积极利用各种感官刺激来开发婴儿的智力。2）父母双亲方面产后康复，夫妻关系的重新适应（避免冷落了丈夫）确保家庭新的生活模式尽快建成3.学龄前儿童期保健工作30个月-6岁1）感染性疾病和意外伤害的预防，良好的卫生和饮食习惯，初级预防工作。2）进行环境安全教育（防止接触火源、锐利器具、爆炸和有毒物品；要防止带有危险性的游戏）3）语言学习与智力开发（关键时期）4.学龄儿童期保健工作6一13岁

与家庭之外人员的联系多，广，在认知领域和思想感情上都向社会化发展。（此期主要是学校)。学习问题，性教育问题

5．青少年期保健工作13岁至离家

心理特点追求自我，认同和独立自主，常常与家庭的行为标准发生冲突，存在代沟。性器官的发育与第二性征的出现，青春期性教育，异性交往问题此期的心理保健十分重要6．子女离家期保健工作最大的小孩离家着力点：分离可能为双方造成的心理，感情的冲击与震荡。面对分离可能产生的心理上的不平衡，适应分离后的生活，防止与心理行为相关疾病的发生。

案例一对夫妇的独生儿子已进入高三阶段，十几年来，该家庭的一切家庭生活都是以儿子为中心的。他们的全科医生及时提醒这对中年夫妇要尽量发展自己的社交和活动兴趣，夫妇俩接受了医生的建议，一年后儿子考入远方的一所大学，夫妇俩很快适应了只有夫妇二人的新生活。

7．家庭空巢期保健工作

父母独处至退休父母独处→退休→恢复两人生活→进入老化孤独

力不从心、反应缓慢、记忆力减退等；女方生理变化更明显（更年期）应以心理保健为基础，预防年龄老化相关疾病的发生，（高血压、冠心病、恶性肿瘤、关节病、骨质琉松、前列腺肥大等）。开展一级预防工作，做好二级预防，是此期全科医生的重要工作内容。案例李某，男，59岁，机关干部，有高血压病史，经药物控制血压一直在正常范围，近一段时间血压却变得难以控制。体检和实验室项目检查后除病人显得疲惫外，无其他阳性结果发现。在开放式的问题引导下，病人述说近期已开始准备退休，在单位与世无争，但每天回家时发现长期温顺的妻子变得脾气暴躁，吃饭多但乏力且消瘦。晚上如李某打呼噜其妻则无法入睡，因而使李某也不能安心入睡，致使白天工作无精打采，经常头昏，几次检查发现血压变得难以控制(注：全科医生应在家庭中寻找真正的病人)。妻病---甲状腺机能亢进8．家庭老化期保健工作

退休至死亡

特点在于：退休、疾病、依赖、孤独。退休导致的一系列社会角色变化、造成相关的心理与感情上的影响．不情愿从原有的工作岗位上退下来，失落，容易导致某些与心理、行为相关疾病的发生工作一是老年人本身的工作，二是老年人的子女的工作阶段

定义

面临问题1新婚男女结合*2年双方适应及沟通2孩子出世（幼儿）0一30个月父母角色适应、3有学龄前儿童30个月-6岁身心发育安全4有学龄儿童6一13岁学习问题，性教育5有青少年13岁至离家青春、性教育，异性交往6孩子离家创业最大的小孩离家成人关系、发展社交父母孤独感，更年期7空巢期父母独处至退休仅夫妻两人生活，孤独8老化（退休）退休至死亡依赖性高面临老年病、死亡第四节家庭评估(familyassessment)目的：了解家庭的结构和功能状况，分析家庭与个人健康之间的相互作用，掌握家庭问题的来龙去脉，为鉴别与解决个人和家庭的健康问题提供“病理学’’依据。

一、家庭压力和危机的评估

家庭的生活压力事件主要来自家庭的内部痛苦的事件给人压力，高兴的事同样可以产生压力！生活压力事件主要有以下几个方面1.家庭生活事件如丧偶、离婚、家庭成员健康的变化、家庭矛盾与和解、新的家庭成员的加入等；2.个人生活事件伤病、生活环境与习惯的改变、获得荣誉或违法行为等；3.工作生活事件退休、失业、调动工作等；，4.经济生活事件经济状况的较大变化，大额贷款或还贷款等。表4-1中国正常人生活事件评定量表（单位LCU）

家庭生活事件合计青年中年更年老年个人生活事件合计青年中年更年老年配偶死亡110113112100104开始恋爱4145363857子女死亡1021021069784行政纪律处分4036434243父母死亡96110958160复婚4042403635离婚6565686160子女学习困难4034444429父母离婚6273585354子女就业4029445239夫妻感情破裂6064605356怀孕3944383327子女出生5862604948升学就学受挫3941394126开除5761525474晋升3928444740刑事处分5749596280入党入团3929415359家属亡故5360524432子女结婚3834413933家属重病5256534837免去职务3736383634政治性冲击5147525171性生活障碍3742363219子女行为不端5051524746家属行政处分3631404236结婚5050505050名誉受损3637373533家庭刑事处分5043535453中额借贷3632384033失恋4855454442财产损失3629404334婚外两性关系4848524139退学3544303333大量借贷4843504953好友去世3440332826突出成就荣誉4743494747法律纠纷3432353437恢复政治名誉4541465146收入显著减少3428384223重病外伤4342434647遗失重要物品3331343931严重差错事故4242414740留级3238293026夫妻严重争执3230342928和上级冲突2421272330搬家3122363925入学或就业2426252314领养寄子3132322916参军复员2320233225好友决裂3036282523受惊2020212514工作量显著增减3025313538业余培训2020212216小额借贷2723303220家庭成员外迁1917202019退休2618283529邻居纠纷1816202117工作更动2625272625同事纠纷1816201916学习困难2526252317睡眠重大改变1712192125流产2525262523暂去外地1612181822家庭成员纠纷2523