中国高血压防治指南药

高血压防治指南

山东大学齐鲁医院

张梅心血管疾病发展的不同阶段

高血压

左室肥厚冠心病心力衰竭血脂异常颈动脉增厚脑卒中卒中后脑功能障碍糖尿病微蛋白尿肾脏损害肾功能衰竭血管斑块形成 血管顺应性降低

心血管危险因素靶器官损害临床疾病阶段终末疾病阶段亚临床期心脑血管终点事件SBP和DBP与冠心病死亡率的关系MRFITAdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.舒张压

(mmHg)收缩压

(mmHg)CHD死亡率100+90–9980–8975–7970–74<70<120120–139140–159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6血压越高危害危险性越大高血压患者的收缩压控制率低人口数(百万)SBPrange(mmHg)00.20.40.60.80.10.012.014.080–90101–110121–130141–150161–170181–190201–210221–230241–25066%未达标！

34%达标LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.降压本身的益处

平均降低

卒中发生率35–40%

心肌梗死

20–25%

心力衰竭50%JNC7收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg中国高血压治疗现状知晓率治疗率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年发布的《中国居民营养与健康现状》调查结果显示：ChinJhypervol12No.6487-489ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人数高血压18.8%>1.6亿糖尿病2.6%>2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%>6000万高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中国高血压治疗现状高血压治疗指南的制定

JNCWHO/ISHESH/ESC中国

I.1976年 1978年2003年1959年(会议)

II.1980年 1989年2007年1964年(会议)

III.1984年 1993年1974年(会议)

IV.1988年 1999年1979年(会议）

V.1993年1999年(高血压联盟)VI.

1997年

2004年(高血压联盟)VII.2003年

2005年中国高血压防治指南共识高血压防治应符合循证医学原则高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压控制在50岁以上者可能更重要，且更困难不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转，有着重要意义ChinJhypervol12No.6487-4892005年中国高血压防治指南共识完整，正确的资料采集及血压测定是个体决策的重要基础治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措施药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化治疗，对多数尤其高危患者常不是对某药，而是某一组（联合）药物的适当选择增加患者依从性，调动一线医生的积极性是关键ChinJhypervol12No.6487-4892005年中国高血压防治指南共识大量研究证实，降压益处主要来自降压本身，各类降压药物均有作为初始用药或联合用药当高血压合并多种其他情况时，需要联合用药，单独推荐某药物作为首先，是不恰当不可行的患者合并靶器官损害或疾病时，可以参考适应症，可能存在不同附加药效学或药代动力学优势关于药物治疗ChinJhypervol12No.6487-4892005年中国高血压防治指南共识降压达标时关键，但单一用药仅使30％－60％患者达标，2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，常需联合用药。近年多数降压临床研究，多评价的时不同药物联合的效果固定复方原先较少临床试验证据，但较方便，有利提高患者依从性，降压有效，可选用，期望进一步评价有效平稳降压，24小时有效控制，可更好减少心血管事件。提出患者应尽快使用有效药物关于药物治疗ChinJhypervol12No.6487-4892005年中国高血压防治指南2005年中国高血压防治指南

血压的定义与分类

血压水平的定义和分类

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压１级高血压２级高血压３级高血压单纯收缩期高血压＜１２０１２０～１３９≧１４０１４０～１５９１６０～１７９≧１８０≧１４０＜８０８０～８９≧９０９０～９９１００～１０９≧１１０＜９０ChinJhypervol12No.6483-4862005年中国高血压防治指南

诊断性评估

1.确定血压值及其它心血管危险因素

2.高血压的原因（明确有无继发性高血压）

3.靶器官损害以及相关临床情况ChinJhypervol12No.6483-4862005年中国高血压防治指南

诊断性评估1.家族史和临床病史

2.体格检查

3.实验室检查

ChinJhypervol12No.6483-4862005年中国高血压防治指南

诊断性评估家族史及临床病史既往血压水平及高血压病程继发性高血压的指征危险因素器官损害的症状既往降压治疗个人、家庭及环境因素

ChinJhypervol12No.6483-4862005年中国高血压防治指南

诊断性评估体格检查四肢血压体重指数及腰围眼底血管杂音一般查体

ChinJhypervol12No.6483-4862005年中国高血压防治指南

诊断性评估实验室检查

常规检查血糖血脂血清尿酸血清肌酐血清钾血红蛋白及红细胞比容尿液分析心电图需要时进行的检查超声心动图颈动脉超声C－反应蛋白尿微量白蛋白尿蛋白定量眼底镜检查胸片进一步检查重要器官功能心、脑、肾继发性高血压激素、造影、CT、MRI2005年中国高血压防治指南

诊断性评估

血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段

方法诊所血压自测血压动态血压

24h平均值<130/80mmHg夜间平均值<125/75mmHg白昼平均值<135/85mmHg夜间血压值比白昼血压均值低10-20%

ChinJhypervol12No.6483-4862005中国高血压防治指南

血压与心血管病危险

高血压的危险分层

高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑①有无其他危险因素②有无靶器官损害③有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病

并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险度分层和确定治疗方案ChinJhypervol12No.6483-4862005年中国高血压防治指南

心血管危险因素靶器官损害糖尿病相关联临床状况

收缩压和舒张压水平（1－3级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂紊乱（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.6mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史

(一级亲属，发病年龄<50岁)

腹型肥胖

(腹围男>85cm,女>80cm,或肥胖：BMI>28kg/m2缺乏体力活动

高敏C反应蛋白

3mg/LC反应蛋白

10mg/L

左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超声心动图LVMI或X线）

超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT

0.9mm或粥样硬化斑块)

血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22女

31mg/g）空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖>11.0mmol/L

脑血管疾病(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)

心血管疾病(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)

肾脏病变糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L）

外周血管疾病

视网膜病变出血或渗出，乳头水肿心血管病的危险因素

收缩压和舒张压水平(1-3级)男性>55岁,女性>65岁吸烟血脂异常:TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)

或LDL-C>3.6mmol/L(140mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）腹型肥胖或肥胖（WC男性≥85cm,女性≥80cm,BMI≥28kg/m²）缺乏体力活动高敏C反应蛋白

3mg/L

或C反应蛋白≥1mg/dl靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图LVMI或X线）动脉壁增厚（颈动脉超声IMT≥0.9mm或AS斑块的超声表现）血清肌酐轻度升高（男性115-133umol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124umol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿（尿蛋白30-300mg/24h）白蛋白/肌酐比男性≥22mg/g或2.5mg/mmol

女性≥31mg/g或3.5mg/mmol）糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)并存的临床情况脑血管疾病

缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病

心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(血清肌酐男性>133umol/L或1.5mg/dl女性>124umol/L或1.4mg/dl）蛋白尿>300mg/24h外周血管疾病视网膜病变出血或渗出视乳头水肿2005年中国高血压防治指南

高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危其他危险因素和病史ChinJhypervol12No.6483-48610年内心血管疾病发病绝对危险性低危<15%中危15-20%高危20-30%极高危

>30%2005年中国高血压防治指南

量化估计预后根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险。（此标准与ESH相同）ChinJhypervol12No.6483-4862005年中国高血压防治指南

高血压的判断若患者的SBP与DBP分属不同级别时，以较高的分级为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压ChinJhypervol12No.6483-486

左心室肥厚心电图诊断标准Cornell指数

QRS波群电压和QRS间期时间的乘积增高：

(RaVL+SV3)QRS间期时间>2440mV•msec(男)(RaVL+SV3+6)QRS间期时间>2440mV•msec(女)JACC1992;20:1180-1186JACC1995;25:417-423

Sokolow-Lyon指数电压增高：Sv1+Rv5或Rv6>38mV2005年中国高血压防治指南

高血压的治疗

主要目的最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险

要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况ChinJhypervol12No.6483-4862005年中国高血压防治指南

高血压的治疗

治疗目标一般患者<140/90mmHg

老年人SBP<150mmHg

糖尿病或肾病者<130/80mmHg

治疗策略判断病人分级－高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗－中危病人：酌情由临床医生决定何时开始药物治疗－低危病人：观察一段时间由临床医生决定何时开始药物治疗－改变生活方式：所有病人，包括需予以药物治疗的病人均应改变生活方式ChinJhypervol12No.6483-4862005年中国高血压防治指南

高血压的治疗--降压治疗的原则大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐将血压降到目标水平，这样对远期事件的减低有益推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动降低主要心血管事件的发生危险和防止靶器官损害，并提高用药的依从性根据基线血压水平，有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗

ChinJhypervol12No.6483-4862005年中国高血压防治指南

高血压的治疗--高血压的药物治