中医内科学淋证

1淋证中医内科学教研室涂海涛讲师2一，概述【病证概念】淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主要特征的病证。34【名称与分类】①按病因命名：气淋，劳淋，子淋，寒淋，老人淋。②按症状命名：石淋，血淋，膏淋，热淋。③按病性分类：虚淋，实淋。5【病证历史简介】淋之名称，始见于《内经》-战国秦汉时期《素问·六元正纪大论》称此病为“淋”，“淋閟”。其中“淋”为淋沥不尽，如雨淋而下；“閟”通假“秘”，不通之意。此时已经明确觉得淋证为小便淋沥不畅，甚或闭阻不通之病证。提出病因与“热”有关：《素问·六元正纪大论篇》：“热至则……淋閟之病生也。”《素问·至真要大论》“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”6《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中描述症状“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”隋代《诸病源候论·淋病诸侯》对本病的病机作了高度明确的概括：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”《中藏经》将淋证分为：冷，热，气，劳，膏，砂，虚，实八种。《千金要方》与《外台秘要》均将淋分为“石，气，膏，劳，热淋”等五种。7《景岳全书·淋浊》提出治疗时“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者温补命门”《金匮翼·诸淋》提出：①多种淋证能够相互转化或同步存在：“初则热淋，血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏，如砂，如石也。”；②治疗上提出“散热利小便，只能治热淋，血淋而已，其膏砂石淋，必须开郁行气，破血滋阴方可”。8二，范围涉及西医学中的急慢性尿路感染，泌尿系结核，泌尿系结石，急慢性前列腺炎，前列腺增生，乳糜尿以及尿道综合征等。9三，病因病机病因外感湿热饮食不节情志失调禀赋不足或劳伤久病10上述病因，均是造成湿热的病理原因，前者为湿热受自于外，后者为湿热由内而生。病因11病因

（三）情志失调：肝气郁结→化火→气火郁于膀胱（四）禀赋不足：肾，膀胱先天畸形劳伤久病：久病缠身劳伤过分房事不节多产多育久淋不愈产后脾肾气虚膀胱易感外邪12病机发病：能够是急性起病，亚急性或慢性起病。基本病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病位：主要在膀胱与肾，与肝脾有关，多以肾虚为本，膀胱湿热为标。病理原因及变化：主要为湿热之邪。但因湿热造成病理变化的不同，累及脏腑器官有差别，临床有六淋之分：13热淋：湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛，称为热淋。血淋：因火热（实火，虚火）灼伤络脉，迫血妄行，血溢脉外，尿中带血者，称血淋。石淋：若湿热久蕴，煎熬尿液，日积月累，结成砂石，则发为石淋。膏淋：若湿热蕴结，膀胱气化不利，不能分清别浊，

或肾元不固，肾失固摄，不能制约脂液，脂液

随小便而出，则发为膏淋。气淋：肝气失于疏泄，气火郁于膀胱。劳淋：久淋不愈，湿热留恋膀胱，由肾及脾，脾肾受

损，正虚邪弱。14病性：有虚，有实，且多见虚实夹杂之证。初起多因湿热为患，正气还未虚损，多属实证；病久耗伤气阴，损伤脾肾者为虚；更多的是湿热未尽而正气已损的虚实夹杂之证。15转化：1，虚实转化热淋血淋气淋劳淋由实转虚移行阶段虚实夹杂夹2，证型本身虚实转化气淋，血淋，膏淋可虚实转换；石淋由实转虚，砂石未去体现正虚邪实。16四，诊疗与鉴别诊疗【诊疗根据】1.病证主症：小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急，腰部酸痛。2.伴随症状：病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛，小腹坠胀，疲劳等症状。3.病因：多见于已婚女性，每因疲劳，情志变化，不洁房事而诱发。17鉴别诊疗淋证与癃闭相同点：小便量少，排尿困难不同点：淋证尿频而尿痛，每日排尿总量正常复感日久湿热不愈癃闭无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿18

二，病证鉴别

2.血淋与尿血

3.膏淋与尿浊19【有关检验】尿常规；清洁中段尿细菌培养，尿沉渣镜检；前列腺指检与前列腺液常规检验；泌尿系B超，腹部X线平片，静脉肾盂造影与膀胱镜检验等；20淋证的主要证侯特征：小便频数，紧迫，短涩，刺痛，淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。21五，辨证论治

辨证要点1.首辨六淋：共同点：小便频数，紧迫，短涩，刺痛，淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。小便灼热刺痛——热淋；小便色红，或夹血丝血块——血淋；尿中有砂石排出,或尿线变细,或尿有中断——石淋；尿液混浊乳白或夹凝块——膏淋;少腹坠胀,尿出不畅,或尿有余沥——气淋;小便淋沥不净,遇劳即发——劳淋。222.辨淋证的虚实:（病程，症，脉，病机）

3.注意虚实转化与兼夹，分清标本主次；4.注意六淋的相互转化与兼夹；5.根据六淋特征，结合有关检验，以资明确诊疗。23治则治法1.治分虚实：实则清利，虚则补益。2.急则治标，缓则治本；虚实夹杂者，当通补兼施。24【分证论治】按六淋进行辨证论治。25①热淋症状主症：小便频数短涩，灼热刺痛，少腹拘急胀痛。下焦湿热证：溺色黄赤，口苦，呕恶，或有大便秘结，或有寒热，或有腰痛拒按。舌，脉：舌苔黄腻，脉滑数。病机湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。治法清热利湿通淋。方八正散加减。药木通，车前子，扁蓄，大黄，滑石，甘草，瞿麦，栀子，灯心草26八正散出自《太平惠民和剂局方》。构成为车前子，瞿麦，扁蓄，滑石，山栀子仁，甘草炙，木通，大黄面裹煨，去面，切，焙，各一斤（各500g）入灯心。有清热泻火，利水通淋之功。常用于湿热淋证。主治：湿热淋证。尿频尿急，溺时涩痛，淋漓不畅，尿色浑赤，甚则癃闭不通，小腹急满，口燥咽干，舌苔黄腻，脉滑数。27伴恶寒发烧：合小柴胡汤。热结腑实：症见大便秘结，甚则热结旁流，重用生大黄，枳实，芒硝等。热毒弥漫三焦：症见壮热口渴、面红目赤、便秘尿黄，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒。湿热伤阴：症见口干口渴，喜冷饮，加生地黄，白茅根之类。28②石淋症状主症：常突然发作，一侧腰腹绞痛难忍；尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，甚则牵涉外阴，少腹拘急。兼夹症：尿中带血。舌，脉：舌质红，苔薄黄，脉弦或弦数。病机湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化不利。治法清热利湿，排石通淋。方石韦散加减。药石韦，冬葵子，瞿麦，滑石，车前子29石韦散【别名】石韦瞿麦散（《鸡峰普济方》卷十八）。【处方】石韦60克（去毛）瞿麦30克滑石150克车前子90克冬葵子60克【制法】上五味，捣筛为散。【功能主治】清热利水通淋。治淋病，小便不利，溺时刺痛。30腰腹绞痛：合芍药甘草汤缓急止痛。尿中带血：可加小蓟，生地，藕节，旱莲草等凉血止血。瘀滞明显：加桃红，穿山甲，皂角刺，王不留行等活血散结。日久神疲乏力，面色少华，甚或少腹坠胀者为气虚，合补中益气汤。腰膝酸软，腰部隐痛，手足心热，为肾阴伤，加杜仲，续断，补骨脂，地黄，麦冬，鳖甲。肾阳虚者加巴戟天，肉苁蓉，肉桂以温肾化气。31③血淋症状主症：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，小腹疼痛满急加剧。内热证：心烦，口苦。舌，脉：舌尖红，苔黄，脉滑数。病机湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。治法清热通淋，凉血止血。方小蓟饮子加减。药小蓟，藕节，蒲黄，木通，滑石，生地，当归，甘草，黑栀，淡竹叶32小蓟饮子构成：生地黄，小蓟，滑石，木通，蒲黄，藕节，淡竹叶，当归，山栀子，甘草。使用方法：每服15g，水煎，空心服。当代使用方法:作汤剂，水煎服，用量据病证酌情增减。功用：凉血止血，利水通淋。主治：热结下焦之血淋，尿血。尿中带血，小便频数，赤涩热痛，舌红，脉数。33血溢脉外则为瘀血：可加三七，牛膝，桃仁以活血（化瘀）止血。出血不止：仙鹤草，琥珀粉等收敛止血。阴虚内热动血：知柏地黄丸加减以滋阴清热，补虚止血。气不摄血之出血：归脾汤加仙鹤草，泽泻，滑石等益气养血通淋。34④气淋症状主症：小便涩滞，淋沥不畅，少腹胀满疼痛。气郁证：发病与情志失常有关，随情绪波动而波动。舌，脉：苔薄白，脉弦。病机气机郁结，膀胱气化不利。治法疏肝理气，利尿通淋。方沉香散加减。药沉香，石韦，滑石，当归，橘皮，白芍，冬葵子，甘草，王不留行35常用药沉香，青皮，乌药，香附，疏肝理气石韦，滑石，冬葵子，车前子，利水通淋加减少腹胀满，上及于胁者，加川楝子，小茴香，广郁金，疏肝理气兼有淤滞加红花，赤芍，益母草，活血化瘀利水36⑤膏淋症状主症：小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或有絮状凝块物，或混有血液，血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅。湿热阻滞证：口干。舌，脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。病机湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。治法清利湿热，分清泌浊。方程氏萆薢分清饮加减。药川萆薢，益智仁，石菖蒲，乌药，茯苓，甘草梢37膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日见消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，为脾肾两虚，气不固摄。宜补脾益肾固涩，用膏淋汤（生山药，生芡实，生龙骨，生牡蛎，大生地，潞党参，生杭芍）。脾虚中气不足者用补中益气汤；偏于肾阴虚者用七味都气丸；偏于肾阳虚者用金匮肾气丸。38⑥劳淋症状主症：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，病程缠绵。脾虚证：神疲乏力。运化无权。肾虚证：腰膝酸软。生殖功能失常。舌，脉：舌质淡，脉细弱。病机湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。治法补脾益肾。方无比山药丸加减。药山药，肉苁蓉，熟地，山萸肉，茯神，菟丝子，五味子，赤石脂，巴戟天，泽泻，杜仲，牛膝39常用药党参，黄芪，怀山药，莲子肉，补气健脾茯苓，薏米，泽泻，扁豆衣，化湿利水山萸肉，菟丝子，芡实，金缨子，煅牡蛎，益肾固摄加减中气下陷：症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不耐劳累，面色恍白，少气懒言，舌淡脉细无力，补中益气汤加减肾阴虚舌红苔少，加熟生地黄，龟板，滋养肾阴阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴灼热不适者知柏地黄丸，滋阴降火低热者加青蒿，鳖甲，清热养阴肾阳虚，加附子，肉桂，鹿角片，巴戟天等温补肾阳40预防调护淋证应以预防为主，消除外邪入侵和湿热内生的易感原因。防止外邪入侵，如防止忍尿，纵欲过劳，外阴不洁等，注意妊娠及产后卫生，防止不必要的导尿及泌尿道器械操作。主动治疗消渴，痨瘵等疾患，降低淋证发生机会。增强体质，预防情志内伤。41淋证应多喝水；不可憋尿；饮食宜清淡，忌肥腻香燥，辛辣之品；患病期间禁房事；注意合适锻炼，有利于早日恢复健康；注意外阴部清洁。42结语淋证是以小便频数，淋漓刺痛，小腹拘急隐痛为主症的疾病根据病因和症状特点不同，分为热淋，血淋，石淋，气淋，膏淋，劳淋六证基本病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利病理原因：湿热病理性质：初病多实，久则转虚，或虚实夹杂