急性重症有机磷农药中毒护理疑难病例讨论

急性重症有机磷农药中毒

护理疑难病例讨论内容

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有机磷中毒的救治

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护理问题

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5讨论分析

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患者资料

护理措施病例监护3床梁XX,男,46岁.主诉：服用甲拌磷2小时，伴恶心、呕吐、精神亢奋1小时。现病史家眷诉患者近期因感情受挫，于20XX年11月9日20点10分饮酒后（详细量不详）情绪激动，口服甲拌磷农药（量约300ML），家眷发觉后立即送至玛纳斯医院救治，当初神志欠清伴恶心呕吐，呕吐物为农药味的胃内容物，诊疗“有机磷农药中毒”立即予以洗胃、阿托品、碘解磷定对症治疗后无好转，因病情危重，于22:30遂转至我院急诊科，经急诊内科与肾病科会诊。23:02拟“急性重症有机磷农药中毒”收住急诊内科，行床旁血液透析治疗。病例简要病史入科时，患者神志模糊，急性病面容，表情烦躁不安，精神状态异常。两侧瞳孔对称，L=R=4mm，对光反射敏捷，双鼻塞吸氧，呼吸促，28次/分，心率140次/分，呈窦性。完善有关检验，医嘱予重症监护，禁食，3000ML清水洗胃，阿托品4支间断静推，患者仍精神亢奋，情绪激动，皮肤湿润，无流涎及肌束震颤现象。患者既往有高血压病史7年，口服拜新同、替米沙坦降压药物治疗，血压控制不详。否定食物过敏史，跌倒坠床评分3分。有机磷农药中毒（OPP）是指接触或口服有机磷农药后引起的以胆碱酯酶活性下降，出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主要体现的中毒性疾病。什么是有机磷农药中毒？剧毒：对硫磷、内吸磷、甲拌磷、氧化乐果高毒：敌敌畏中毒：乐果、敌百虫低毒：马拉硫磷什么是有机磷农药？有机磷农药是我国使用广泛、用量最大的杀虫剂。按毒性程度分为：什么原因造成有机磷农药中毒？肝脏内浓度最高。主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径进入体内。24小时经肾脏排出，48小时完全排出体外。进入代谢排泄

中毒机制1.主要毒理作用：克制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。水解正常生理状态下：乙酰胆碱乙酸+胆碱胆碱酯酶

有机磷农药+磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，造成乙酰胆碱在突触间隙堆积。克制酶活性有机磷农药中毒机制胆碱酯酶生理状态水解反应磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱乙酸胆碱乙酰胆碱×病理状态不能水解有机磷分类本病人有机磷农药中毒临床体现毒蕈碱样症状烟碱样症状中枢神经系统症状烟碱样症状毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增长平滑肌收缩括约肌松弛体现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音2.胸闷，气短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕吐，腹痛，腹泻3.视力模糊，大、小便失禁。有机磷农药中毒临床体现烟碱（N)样症状：交感神经兴奋肾上腺髓质分泌体现：1.皮肤苍白，心率加紧，血压高，2.骨骼肌神经——肌肉接头阻断：肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，造成呼吸衰竭有机磷农药中毒临床体现中枢神经系统症状轻者：头晕，头痛，情绪不稳重者：抽搐昏迷严重者：呼吸、循环中枢克制而死亡。有机磷农药中毒临床体现中毒后反跳：某些有机磷农药（如：乐果和马拉硫磷）口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后忽然急剧恶化，重新出既有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和忽然死亡。原因：1.残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收。2.解毒停药过早。有机磷农药中毒临床体现感觉神经迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1—2w开始发病。趾端发麻、疼痛脚不能着地手不能触物延缓性麻痹足、腕下垂2W运动神经运动神经延缓性麻痹足、腕下垂延缓性麻痹足、腕下垂有机磷农药中毒临床体现中间综合征：发生于中毒后24-96h或2-7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要体现以肌无力为突出，涉及颈屈肌，肢体近侧肌，重者累及呼吸肌。临床体现：昂首困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。有机磷农药中毒临床体现是不是有机磷农药中毒诊断病史：接触史或口服史M样症状N样症状中枢神经症状胆碱酯酶活性测定毒物检测尿代谢产物检测临床体现试验诊疗是不是有机磷农药中毒？急性中毒根据症状轻重分为三级：（1）轻度中毒：头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、全血胆碱脂酶活力一般在70％－50％。（2）中度中毒：除上述症状外，还出现肌束颤抖、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、大汗、腹痛、腹泻、意识清楚或轻度障碍、步态蹒跚。全血胆碱脂酶活力降至50％－30％。（3）重度中毒：除上述症状外，发生肺水肿、惊厥、昏迷及呼吸麻痹。全血胆碱脂酶活力降至30％如下。有机磷农药中毒分级怎样治疗？抗胆碱药：阿托品长托宁解毒治疗胆碱酯酶活化剂：氯解磷定碘解磷定胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤肌无力，肌麻痹有效，应早期应用，在形成“老化酶”之前使。合并反复尽早足量治疗：胆碱酯酶复能剂治疗原则……阿托品：要求4-6小时达成阿托品化（口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略高37.3-37.5℃，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰音消失），须维持阿托品化1-3d。同步配伍胆碱酯酶活化剂，直至毒蕈碱症状消失。盐酸戊乙奎醚（长托宁）：新型的抗胆碱药，宜及早应用，对抗M、N和中枢神经系统症状。怎样治疗？使用阿托品应严格控制输液滴数，确保输液通畅。阿托品化及中毒的区别37.3-37.5℃体温由小变大瞳孔颜面潮红，干燥皮肤神经系统区别阿托品化高热>40℃极度散大紫红，干燥阿托品中毒意识清楚或模糊澹妄，躁动，幻觉，抽搐，昏迷心率≤120次/分，脉搏快而有力心动过速中毒的院前急救措施有哪些?A脱离现场：迅速将病人抬移出现场，并脱去被污染的衣物等。B冲洗：用微温水或肥皂水充分冲洗污染的皮肤、头面部等，并保暖。C洗眼：眼睛用生理盐水冲洗，禁用热水或酒精冲洗，以免血管扩张增长毒物的吸收。D催吐：适应于清醒患者，昏迷者禁用，预防呕吐物误入气管造成窒息。怎样治疗？怎样选择洗胃液?首选温清水洗胃(25—38℃），有条件可用2%碳酸氢钠，（敌百虫禁用）或用1:5000高锰酸钾液洗胃。有几种措施验证胃管是否在胃内?三种(1)抽出胃内容物(2)把胃管末端放入水中无气泡溢出(3)向胃内注入空气用听诊器听气过水声怎样治疗？

洗胃过程中要观察哪些内容?(1)严密观察意识、瞳孔、生命体征变化。

(2)观察洗胃管有无堵塞，进出液是否平衡，洗出液的性质、颜色、气味、量。

(3)是否有腹痛腹胀，胃出血等并发症

洗胃的并发症有哪些?急性胃扩张、胃穿孔、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、窒息、反射性心脏骤停等怎样治疗？病情演变（11月9日）2：10患者神志模糊，双侧瞳孔等大等圆2mm,对光反射存在，胸前皮肤潮湿，口腔分泌物多。连续心电监护、吸氧、中心静脉置管、间断静推阿托品、解磷定解毒、血液透析治疗。4:10患者神志模糊，双侧瞳孔等大等圆1mm,对光反射存在，胸前皮肤潮湿，口腔分泌物多。连续心电监护、吸氧、中心静脉置管、间断静推阿托品。，解磷定解毒治疗。8：05患者神志模糊，双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反射存在，胸前皮肤潮湿，口腔分泌物多。连续心电监护、吸氧、中心静脉置管、间断静推阿托品。，解磷定解毒治疗。病情演变（11月10日）9:10患者神志模糊，精神差，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射敏捷，皮肤黏膜干燥，连续心电监护、吸氧、中心静脉置管、间断静推阿托品、解磷定解毒、血液透析治疗治疗。11.15患者神志模糊，精神差，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射敏捷，皮肤黏膜干燥，连续心电监护、吸氧、中心静脉置管、洗胃等对症治疗间断静推阿托品。，解磷定解毒治疗。16:30医嘱予以2023ml清水洗胃，洗出液为无味的淡黄色液体，保存胃管。20:30患者神志模糊，精神差，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射敏捷医嘱予以13500ml温清水洗胃。病情演变（11月11日）13.51患者神志模糊，精神差，双侧瞳孔等大等圆4mm,对光反射敏捷，继续予以解毒、阿托品化、补液、床旁血滤、洗胃、灌肠等对症治疗。21.00患者行CRRT治疗，突发躁动，继置呼吸心跳骤停、呼之必应、颜面青紫。立即予以回血下机，心脏胸外按压，肾上腺素1静推，并行经口气管插管、呼吸机辅助通气，21.05患者心跳恢复，心律225次/分，予以GS50ml加可达龙0.3g静脉泵入。21.30患者再次心率下降，心电监测示心率50次/分，氧饱和度测不出，再次行胸外心脏按压，肾上腺素1静推，21.32患者心率上升，心率波动在150-170次/分，BP190/105mmhg。急救成果：患者丙泊酚连续静脉泵入，镇定状态，气管插管、呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约4，对光反射略迟钝，心率120-150次/分，血压140/90mmhg。

他怎么忽然呼吸心跳停了？虽然急救成功！但护理工作愈加艰巨8月12日-8月20日病情观察胆碱酯酶P:有再次呼吸心跳骤停的危险，与重症有机磷农药中毒并发呼吸机麻痹，引起呼吸衰竭有关I：（1病情观察，要点关注胆碱酯酶测定成果，予以多参数监护，亲密观察和统计生命体征，意识状态，瞳孔变化及尿量;(2)床边备除颤仪、急救车，及时做好配合急救的工作。（2）保持呼吸道通畅，假如病人口腔有分泌物及时吸出O：患者11月11日21.00患者行CRRT治疗，突发躁动，继置呼吸心跳骤停、呼之必应,立即予以回血下机，心脏胸外按压，肾上腺素1静推，并行经口气管插管.案例讨论--护理问题与措施案例讨论--护理问题与措施P：急性意识障碍意识模糊：与有机磷农药中毒有关I：（1病情观察，予以多参数监护，亲密观察和统计生命体征，意识状态，瞳孔变化及尿量，及时做好配合急救的工作。（2）保持呼吸道通畅，假如病人口腔有分泌物及时吸出（3）意识模糊烦躁不安，要预防跌伤、咬破唇舌，可加床档或保护性约束。（4）采用平卧位头偏向一侧，定时翻身拍背。如呼吸道不畅，缺氧加重时，可做气管切开术并给相应护理；O：患者11月9日神志模糊，11月12日神志清楚。案例讨论--护理问题与措施P：体液不足脱水，与有机磷农药致严重吐泻有关I：（1）监测血电解质（2）遵医嘱予以静脉补液（3）统计病员出入量，观察皮肤弹性等（4）鼓励病人少食多餐，多饮水，确保营养和水分的摄入（5）保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激O：患者11月20日可进流食案例讨论--护理问题与措施P:低效性呼吸型态、呼吸困难：与有机磷农药致肺水肿，呼吸机麻痹，呼吸中枢受克制有关I：（1）病情观察：A、予以气管插管，呼吸机辅助呼吸;B、监测生命体征，观察意识状态;C、监测呼吸频率及观察呼吸深度，听诊双肺湿罗音变化;D、了解CHE化验成果及动脉血气分压变化（2）体位病人体位应有利于呼吸运动，患者可取半卧位。O：11月19试脱机，11月20号撤机，自主呼吸平稳。案例讨论--护理问题与措施P：清理呼吸道低效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多及肺部感染有关I：（1）气管插管，呼吸机辅助呼吸，做好气道管理，

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翻身扣背吸痰，保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，备好气管切开包。O：11月11日行气管插管，呼吸机辅助呼吸（气管插管）。P：潜在并发症：肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭I：严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔的变化，监测血电解质。发觉如下情况及时做好配合急救的工作。（1）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提醒发生急性肺水肿。（2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生变化，应警惕呼吸衰竭（3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。应了解全血胆碱脂酶化验成果，及动脉血氧分压变化，记出入量及做好病情统计。O：患者无肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭的发生。案例讨论--护理问题与措施案例讨论--护理问题与措施P：有感染的危险：肺部感染，尿路感染，静脉炎（中心静脉、血液透析置管处）I：（1）吸痰时严格无菌操作，加强空气消毒;（2）做好尿道口护理，移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合，防止逆行感染;（3）做好深静脉置管护理;（4）防止交叉感染。O:肺部感染（痰培养成果：铜绿）

案例讨论--护理问题与措施P：体温过高与感染有关I:（1）严密观察病情变化，寻找原因；严格无菌操作，（2）控制感染，抗生素的使用，物理降温，予以降温剂。O：11月10日起患者出现体温高热现象至11月13日，体温38.3-38.5之间，11月15日体温降至36.5.P:有出血的的风险：与床旁血液透析用抗凝剂有关I：（1）血透期间，严密观察生命体征。（2）严密观察有无出血倾向，如出现皮肤於点、牙龈出血、鼻出血、深静脉置管处有渗血，及时告知医生处理。O：11月12患者CVC置管处有渗血，告知医生及时处理。后来无CVC置管处有渗血的发生。案例讨论--护理问题与措施P：有皮肤完整性受损的危险：与腹泻、大便失禁有关。I：（1）每2h翻