2023不同类型失眠的用药

2023不同类型失眠的用药失眠是临床常见的睡眠障碍，是睡眠不佳的常见症状，其是一种有睡眠机会与环境，但依然对睡眠时间、质量不满足，且可影响日间社会功能的主观体验，可致情绪低落、疲劳、躯体不适、激惹、认知障碍等。失眠症是有足够的睡眠机会和环境，但仍可有持续的睡眠障碍，同时伴日间功能受损，且＞3次/周，持续3个月以上。目前临床治疗失眠药物主要包括苯二氮草受体激动剂、褪黑素受体激动剂、有催眠效应的抗抑郁药物。苯二氮草受体激动剂苯二氮草类药物：如艾司嗖仑、三嘤仑、地西泮可镇静催眠、抗惊厥、抗癫痫，还有肌松作用，可用于失眠者。可引起嗜睡、头晕、遗忘、澹妄、便秘、食欲不振、口干、遗忘、乏力、跌倒、认知功能减退、精神运动损害、失眠反弹等，长期大量用药可致耐受性和依赖性，突然停药可引起戒断综合征。禁用于中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、重症肌无力、重度通气功能障碍者。非苯二氮草类药物：如噗毗坦、佐匹克隆、右佐匹克隆有催眠作用，无镇静、抗惊厥、肌松作用。常见口干、眩晕等，用药期间避免驾车。抗抑郁药物去甲肾上腺素能和特异的5-HT能抗抑郁药物（NaSSAs）：如米氮平5・HT受体阻断剂及再摄取抑制剂（SARIs）：如曲噗酮抗抑郁焦虑，尤适于伴有抑郁焦虑的失眠者。NaSSAs慎用于排尿困难、急性狭角性青光眼者。SARIs禁用于意识障碍者、严重心脏疾病或心律失常者。褪黑素受体激动剂如阿戈美拉汀、雷米替胺阿戈美拉汀属于褪黑素受体激动剂/5・HT2拮抗剂，可抗抑郁、催眠，能缩短睡眠潜伏期、增加睡眠连续性，改善抑郁障碍相关的失眠。雷美替胺可改善合并睡眠呼吸障碍的失眠，推荐长期治疗失眠，用于治疗入睡困难的失眠障碍者，其无药物依赖性、戒断症状。肝功能损害者、乙肝或丙肝病毒携带者/患者禁用阿戈美拉汀。分类药物注意事项绝经相关失眠的用药绝经相关失眠是与绝经相关的失眠，是（围）绝经期女性常见的症状,表现为入睡时间延长、睡眠维持困难、醒来时间长、夜间频繁觉醒，失眠家族史、既往有失眠或抑郁、生殖激素水平改变、焦虑等是其常见易感因素，短期致记忆力减退、注意力下降，长期可引起自主神经功能紊乱，加重精神性疾病（如原有焦虑症、抑郁症、精神分裂症），增加高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、骨质疏松、骨折等的患病危险。绝经相关失眠治疗药物主要是激素类药物、抗失眠药物，短期疗效佳。.激素类药物激素类药物可改善（围）绝经期女性的慢性失眠症，能改善绝经早期妇女的抑郁焦虑情绪，特别是合并有血管舒缩症状者。雌激素类药物170-雌二醇和共粒雌激素（CEE）可改善睡眠质量。微粉化孕酮可改善绝经后女性睡眠质量与周期，有与苯二氮草类药物相似的睡眠结构变化。经皮170-雌二醇联合微粉化孕酮可改善绝经相关失眠的睡眠质量。替勃龙为合成类固醇，有雌孕激素、雄激素作用，可改善睡眠质量，其作用较雌激素强。若性激素类药物改善失眠效果不明显，可短期加用抗失眠药物。.抗失眠药物目前用于绝经相关失眠的常用抗失眠药物主要是苯二氮草受体激动剂、有催眠效应的抗抑郁药物。苯二氮草类药物可抗焦虑、镇静催眠，能减少夜间觉醒、增加总睡眠时间，可分为短效、中效和长效药物。短效药物如三嗖仑、咪达嗖仑，通常不用于治疗失眠。中效药物如阿普嘤仑、艾司嘤仑、劳拉西泮等，主要用于易醒、睡眠浅、晨起需头脑清醒者。长效药物如地西泮，其起效慢、半衰期长，主要用于早醒者。非苯二氮革类药物属于快速起效的催眠药物，如佐匹克隆、右佐匹克隆、理叱坦、扎来普隆，其起效快、半衰期短，能诱导睡眠始发，改善入睡困难和睡眠维持障碍，主要用于不能耐受次晨残余作用、入睡困难的失眠者。扎来普隆半衰期较短，仅适于入睡困难者。非苯二氮革类药物半衰期相对较短，一般无日间困倦现象，次晨残余效应最大限度地降低，药物依赖风险较苯二氮草类药物低，建议睡前服用。抗抑郁药物如曲理酮、米氮平等，可镇静，改善失眠伴抑郁、焦虑，能在一定程度上改善绝经相关失眠症状，能改善入睡困难、增强睡眠连续性，同时改善更年期血管舒缩症状。二.癌症失眠的用药失眠常见于癌症病程的各个阶段，与心理行为因素、躯体因素、环境因素等有关。失眠的癌症者可引起精力下降、疲劳、焦虑抑郁、认知功能受损、跌倒、免疫功能受损等，甚至增加癌症者全因死亡风险。癌症失眠可选用镇静催眠药物、抗抑郁药物、褪黑素受体激动剂、有镇静作用的非典型抗精神病药物。推荐有镇静作用的抗抑郁药物用于癌症伴焦虑抑郁症状的失眠，有镇静作用的非典型抗精神病药物（如奥氮平、喽硫平）改善合并有厌食、恶心呕吐的癌症者的失眠。镇静催眠药物如苯二氮草类药物包括地西泮、阿普嗖仑、劳拉西泮、氯硝西泮、艾司嗖仑，可用于癌症失眠者。癌症者同用苯二氮草类药物与阿片类药物时，易引起呼吸抑制等，故呼吸功能不全的癌症者、肺功能差者、肺癌者慎用。癌症者失眠可由焦虑引起，可选用有抗焦虑作用的苯二氮草类催眠药物，如氯硝西泮、劳拉西泮，有较好疗效。镇静催眠药物如非苯二氮革类药物包括佐匹克隆、唾毗坦、右佐匹克隆，可催眠，增加总睡眠时间，若需长期服用改善睡眠的药物可选用。可引起呼吸抑制，慎用于呼吸功能不全的癌症者。抗抑郁药物包括去甲肾上腺素能和特异的5-HT能抗抑郁药物(NaSSAs)、5-HT受体阻断剂及再摄取抑制剂(SARIs)。NaSSAs如米氮平，可显著缓解合并抑郁症状的癌症失眠，还能改善食欲，对癌症者化疗所致的呕吐、食欲不振等，及长期消耗所致的体重下降有很好的治疗效果。SARIs如曲嘤酮，镇静作用比较强,抗抑郁作用较弱，可改善停用镇静催眠药物所致的失眠反弹，可用于癌症者的失眠。褪黑素受体激动剂如阿戈美拉汀，可改善失眠、抗抑郁，能改善入睡困难等，禁用于乙肝或丙肝病毒携带者或患者。非典型抗精神病药物如唾硫平、奥氮平等，有镇静作用，可改善癌症者的入睡困难、延长睡眠时间，还改善癌症者的食欲、恶心呕吐，同时可治疗晚期癌症者的澹妄等。=.失眠合并心血管疾病的用药失眠可影响心血管疾病，两者发生显著相关，心血管疾病如急性冠状动脉综合征、心力衰竭等与失眠共病发生率高，睡眠时间少、睡眠差者心血管疾病如高血压、心肌梗死、心衰、冠心病等的发病风险增加，睡眠不足可致心血管疾病加重或治疗效果不佳。失眠影响心血管系统功能主要与下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱、自主神经系统功能紊乱、炎症因子增加等有关。失眠合并心血管疾病可选用镇静催眠药物，首选非苯二氮罩类药物如右佐匹克隆、哩毗坦等。起始治疗不佳或无效者，可交替使用短效苯二氮草类药物或增加剂量。苯二氮草类药物有镇静、抗焦虑、肌松、抗惊厥作用，可用于睡眠障碍者，不推荐为心血管疾病伴失眠者的首选用药。高龄的心血管疾病者使用时尤警惕其肌松作用、跌倒风险,且可能加重合并OSASo心血管疾病者尤其是老年者或肝功能受损者，慎用苯二氮革类药物。中短效苯二氮草类药物用于失眠时可能致反跳性失眠。非苯二氮草类药物可改善睡眠结构，主要用于睡眠起始、维持困难者，心血管疾病者尤其是老年者或肝功能受损者可考虑首选。止匕外，理叱坦可改善高血压者的睡眠质量、血压升高、应激状况，能使睡眠质量差的非杓型血压曲线转变成杓型血压曲线，可用于睡眠质量差的非杓型高血压者。合并焦虑或抑郁障碍者，可使用有镇静催眠作用的抗抑郁药物如曲嗖酮、米氮平、多塞平、阿米替林等。参考文献：1.中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)[J].中华神经科杂志,2018,51(5):324-3322.绝经相关失眠临床管理中国专家共识[J]