局部解剖学：结肠上区supracolic compartment

结肠上区supracoliccompartment概述：

介于膈与横结肠及其系膜之间，主要有食管腹部、胃、肝、肝外胆道和脾，十二指肠、胰。（一）胃stomach内容：1.胃的位置和毗邻2.胃的网膜、韧带3.胃的血管、淋巴、神经

1.1胃的位置：位置：

胃中等充盈时，大部分在左季肋区，小部分在腹上区。

T11L1（二）胃1．分部贲门部胃底胃体

幽门部中间沟幽门窦幽门管幽门前静脉:

幽门与十二指肠相接处的表面，有一环形浅沟，有幽门前静脉通过，是手术时区分胃与十二指肠的标志。角切迹1.2胃的毗邻：胃前壁邻：左半肝膈腹前壁

（游离区）胃后壁邻：隔网膜囊：胰左肾上腺左肾脾横结肠及其系膜以上器官共同形成胃床2009-12兰州大学基础医学院人解组胚研究所肾和肾上腺的毗邻2.胃的网膜、韧带

大网膜

小网膜

胃脾韧带胃胰韧带胃膈韧带2.1大网膜greateromentum：

连接于胃大弯与横结肠之间，呈围裙覆盖在空、回肠和横结肠的前面，由四层腹膜折叠而成，具有很大活动性。自胃大弯和十二指肠上部至横结肠之间的大网膜前两层形成胃结肠韧带。内含胃网膜左、右血管、胃网膜左、右淋巴结等。2.2小网膜lesseromentum：

为连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部间的双层腹膜。肝胃韧带肝十二指肠韧带2.2.1肝十二指肠韧带：内有出入肝门的三个重要管道，即：右前方的胆总管、左前方的肝固有动脉和两者后方的肝门静脉。2.2.2探查网膜囊：胃脾韧带

胃大弯左侧连于脾门的双层腹膜结构，其上份内有胃短血管，下份有胃网膜左A、V胃胰韧带

幽门窦后壁至胰头、颈的腹膜皱襞胃膈韧带胃底后面连至膈下肾的位置：肾位于脊柱两侧，腹膜后间隙内，属腹膜外位器官。3.胃的血管、淋巴、神经

动脉：胃的动脉来自腹腔干及其分支，并分别在胃大、小弯形成动脉吻合弓。2009-12兰州大学基础医学院人解组胚研究所

3.1胃的动脉：腹腔干胃左A肝总A脾A肝固有A胃十二指肠A胃网膜左A胃短A胃后A胃右A胃网膜右A左膈下A胃的动脉：共有6条

胃左与胃右动脉：二者在胃小弯吻合成弓；

胃网膜左、右动脉：二者在胃大弯吻合成弓；

胃短动脉、胃后动脉（都来自脾动脉）分布于胃底部。3.2胃的静脉：胃的静脉多与同名动脉伴行，注入肝门静脉系统

幽门前静脉胃左、右淋巴结胃网膜左、右淋巴结贲门淋巴结幽门上、下淋巴结脾淋巴结3.3胃的淋巴：交感神经---来自腹腔神经节和腹腔

丛。作用：抑制胃的运动、减少胃液分

泌。(4)胃的神经副交感神经----来自迷走神经。作用：促进胃的运动、增加胃

液的分泌。左、右迷走神经在食管裂孔上方形成前干和后干，经食管裂孔至腹腔。1)迷走神经前干：在贲门附近

分为：肝支：1～2支，前干右侧发出，走行于小网膜两层之间，经静脉韧带裂入肝。胃前支：走行于小网膜两层之间，沿途发出4～6支胃体前支分布于胃体前壁，最后于胃角切迹附近分为1～3支终末支，称为胃窦前神经或“鸦爪"支，分布于幽门窦及幽门管前壁。腹腔支：沿胃左动脉向右行参加腹

腔丛。

胃后支：沿小弯深部走行，沿途发出4～6支胃体后支，分支到胃后壁。最后分为2～4支终末支，称为胃窦后神经或“鸦爪”支，分布于幽门窦及幽门管后壁。2)迷走神经后干：主要分支为：3.4胃的神经：交感神经：抑制胃的分泌、蠕动，增强幽门括约肌张力，收缩血管副交感神经：促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，增强胃的运动内脏传入神经：痛觉（交感），饥饿、牵拉（副交感）

高选择性迷走神经切断术

分部及毗邻

分四部：上部降部水平部升部

（二）十二指肠duodenum

自幽门向右至肝门下方，在第1腰椎右侧，长约4~5cm。十二指肠球：近侧段粘膜平坦无皱襞，为溃疡的好发部位。(1)上部

superiorpart上部的毗邻：前上方:肝方叶胆囊网膜孔下方:胰头、胰颈

后方:胆总管门静脉

下腔静脉胃十二指肠动脉(2)降部descendingpart

在第1~3腰椎右侧，长约7~8cm。

十二指肠大乳头

十二指肠小乳头降部的毗邻：前方:横结肠及其系膜跨过，肝右前叶(上)、小肠袢(下)后方:右肾门、右肾血管及右输尿管起始部内侧:

胰头、胰管、胆总管

外侧:结肠右曲

横过第3腰椎前方，长约10~12cm十二指肠上动脉压迫综合症(3)水平部horizontalpart

水平部的毗邻：上方:

胰头

、钩突

后方：右输尿管腹主动脉下腔静脉

前方:小肠袢（右）肠系膜根（左）肠系膜上A、V（左）十二指肠腹主动脉肠系膜上动脉十二指肠上动脉综合征Wilkie综合征(4)升部ascendingpart

从第3腰椎左侧上升至第2腰椎左侧折向前下方形成十二指肠空肠曲，移行为空肠，长约2~3cm。

十二指肠上襞

十二指肠悬韧带(Treitz韧带):

由连于十二指肠空肠曲与右膈脚之间的肌组织和纤维组织构成，表面包有腹膜，有固定和上提十二指肠空肠曲的作用。动脉：胰十二指肠上前A

胃十二指肠A胰十二指肠上后A

胃十二指肠A胰十二指肠下A

肠系膜上A静脉：胰十二指肠上前v→

肠系膜上V胰十二指肠上后v→

肝门V胰十二指肠下v→

肠系膜上V十二指肠血管：（三）肝liver

内容：

1.肝的位置、毗邻

2.肝的韧带、膈下间隙

3.肝门和肝蒂

4.分叶与分段1.肝的位置：

大部分在右季肋区和腹上区，小部分在左季肋区。(四)肝1．位置与毗邻

大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。上界：右锁骨中线上平第5～6肋间隙

。下界：右侧与右肋弓一致

，左侧在腹上区的剑突下2～3cm处与腹前壁接触，故在此可扪及肝下缘。

肝膈面邻:

膈

右：右肋膈隐窝右肺底左：心膈面腹前壁

食管后缘近左纵沟毗邻：肝脏面邻:

胆囊、下腔V右肾上腺、右肾十二指肠上部幽门、胃前壁小弯侧、结肠右曲

2.肝的韧带镰状韧带（腹膜）肝圆韧带冠状韧带（腹膜）三角韧带（腹膜）膈下间隙subphrenicspace

介于膈与横结肠及其系膜之间，被肝分为肝上、下间隙。

肝上间隙：

（镰状韧带）右肝上间隙左肝上前间隙左肝上后间隙

（左三角韧带）肝下间隙：（肝圆韧带）

右肝下间隙

（肝肾隐窝）左肝下前间隙左肝下后间隙

（网膜囊）

膈下脓肿:

任何一个间隙发生脓肿均称为膈下脓肿，临床上以右肝上、下脓肿较为多见。3．肝门与肝蒂

“H”形的沟

：左纵沟前部：肝圆韧带

后部：静脉韧带右纵沟前部：胆囊窝

后部：腔静脉沟

肝门或第1肝门：是肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支，肝左、右管，淋巴管及神经出入肝的部位

。

肝门：肝下面“H”形沟的横沟称为肝门肝蒂：出入肝门的结构合称肝蒂，走行于肝十二指肠韧带内3.肝门和肝蒂

肝蒂：出入第1肝门的肝外胆道、肝固有动脉及其分支、肝门静脉及其属支、淋巴管和神经等，共同被包于结缔组织内，称为肝蒂。肝蒂结构毗邻：

右前：胆总管左前：肝固有动脉后方：肝门静脉

肝蒂的主要结构：

主要结构:

肝左、右管肝固有动脉左、右支肝门静脉左、右支

肝左、右管在前，汇合点最高。

肝固有动脉左、右支居中，分叉点最低。

肝门静脉左、右支居后，分叉点稍低。

肝蒂的位置关系：

第2肝门：在下腔静脉沟上端有肝左静脉、肝中间静脉、肝右静脉汇入下腔静脉，此处称第2肝门。

第3肝门：在下腔静脉沟的下段,下腔静脉还接受来自副肝右静脉和尾状叶的一些小静脉汇入,这些小静脉统称肝短静脉,此处称第3肝门。

（3）神经：肝受腹腔神经丛、迷走神经前干的肝支和膈神经的分支支配。右膈神经参与胆道的神经支配，故胆囊病变可发生右肩部牵涉性疼痛。

另外，临床上还有第二肝门和第三肝门之称。4.肝的分叶和分段按Glisson系统

五叶六段

肝左半肝右半肝左内叶左外叶尾状叶右前叶右后叶左外叶上段左外叶下段右后叶上段右后叶下段左段右段(正中裂)(左叶间裂)(右叶间裂)(右段间裂)(左段间裂)（四）肝外胆道

包括：

左、右肝管肝总管胆囊胆囊管胆总管1.肝总管commonhepaticduct

在肝十二指肠韧带内，由肝左、右管汇合而成，长约3cm，直径0.4~0.6cm。向下与胆囊管汇合而成胆总管。2.胆囊gallbladder位置：

位于肝脏下面的胆囊窝内，长约10~15cm，宽3~5cm，容量40~60ml。

功能:

贮存和浓缩胆汁胆囊的分部、毗邻:分部：

胆囊底（墨非氏点）胆囊体胆囊颈（Hartmann囊）胆囊管

毗邻：上方：肝下后方：十二指肠、横结肠左：幽门右：结肠右曲前：腹前壁3.胆囊管cysticduct：长度2.5~4cm，管径约0.3cm。其粘膜形成螺旋襞，胆结石常停留于胆囊管或Hartmann囊内。胆囊三角（Calot三角）：

由胆囊管、肝总管和肝下面围成的三角形区域，是寻找胆囊动脉的标志。4.胆总管commonbileduct长约7~8cm管径0.6~0.8cm若管径大于1cm，说明胆总管下段有阻塞。胆总管分段:分四段:

①十二指肠上段

（探查引流术）②十二指肠后段③胰腺段（梗阻性黄疸）④十二指肠壁内段

（五）胰pancreas1.分部

胰头胰颈胰体胰尾

2.胰的位置和毗邻位置：

位于腹后壁，第1、2腰椎前方，横置于腹上区和左季肋区。

胰头的毗邻:

上右下:

十二指肠

前面：

横结肠及其系膜空肠后面：胆总管

下腔静脉右肾静脉毗邻：2．分部头：胰头癌或慢性胰腺炎时，可出现阻塞性黄疸和十二指肠受压的症状。胰头后下面的钩突将肝门静脉起始部和肠系膜上血管夹在胰实质中。胰头肿大时可压迫肝门静脉，导致腹水。颈：肠系膜上静脉和脾静脉在其后方汇合成肝门静脉。胰颈：门静脉汇合点胰体的毗邻:前面:胃后壁后面:

腹主动脉左肾及肾上腺脾静脉上缘：脾动脉

（六）脾

spleen

位置:

位于左季肋区,第9~11肋的深面,其长轴与第10肋一致。脾的毗邻：脏面：中央凹陷为脾门

内侧面与胃底、左肾、左肾上腺和胰尾等相邻膈面：隆凸，贴膈、膈结肠韧带

脾的韧带：胃脾韧带：内含胃短血管、淋巴管及神经等。脾肾韧带：内含脾血管淋巴管及神经等。膈脾韧带脾结肠韧带脾动脉脾静脉

脾的血管：

（七）肝门静脉

hepaticportalvein组成：长约6~8cm，管径1.0~1.2cm。主要由肠系膜上V与脾V在胰颈后方汇合而成临床要点

1．关于胃

（1）胃前壁损伤不会引起粘连。（2）胃后壁的溃疡或癌症，可侵犯、刺激胰。（3）胃小弯侧发生溃疡时易合并出血。（4）十二指肠上部后壁溃疡时，常损伤胃十二指肠动脉的分支引起大出血。（5）切开胃结肠韧带时，要防止损伤结肠中动脉。（6）外科治疗胃、十二指肠溃疡时，可施行高度选择性迷走神经切断术，仅切断胃前、后支的其它胃壁分支。2．关于十二指肠

（1）十二指肠上部是溃疡好发部位，由于肠壁较薄，故发生溃疡后易导致穿孔。（2）十二指肠上部前上方为胆囊，胆囊炎时可与此部发生粘连。（3）十二指肠上部切除术时，要防止损伤后方的肝门静脉、胆总管的十二指肠后段和胃十二指肠动脉。（4）十二指肠上部后壁溃疡时，常损伤胃十二指肠动脉的分支引起大出血。（5）右半结肠切除及右肾切除时，应注意勿损伤十二指肠降部。（6）胃大部切除术中，封闭十二指肠残端时，要注意避免误伤肝十二指肠韧带内的胆总管、肝门静脉或肝固有动脉。3．关于胆囊和胆总管

（1）在剥离胆囊须注意止血。此外偶有迷走小肝管连于胆囊与肝之间，应妥善处理以免胆汁外溢。（2）胆结石压迫导致管壁血运障碍引起坏死、穿孔。（3）肝胰壶腹，阻塞时可使胆汁逆流入胰管，而引起胰腺炎。4．关于脾

（1）脾肿大时，向下可达脐以下。（2）行脾切除术时，要妥善结扎胃脾韧带，内有胃短血管。（3）肝门静脉高压时，膈脾韧带内的静脉丛与腹后壁的静脉丛吻合形成侧支循环(Retzius静脉丛)，在行脾切除术时要充分止血。位置、毗邻：肝十二指肠韧带内，其右前方为胆总管，左前方为肝固有A，后面隔网膜孔与下腔静脉相邻属支：肠系膜上V

脾V

肠系膜下V

胃左V

胃右V

胆囊V

附脐V收集范围：占入肝血量70%

思考题：1.胃的毗邻、动脉供应及来源。2.肝蒂结构的位置关系。3.十二指肠分几部？各部毗邻关系如何？4.Calot三角组成、对手术有何意义？5.术中如何确认胆总管？胆总管的分段。6.胰头癌病人何以发生黄疸、腹水、下肢水肿及肠梗阻症状？7.一急腹症患者，原有胃溃疡病史，考虑为溃疡穿孔，行剖腹探查，胃前壁未见穿孔，腹腔内未见漏出的胃内容物，请回答：（１）剖腹探查术选择经左腹直肌切口，打开腹膜腔经过哪些层次?（２）胃可能在什么地方穿孔？（３）为什么腹膜腔内未见漏出的胃内容物？如果胃内容物增多可能流向何处?（４）若需行胃大部切除术(仅保留胃底部1/3)，需处理哪些腹膜形成物？结扎哪些血管？切断胃壁时，在大小弯侧的标志是什么？

思考题：8．胆囊炎、胆石症患者需做胆总管探查术，请考虑：（１）肝外胆道由哪些结构组成?（２）胆总管分为哪几段?（３）胆总管切开探查术常在哪一段进行?（４）进入腹膜腔后如何寻找胆总管?（５）若需切除胆囊,如何寻找结扎胆囊动脉？若发生动脉出血，可指压何处暂时控制出血？

思考题：Identifytheparietalandviscerallayersoftheperitoneum.Identifythegreateromentum.Identifythegastrocolicligament.Identifythelesseromentum.Identifytheepiploicforamen（ofWinslow)whichliesposteriortothefreeedgethelesseromentum.Examinetheextentofthelesserperitonealsacthroughtheincisioninthegastrocolicligament.确认网膜孔

、胃胰襞和胃胰韧带Identifythegastrolienalandsplenorenalligament.Identifythefalciformandroundligamentofliver.

Examinethelobesofliver,theleftandrighttriangularligament,thecoronaryligament,andsubphrenicspace.Identifythemesentery.Identifythemesoappendix.