医疗纠纷防范和处理讲座

医疗纠纷的防范和处理

2医疗安全——口腔隐患医疗事故／过错／缺陷

拔错牙开错髓根管侧穿髓室底穿器械误吞义齿误吸药物烧伤手术非正常死亡打错针发错药胃管误插标本丢失投照错误诊断错误（临床／放射／病理）告知义务医疗纠纷离我们并不远医疗安全原则●质量为核心

质量是医院的水平、档次、形象、声誉、认可、资本和效益，是前人努力和奋斗的结晶，需要我们一代代传承、光大和提高。质量是水平和责任的综合体现；质量是医院的生命，没有质量就没有安全，没有安全就有纠纷。●预防为重点预防医疗纠纷是医疗工作的系统工程，需要医务人员从细节、环节和过程入手，严格遵守医疗规程，认真履行各项义务，全面维护患方权益。●培训为基础培训的目的是警钟长鸣，提高医疗风险意识，确保医疗工作依法、规范、科学有序，维护医院、医务人员和患方的合法权益。医务人员应具备的意识●法规意识依法执业；遵守诊疗常规和技术操作规范。（双签字）●质量意识合理检查、明确诊断、合理用药、科学治疗、确保疗效、保障安全、维护健康。●服务意识努力提供优质、安全、便捷的医疗服务。被动服务－满意服务－主动服务－感动服务●安全意识遵守诊疗常规，履行告知义务，完善签字手续，规范书写病历，加强医患沟通，构建和谐医患关系。●效益意识创造更大的社会效益和经济效益。防范医疗纠纷的8项措施

一是严格依法行医二是提高医疗质量三是提高服务质量四是遵守医疗规范五是履行告知义务六是加强医患沟通七是尊重患者选择八是强化行风建设解决医疗纠纷的4种途径

一是双方协商二是卫生行政部门调解三是民事诉讼医疗安全的中心任务坚持从源头、环节和过程防范，努力减少或消除医疗安全隐患；妥善处理医疗纠纷，使医疗纠纷的预防和处理工作纳入依法、科学、规范、有序的轨道。

一、医疗纠纷的定义▶医疗纠纷特指在医疗活动中，医患双方对医疗行为及其后果和原因产生异议所引起的纠纷。

二、医疗纠纷分类▶医疗纠纷分为两大类：有过失医疗纠纷－无过失医疗纠纷。▶有过失医疗纠纷：在诊疗护理过程中患者发生死亡或伤残等不良后果是由于医务人员的过失所致。▶无过失医疗纠纷：患者在诊疗护理过程中发生死亡或伤残的不良后果，医务人员没有过失，属于疾病自然转归，而患方却认为医务人员有过失，属于医疗事故，以致发生纠纷。

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医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害。（2002.9.1医疗事故处理条例——国务院）

四级十二等

三、医疗事故10•一级

死亡重度残疾

一级甲等死亡

一级乙等重度残疾（重要器官缺失／功能完全丧失，其他器官不能代偿，特殊医疗依赖，生活不能自理）

•二级中度残疾、器官组织损伤致严重功能障碍（四等）二级甲等

器官缺失／功能完全丧失，其他器官不能代偿，特殊医疗依赖，生活大部分不能自理二级乙等

器官严重缺损或畸形／严重功能障碍，特殊医疗依赖，生活大部分不能自理（口腔2项）3、双侧上颌骨及/或双侧下颌骨完全缺失；4、一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失，并伴有颜面软组织缺损大于30平方厘米。12

二级丙等

器官严重缺损或畸形／严重功能障碍。特殊医疗依赖，生活部分不能自理（口腔3项）1、面部重度毁容；3、一侧上颌骨或下颌骨完全缺失，伴颜面部软组织缺损大于30平方厘米；4、同侧上下颌骨完全性缺失。13二级丁等

器官大部分缺损或畸形／严重功能障碍，一般医疗依赖，生活能自理（口腔5项）4、双侧重度周围性面瘫；5、面部中度毁容，全身瘢痕面积大于70%；8、舌缺损大于全舌2/3；9、一侧上颌骨缺损1/2，伴颜面部软组织缺损大于20平方厘米；10、下颌骨缺损长6厘米以上的区段，伴口腔、颜面软组织缺损大于20平方厘米。14

•三级轻度残疾、器官组织损伤致一般功能障碍（五等）

三级甲等

器官大部分缺损或畸形／较重障碍，一般医疗依赖，生活能自理（口腔5项）4、面部轻度毁容；5、面颊部洞穿性缺损大于20平方厘米；8、鼻缺损1/3以上；9、上或下唇缺损大于1/2；（案例）10、一侧上颌骨缺损1/4或下颌骨缺损长4厘米以上区段，伴口腔、颜面软组织缺损大于10平方厘米；

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三级乙等

器官大部分缺损或畸形／中度功能障碍，一般医疗依赖，生活能自理（口腔3项）5、一侧完全性面瘫，对侧不完全性面瘫；6、面部重度异常色素沉着或全身瘢痕面积达60%——69%；7、面部软组织缺损大于20平方厘米。（唇缺损）16三级丙等

同三级乙等，轻度功能障碍（口腔1项）3、双侧中度周围性面瘫，临床判定不能恢复。7、颈颏粘连，影响部分活动。17

三级丁等

器官部分缺损或畸形，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理（口腔2条）2、发声及言语困难；6、器械或异物误入呼吸道，需行肺段切除术；三级戊等

同三级丁等，轻微功能障碍（口腔1条)2、发声或言语不畅；9、器械或异物误入消化道，须开腹取出18

•四级造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。（口腔9项）1、双侧轻度不完全性面瘫，无功能障碍；2、面部轻度色素沉着或脱失；4、拔除健康恒牙；（正畸拔牙出错；多生埋伏牙拔除中2牙胚拔除）5、器械或异物误入呼吸道或消化道需全麻后内窥镜下取出（牙冠误入气管）；19•四级6、口周及颜面软组织轻度损伤；（唇损伤）7、非解剖变异等因素，拔除上颌后牙时牙根或异物进入上颌窦需手术取出；8、组织，器官轻度损伤，行修补术后无功能障碍；12、软组织内异物滞留；14、局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%（唇缺损）

四、医疗纠纷的特点

▶本质特点:

是医患对医疗后果的认定有分歧；分歧的焦点往往集中于对不良后果产生的的原因、性质、程度及处理结果。

▶医疗纠纷的5大特点：

▶1、主体为医患双方医疗纠纷产生于医患之间，其他人不能成为医疗纠纷的主体。▶2、客体为患者的人身权－生命权和健康权▶3、存在于诊疗护理过程中▶4、医疗纠纷的解决需要较强的医学专业知识一般要依靠医学专家和法医专家▶5、医疗纠纷引起的医疗侵权责任由医疗机构承担法律后果医务人员执业过程中的一切医疗行为是医疗机构赋予的职务行为，因此发生医疗侵权责任，由医疗机构承担法律后果；但医务人员要依法、依规接受卫生行政管理部门或医疗机构的处罚。

五、医疗纠纷的原因及趋势▶医疗纠纷的产生包括：医源性因素和非医源性因素。▶医源性医疗纠纷主要是由医疗过失、医疗保护措施不力、服务态度与医德医风不正、法制观念不强所致。▶非医源性医疗纠纷

主要表现为：

1、病员缺乏医学知识或者对医疗制度不理解；

2、病员或家属的不良动机；如致富－手术－告大夫

3、工伤、交通伤害责任的转移；

4、社会变革时期一些人对某些制度的不适应以及经济价值观念的转变等。

（一）医疗纠纷产生的背景因素▶一是维权意识增强

随着社会和经济的不断发展，人们依法维权意识不断增强，甚至出现过渡维权现象，稍有不足，便要求赔偿。▶二是健康意识增强

随着生活质量的不断提高，人们追求高生命价值和维护生命健康的需求不断增强；对医疗的期望值过高，难以接受疾病自然转归和并发症；一旦出现不良反应或不良后果，便千方百计向医院讨要说法，索要赔偿。

▶三是经济意识增强随着经济的发展，社会分配和再分配逐渐失衡，贫富差距不断扩大，一些人心态失衡，医疗消费过程中，把对社会的不满发泄到医疗机构，千方百计的寻找医疗不足，甚至无理取闹，不择手段，目的就是要钱。▶四是社会舆论、媒体报道的负面影响

新闻媒体、电子网络的一些不实报道或夸张宣传，经常误导医疗消费群体。如哈医大二院、深圳某医院高收费案件；肺内用药13天“白血病”案例；电话回访引发诸多案例。

▶六是医务人员的道德水准。个别医务人员道德水准滑坡，不负责任、索要红包、药物回扣等等。

（二）医疗纠纷增多的因素▶一是管理及医务人员的技术、态度、收费、管理等存在缺陷。▶二是流动人口和低收入群体就诊人数增加。▶三是对医疗服务的要求和期望值过高，不能理解病情的变化和疾病发生发展的自然规律。▶四是其它因素。如社会影响和新闻媒体炒作。▶五是保护医疗工作和医务人员的法规不完善。－治安管理处罚法（三）医疗纠纷产生的原因▶1、医疗人员缺乏医德素养态度、责任心、工作作风、品行、价值观等▶2、医务人员工作中的失职

主要表现：用错药、打错针、输错血、开错刀、拔错牙、不告知或手术时体腔内遗留异物等。▶3、医疗技术上的原因▶4、意外情况－手术、穿刺、麻醉等诊疗意外▶5、家属另有需求▶6、医生之间相互诋毁、指责和评价医疗纠纷、医疗事故的易发环节●易发环节：诊断、治疗、手术、抢救、收费●易发人员：新毕业人员、新调入人员、实习进修人员、研究生●易发因素：违反医疗常规、技术水平低、工作不专心、服务态度差、思想压力大、疲劳上岗、责任心不强29六、医疗纠纷与法律责任

中华人民共和国侵权责任法2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过2010年7月1日起施行侵权责任法具体都涵盖了哪些内容侵权责任法一共有12章，92条，所涵盖的内容与我们每个人的生活都关系紧密。比如医疗纠纷、机动车交通事故责任、产品责任、网络侵权责任等，都是这部法律要规范的问题。目录

第一章一般规定

第二章责任构成和责任方式

第三章不承担责任和减轻责任的情形

第四章关于责任主体的特殊规定

第五章产品责任

第六章机动车交通事故责任

第七章医疗损害责任

第八章环境污染责任

第九章高度危险责任

第十章饲养动物损害责任

第十一章物件损害责任

第十二章附则32第七章医疗损害责任(54-64)★第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。★第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。(告知义务)医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。★第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。★第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。★第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。•行政责任（行政处分）•民事责任（经济处罚）医疗纠纷与法律责任

行政责任—《条例》规定的处分•卫生行政部门警告限期整改•卫生行政部门工作人员行政处分•医疗机构警告责令整改限期停业整顿吊销执业许可证•医务人员行政处分纪律处分暂停6月～1年执业吊销资格证书或执业证书•鉴定人员吊销执业证书或资格证书损害行为损害事实的存在损害行为与事实的因果关系行为人主观过错；民事责任—是否赔偿（侵权责任）损害行为

作为侵权行为的首要要件即行为人实施某一行为。无行为则无侵权责任。行为包括作为和不作为。多数情况下，行为人因实施了积极的加害行为而承担责任，而有些情况行为人的不作为产生侵权责任。不作为侵权是行为人应当履行某项法律义务而未履行该义务而产生的。在医疗损害赔偿纠纷中不作为以经常的形式而出现。•医疗过失造成患者人身损害死亡重伤害轻伤害损害事实

•损害结果确系违法行为造成医疗不良后果与医疗不当行为系必然因果关系

因果关系（1/4）•因果关系形态必然因果关系一因一果型(错拔牙)多因一果型相互作用型偶然因果关系诱因（碧兰麻致失明）

因果关系在法律责任中举足轻重因果关系（2/4）因果关系（3/4）

•因果关系形态

多因一果型

主要原因与次要原因

影响因素

医疗行为

医学技术条件

病员病情或体质特殊

病员治疗合作义务

（拔牙致下颌骨折）•因果关系形态⑥

相互作用型

案例：

王××，男，60岁。因“口底蜂窝织炎”六天合并肺部感染、纵膈感染、化脓性胸膜炎致呼吸窘迫转院，途中未予吸氧，呼吸心跳骤停因果关系（4/4）过错是承担侵权责任的核心，使行为人承担责任的不是行为而是过错。作为特别的无过错责任和公平责任的适用范围由法律特别规定。考虑到医学属于自然学科，人类认识客观世界的有限性的规律；疾病发生属患者自身原因的内因；疾病治疗过程中必须取得患者自身配合的客观限制等诸多因素，使得在医疗损害纠纷中无过错责任的不适用。在立法例中曾有以医疗机构提供消费行为为由实行无过错责任的，但不久即停止。原因在于其出发点的理论基础存在缺陷。医疗机构提供的仅仅符合诊疗规范的服务，而绝不是包治百病的虚幻承诺。那种以结果定过错的方式既不现实也是可笑的。

民事责任（四）主观过错•在医疗损害赔偿纠纷中过失为其经常的表现形式。过失在侵权责任法五十七条定义为“未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务”。即首先，行为人是否违反了法律、法规明确规定的义务。其次，行为人是否尽到了合理的注意义务。注意义务作为侵权责任的核心要素必须是明确且现实可行的。

民事责任（四）主观过错（3/9）案例：梁××，男，5岁。因下唇外伤术后注射TAT。护士未予过敏试验而直接注射，2分钟后患儿颜面、颈项及全身大面积荨麻疹，口唇青紫，呼吸困难，经救治2小时后脱离危险

民事责任（四）主观过错•责任过失案例:错拔牙拔牙过程中注意力不集中

民事责任（四）主观过错（4/9）•责任过失

疏忽大意过失

应当预见危害后果，因疏忽大意没有预见应当预见

有责任预见而没有预见

民事责任（四）主观过错（5/9）•责任过失案例：多生埋伏牙拔除中2牙胚拔除

民事责任（四）主观过错（6/9）•责任过失

过于自信过失

已经预见危害结果而轻信可以避免

轻信

错误估计个人判断与处置能力

民事责任（四）主观过错（7/9）•责任过失

案例：

姚××，男，70岁。左舌部白斑(未经病理证实)溃疡3.0×2.5cm，局麻下行白斑切除术。术后短时间内肿物长至2.5×2.0×1.0cm，病理报告：“舌癌”。

民事责任（四）主观过错（8/9）•技术过失

技术水平和经验不足所致

特点行为人医疗过程中尽职学识与经验不足预见与处置能力低客观条件限制(检查手段、病情)

民事责任（四）主观过错（9/9）七、医疗纠纷的防范一是严格依法行医

依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。

1、高度的责任感是实现自我保护的关键。

2、遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。

3、扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的基础。

4、认真写好病历是实现自我保护的前提。5、维权的意识和风险意识是实现自我保护的法宝。

实现自我保护：首先是法律意识；其次是权利意识；第三是义务意思。－只有依法保护自己，才能有效的预防医疗纠纷

二是提高医疗质量▶为病人提供优质、可靠和安全的医疗服务是消除医疗纠纷的关键所在。三是提高服务质量▶主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医疗纠纷的重要因素。坚持“以病人为中心”和