医疗核损技能培训

国寿保险江苏分公司

车险人伤医疗核损培训李漓沄2006年×月×日序言

保险市场的竞争，归根到底是服务的竞争。评价一个保险公司服务水平的重要指标就是理赔。车险案件里最为复杂也最容易引起理赔纠纷的就是人伤案件。因此，提高公司的人伤理赔服务质量及专业水平，可以提高整体理赔服务质量。现状：

人伤案件一般理赔项目容易有虚假水分存在，其中尤以检查、药品费为甚，而护理费、误工费是难题。统计数据表明：涉及车险人伤案件第三者责任险和司乘险的赔款在车险总赔款中比例已经超过1/3，人伤案件赔付的水份也是远远超过人伤总赔付的20%。国内保险公司每一年在车险人伤案件付出约70亿以上的赔付，而多付出的额外水份赔款也达到了15亿元之巨！这不仅增加了保险公司的赔付，更重要的是严重地影响了国内车险的健康发展。普遍问题人伤案件的复杂性涉及面广医学专业特殊法律知识的欠缺虚假案件增多纠纷案件增多诉讼案件增多以往的理赔方法：被保险人先赔付给受害人

向保险公司索赔

被保险人赔款得不到保险公司认可

解释被保险人心理上难于接受

纠纷

2006年7月1日交强险的施行，以及相关法律法规的出台，交通事故损害赔偿将逐步走向规范化。

对于交通事故中受害人员抢救费用的支付（垫付）以及医疗费用的赔付将按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。培训内容一、处理车险人伤案件的总原则二、人伤理赔材料的初审三、病历审核四、门诊费用的审核五、住院费用的审核六、治疗项目费用计算标准及参考依据七、后期医疗费八、护理费九、误工费十、住院伙食补助费十一、死亡、伤残补助费十二、常见案例、典型案例的分析讨论

一、处理车险人伤医疗案件的总

原则

法律依据：

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件使用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当给予赔偿。

《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡，财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内给予赔偿。

苏高法审委［2006］23号文件关于参照《机动车交通事故责任强制保险条例》审理交通事故损害赔偿案件若干问题的通知第二条在《强制保险条例》施行后，如果发生交通事故的机动车没有投保交强险，但投保了机动车第三者责任险且该保险合同尚未到期的，应当依照该保险合同的约定确定保险公司承担的赔偿责任。指导思想及要求

规范、专业、合理，按保险条例及合同约定，在保险责任范围、限额范围内进行赔付，该赔的不惜赔，不该赔的不错赔。总原则发生交通事故后受害人的各项损失及需要支付或垫付的抢救费用必须符合现行法律法规，符合保险合同约定的范围；在保险责任范围，在相应的限额范围内；按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。二、人伤理赔材料的初审理赔材料是否齐全？人伤案件索赔时需要提供的材料：病历原件原始发票特殊器械检查报告诊断证明休息、护理证明一般情况下诊断证明上已经注明休息及护理情况交通事故认定书及调解书

伤残鉴定书工资证明交通费用票据其它

（如保险单、身份证、行驶证、驾驶证等）

补交材料注：门诊治疗的要求提供门诊病历，住院治疗的要求提供出院记录；当在审核过程中发现有重大疑问的，可要求提供入院记录、手术记录或亲赴医院调查真实情况。特殊器械检查报告指：X线、CT、B超、核磁共振等检查报告，当有骨折、脏器破裂、颅脑外伤等较严重的损伤时，要求提供此类报告以核实受伤情况及严重程度。住院期间可以不须提供护理证明，但根据病情需要增加护理人员的必须提供医院或鉴定机构的相关证明；出院后仍需要护理的，必须提供医疗机构的护理证明。工资证明中，要求1200元以上提供受伤前所发工资的工资条，1600以上的提供完税证明。交通费用票据的时间要与就医地点、时间、人数、次数相吻合。在案件审理过程中，当发现所提供材料与病情不符，需要提供相关证明材料时，要求被保险人补交证明材料。三、病历审核门诊病历审核要点：日期是否与出险日期相吻合主诉经主诉可以大致了解受伤机制诊断是否跟本次事故造成的损害有关诊疗记录要求每一次治疗或复诊都要有对应的诊疗记录，审核诊疗记录中治疗情况是否均与本次事故有关

门诊病历样本门诊病历样本主诉处理意见查体所见现病史诊断门诊病历样本住院病历审核目的：通过住院病历的审核，了解入院、出院时间与保险事故的关系；伤者的诊断、治疗情况，进一步确认伤情及所做的检查、治疗是否与本次事故有关，是否符合创伤诊疗规范。住院病历审核要点：住院时间是否与出险日期相符合；入院诊断、出院诊断是否与交通事故所致的损伤相符；主诉经主诉可以大致了解受伤机制；治疗经过了解检查、治疗措施，有无合并症、并发症，有无旧病兼治。住院病历样本四、门诊费用的审核

注释

医疗费用包括：急救费、挂号费、检查费、化验费、手术费、诊治费、住院费、药费等，可以是住院也可以是门诊治疗产生的费用。

提示：挂号费不属于医保范围时间是否与出险时间相符合，每一张票据的时间是否与病历记录上的治疗时间相吻合；姓名因情况紧急，有时姓名输入有误，或有同音（谐音）等错误，须结合具体情况审核确定；检查项目是否与伤情相符，与本次事故有关（一般为X线、CT、B超、核磁共振，少数情况下有血液、体液常规检查）；相关药品病历中是否有记录，是否外科用药（与本次损伤有关）审核要点常见案例只有发票，无病历

原则上不予赔付，只有少数案例根据人伤调查报告，结合器械检查报，所作的治疗项目与病情相吻合，医疗费用金额小，并且只要求赔付医疗费的情况下可以酌情赔付。无正式发票，只有普通收据

不予赔付。票据上只标明总费用，无费用明细

病历上又无相应的记录的，加扣30％。★五、住院费用的审核

防止

一人住院全家看病一次住院全身治疗一个处方全家带药审核参考依据：交通事故人员创伤临床诊疗指南国家基本医疗保险政策注：不同地区医疗保险政策不完全相同，医疗费用的审核以当地的医疗保险政策为准。审核项目分类床位费护理费检查费化验费治疗费材料费药品费手术费其它床位费

按照南京地区标准，基本医疗保险统筹基金支付的住院床位费为每床日30元，即超出部分自负。各地以当地医保为准。

提示：A.特殊适应症、重症监护病房按实际金额计算；B.高干病房、层流病房、家庭病房等自理；C.租床费自理。护理费医嘱中的护理与护工护理（陪护）的区别；医嘱中的一、二、三级护理支付比例为100％；家属或护工护理的，参照不同地区、不同等级的医院从事护理工作人员的劳务报酬（参照第八节护理费）。检查费检查的项目常见的包括：X线、CT、B超（彩超）、脑电图、心电图、超生多普勒、核磁共振等，核定检查的次数、部位，所做检查的必要性及合理性。体检化验费住院常规检查项目：血、尿、粪便规术前检查：血型、血糖、甲乙丙肝、HIV、肝肾功能、凝血功能、电解质等其他免疫类：

E抗原，E抗体；C反蛋白，补体，免疫蛋白的测定，梅毒血清学检查，CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）等所做的化验项目必须是与损伤治疗有密切关系且是必要的治疗费治疗项目包括：静脉注射、加药、伤口换药、导尿、灌肠、穿刺、手法复位、擦洗、监测……等对症治疗如生命体征监测、高压氧疗

要点：审核治疗的项目、次数，是否有治疗的适应症（如高压氧疗）材料费医用卫生材料纱布、绷带、石膏、棉垫、输液器（管）、引流带、三通管、胃管、吸痰管、水封瓶、留置针、头皮针、麻醉包、导尿包……等内固定材料包括钢板、螺钉、髓内针等

此类材料价格昂贵，注意分清国产或进口材料，一般费用清单中有注明，从价格上看国产内固定材料价格一般在6000元以下，进口材料从6000到2万不等。手术器械包括进口手术刀、电动手术床、进口监测仪、进口敷贴……等此类材料均不属于医疗保险范围内。药品费是否使用了与本次疾病无关的药品鉴别方法：各系统疾病用药的简单识别是否医疗保险范围内药品查询方法：参见《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库》以及各地区医疗保险药品目录药物查询，商品名与化学名的鉴别《药物化学名与商品名速查手册》同一种药品的商品名繁多，变化快，最简单、快捷的查询方法——网络查询。甲类、乙类药品区分（1）《国家基本医疗保险药品目录》明确纳入目录的药品应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品。

不包括：主要起营养滋补作用的药品；部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；用中药材和中药饮片泡制的各类酒制品；各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。甲类、乙类药品区分（2）甲类目录的药品除了符合上述条件外，应具备临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低等特点。乙类药品是可供临床选择使用，疗效好，同类药品中比甲类价格略高的药品。其它费用生活用品、用具电视、电话、空调费，健康教育咨询费等各种自用保健、按摩、检查和治疗器械各种美容、保健、功能锻炼、中医气功疗法等损坏公物赔偿费

以上均属于自费项目六、诊疗项目费用计算

标准及参考依据

参考依据交强险保险条例、商业第三者责任险合同《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》交通事故人员创伤临床诊疗指南《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准的通知》

《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库》车险人伤案件医疗核损项目参考项目扣除比列甲类药品0乙类药品10％丙类（医保外）100％特殊检查如CT、MRI、彩超等20％免疫类项目：乙型肝炎，E抗原，E抗体；C反蛋白，补体，免疫蛋白的测定，梅毒血清学检查，CEA、AFP、HIV检测等根据具体情况，一般不予以报销，属于自费部分，且与交通事故受伤关联性不大。特殊国产医用材料20％特殊进口医用材料40％动态监测项目、高压氧舱治疗10％价格在200元以上的医技、临床诊疗项目（不含手术费）10％车险人伤案件医疗核损项目参考床位费最高30元/天，多余部分扣除生活用品、用具100％电视、电话、空调费，健康教育费等100％各种自用保健、按摩、检查和治疗器械100％各种美容、保健、功能锻炼、中医气功疗法等100％损坏公物赔偿费100%膳食费