人工气道的管理1

ICU人工气道的建立与管理

airwaymanagement

inICU重庆市肿瘤医院ICU唐延先人工气道的目的与意义预防或解除呼吸道的梗阻。防止返流误吸。便于呼吸道分泌物的清除。确保有效的机械通气。气道阻塞窒息急性创伤昏迷严重颈部创伤心肺功能不稳定严重气管痉挛严重过敏性反应肺水肿镇静、麻醉药物的作用气道异物误吸、存在误吸危险非计划性拔管气道管理的适应症需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护。建立人工气道的缺点人工气道的建立削弱了正常的气道防御，微生物易于进入下呼吸道。人工气道的存在使得咳嗽的效率下降。人工气道的存在影响了病人的交流能力。建立人工气道的途径与方法经口插管插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易。经鼻插管病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易引起鼻窦炎等并发症。气管切开

能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置导管时间可以很长。但是气管切开创伤较大，有一定的风险（感染、出血，皮下气肿）。人工气道建立的基本程序病人气道的评估（困难，重视）物品准备实际操作插管后管理ICU人工气道建立的风险麻醉科:术前评估准备充分经验丰富技术熟练设备先进后备计划ICUICU:病情紧急无时间评估病人生理储备差缺氧/血流动力学不稳技术经验欠缺设备单一

ICU插管风险高于麻醉科！气道评估

（LEMON评分）“Look外观检查：①面部创伤；②切牙过大；③胡须过多；④舌过大。Evaluate评价3-3-3法则：⑤张口时门牙间距＜3个指宽；⑥舌骨-颏间距＜3个指宽；⑦甲状软骨-胸骨切迹间距＜3个指宽。

Mallampati分级⑧≥3

Obstruction⑨存在气道阻塞的情况

Neck⑩颈部活动受限存在①-⑩中的情况时，每项得1分，累计值为LEMON评分。

Evaluate:3-3-2RuleMallampati分级Sittingposition,protrudetongue,don’tsay“AHH”喉镜观察分级简单粗略的“困难气道”评估Difficultyventilating：Age>55BeardHistoryofsnoringLackofteethBMI>26EquipmentRequiredforSuccessfulIntubation插管基本物品其他插管设备其他插管设备联合导管其他插管设备食道封闭导管其他插管设备各种喉罩其他插管设备经喉罩插管其他插管设备纤支镜引导插管其他插管设备可视引导插管其他插管设备可视喉镜其他插管设备可弯曲可视喉镜其他插管设备可视喉罩其他插管设备可视喉镜黄色=CO2紫色=无CO2其他插管设备CO2识别设备插管常用诱导药物镇静药物：

依托咪酯0.1~0.3mg/kgiv咪唑安定(咪达唑仑）5~10mgiv异丙酚1.5~2.5mg/kg或（20~40mg/10秒致病人意识消失）iv

芬太尼0.05~0.1mgiv肌松药物：

氯化琥珀胆碱（司可林）1~1.5mg/kg或50~100mgiv维库溴胺（万可松）0.08~0.12mg/kgiv

罗库溴胺（爱可松）0.6mg/kgiv阿曲库胺（卡肌宁）0.3~0.6mg/kgiv肌松剂的作用原理与拮抗“传导”与“传递”？大脑的兴奋如何引起肌肉收缩？大脑皮质运动区兴奋下行皮质脊髓束脊髓前角运动神经元运动神经纤维神经-肌肉接头骨骼肌收缩传导传递肌松剂与Ach竞争受体。阻断Ach与受体结合。产生肌肉松弛。肌松剂肌松剂的作用与拮抗机理拮抗剂（新斯的明）口咽通气道气管插管的操作单人面罩通气双人面罩通气基本功------面罩通气插管病人因缺氧而死亡的原因：没有插管失败，只有通气失败！口咽通气道的放置肥胖病人对插管缺氧时间的影响插管时去氮预充氧的重要性,不同体重对插管的影响！气管插管位置确定简易呼吸器行人工通气，观察胸廓动度。听诊器置于剑突下，听气过水声。听诊双肺确认有无呼吸音，是否对称。连接呼吸机，观察流速曲线。ETCO2。纤维气管镜。X拍片。气管插管的并发症牙、咽、喉声带，勺状软骨等损伤。Traumaoftheteeth,cords,arytenoidcartilages,larynxandrelatedstructures.鼻插管致鼻甲损伤，鼻出血，鼻咽粘膜穿孔。Nasotrachealtubescandamagetheturbinates,causeepistaxis,andevenperforatethenasopharyngealmucosa.高血压，心动过速，冠心病潜在危险。Hypertensionandtachycardiacanoccurfromtheintensestimulationofintubation;Thisispotentiallydangerousinthepatientwithcoronaryheartdisease.迷走或交感刺激致短暂心律失常。Transientcardiacarrhythmiasrelatedtovagalstimulationorsympatheticnervetrafficmayoccur.气管导管气囊损害致漏气或封闭不严。Damagetotheendotrachealtubecuff,resultinginacuffleakandpoorseal.

误插食道致胃扩张，返流误吸危险。Intubationoftheesophagus,resultingingastricdistentionandregurgitationuponattemptingventilation.呼吸皮球无减压阀致过度通气气压伤。Baro-traumaresultingfromoverventilatingwithabagwithoutapressurereleasevalve(phneumothorax).喉痉挛情况下喉部过度刺激致完全性气道梗阻。Overstimulationofthelarynxresultinginlaryngospasm,causingacompleteairwayobstruction.插管过深致单肺通气。Insertingthetubetodeepresultinginunilateralintubation(rightbronchus).导管由异物，气道分泌物，血块堵塞。Tubeobstructionduetoforeignmaterial,driedrespiratorysecretionand/orblood.气管插管的并发症保持合适的插管深度插管深度：

成人：22±2cm。

儿童：12±年龄/4cm。测外露长度。确定合适插管深度后的外露统一测量点呼吸机管路位置合适，避免牵拉。在行临床各种操作时，必须保持人工气道不能移位。妥善固定。避免意外拔管的危险隐患每日检查并及时更换固定用的胶布或固定带。保持病人脸部清洁，保持胶布的黏附度。每日检查导管深度（注意头部伸/屈对导管深度的影响）。对烦躁或意识不清的病人，应用约束带。呼吸机导管留有缓冲余地，不宜固定过牢。医疗护理操作时应特别注意管道脱落。气囊管理导管气囊管理高容、低压气囊最小封闭量（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）

充气---放气（0.5ml)---再充气气囊压力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻断动脉血流＞20mmHg：阻断静脉血流＞5mmHg：阻断淋巴回流吸

痰

suctioning吸痰的意义清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积，降低呼吸道感染的机会。保持气道通畅，减少气道阻力。防止分泌物结痂，脱落阻塞气道。留取痰标本，便于痰液性质的观察及细菌培养。人工气道吸引的适应征（按需吸引原则）流速-容量呼吸环有锯齿状改变和或气道内明显的大水泡音容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少。氧合和或血气分析状况的恶化。气道内明显有分泌物。患者没有有效地自主咳嗽能力。急性呼吸窘迫，心动过速。怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸。怀疑气道内有分泌物。需要留取气道分泌物标本。吸痰技巧建议：吸痰前不建议对有人工气道装置的患者滴注一定量的NS。2008年Halm等14篇文献指出：吸痰前使用NS无法起稀释痰液、促进排痰的目的，相反会导致SPO2下降，且患者主观上会感受到疼痛、焦虑、呼吸困难等。并容易出现血流动力学的波动和增加感染。吸痰管内径：应小于人工气道的1/2（JoannaBriggs）持续吸痰时间：小于１０－１５Ｓ（JoannaBriggs）吸痰管插入深度：人工气道长度再延长1-2cm。

吸痰压力：成人100~120mmHg

儿童80~100mmHg

婴儿60~80mmHg

封闭式吸痰设备是否需要定时更换?两项随机对照研究显示VAP发生率相似。

CritCareMed1994;22(4):658–666.

CritCareMed1990;18(12):1389–1393.一项显示开放式吸痰VAP发生率升高3.5倍。

IntensiveCareMed2000;26(7):878–882.最长使用时间67天结论:封闭式吸痰是控制VAP的重要手段。不需要常规每日更换。最长使用时间有待确定。如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换。人工气道的湿化

HumidificationforPatientswithArtificialAirways人工气道湿化的重要性

人工气道的建立使上呼吸道丧失对吸人气体进行加温、湿化、过滤清洁和保水作用。干冷气体直接进入下呼吸道，可损伤气道黏膜上皮细胞，黏膜粘液分泌和纤毛活动受影响，气道自净能力降低或消失。影响咳嗽功能。气道失水增多(800—1000ml／d)，分泌物易变粘稠而形成痰栓阻塞气道，影响通气功能。肺泡表面活性物质受到破坏，肺顺应性下降，引起或加重炎症、缺氧。易诱发支气管痉挛；易发生肺部感染。

气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性气道湿化的重要性

<30℃26mg/L正常呼吸时温度与湿度的变化22℃RH50%AH9.7mg/L

37℃RH100%AH43.8mg/L

34℃RH100%AH37.6mg/L

30℃RH95%AH28.8mg/L

34℃RH63%AH36.7mg/L

37℃RH100%AH43.8mg/L

35℃RH95%AH37.6mg/L机械通气时的湿化要求

37℃RH100%AH43.8mg/L

37℃RH100%AH43.8mg/L

37℃RH100%AH43.8mg/L不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，绝对湿度44mg/L，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。若一开始Y形件处的气体已达到体温饱和气体（37度，相对湿度100%，绝对湿度44mg/l）。则气体通过气管插管末端时，温度和湿度无明显变化，也就意味气管插管保持畅通，粘液很容易吸出，粘液纤毛转运系统处于最佳工作状态。。吸入气温度和湿度的关系适宜温度：32~37℃湿化、温化方法加热蒸汽加温加湿(heatedhumidifiedwater,HHW)雾化加湿气道内直接滴注加湿热湿交换器(HeatandMoistureExchanger,HME)超声雾化人工鼻加热加湿器与Y型管吸气端的温度变化加热加湿器T呼吸螺纹管Y型管吸气端T42℃硅胶管34℃45℃一次性管34℃判断人工气道湿化的效果

湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，人机对抗，发绀加重。气道管理与VAPVAP的定义：原无肺部感染者，机械通气48h后，肺部发生感染。原有肺部感染者，机械通气48h后，出现新的肺实质感染。医院获得性肺炎(Hospital-Acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一VAP对预后的影响内源性：

患者口咽呼吸道及胃腔定植菌返流误吸。外源性：

环境周围病原菌/污染物经人工气道进入患者呼吸道。其它：

血行感染。由周围脏器直接感染而来。VAP的发病机制CommonSourcesofVAPPathogens:AspirationIntubationProcedureBiofilmFormationContaminatedSecretionsContaminatedrespiratoryequipmentPreventionofVAPThestrategiesaimedatpreventingVAP:Decr