中医护理文书书写标准规范

中医护理文书书写规范山东中医药大学附属医院护理部主要内容护理文书的概念中医护理文书的演变过程中医护理文书的构成中医护理文书的格式及书写要求中医护理统计书写的原则护理文书书写的基本要求文书书写的注意事项护理文书概念护理文书与病案护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整顿归档之前。病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整顿后归档。——护理文书概念解释有关护理文书概念的解释：因为护理活动中存在着分工和协作，不可防止地存在某些中间环节，需要推行文字手续，形成某些临时文书，而这些文书一旦达成了详细护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。正式文书：如体温单、医嘱单、护理统计单等临时文书：如入院简介、出院指导、巡视卡等中医护理文书演变过程第一次修订：1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。《中医护理常规和技术操作规程》第二次修订：1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》第三次修订：1999年6月定稿，中医古籍出版社出版《中医护理常规、技术操作规程》中医护理文书的构成根据卫生部《病历书写暂行要求》的文件精神，结合中医护理特点，中医护理文书主要涉及：◆寄存在住院大病历内的护理文书：体温单医嘱单（医护）护理统计单危重患者护理统计单一般患者护理统计单手术护理统计单——护理文书构成◆不寄存在住院大病历内的护理文书：入院评估表健康宣传教育单出院指导入院简介输液巡视卡卧床病人翻身卡护理文书书写规范与既往不同之处基本要求不同明确了文书书写的原则：客观、真实、精确、及时、完整。规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。护理统计单成为住院病历中不可缺乏的内容。文书格式和内容方面的不同与中医古籍出版社出版的《中医护理常规、技术操作规程》比较体温单—Ⅰ手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示例：1/52/61/6/10请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40—42℃之间相应格内用红钢笔纵式填写。常规体温每日测试二次（7AM、3PM）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次，次后来体温正常者改常规测试。发烧病人每4小时测试一次。如病人体温在38℃如下者，11PM和3AM酌情免试。体温正常后连测三次，再改常规测试。体温单—Ⅱ呼吸的绘制以数字表达，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。血压、体重的统计：按医嘱或者护理常规测量，每七天至少一次。入院当日应有血压、体重的统计。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表达。总出入量的统计：将二十四小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。入院、出院、手术等在42℃线下顶格书写，占一种空格。医嘱单—Ⅰ临时备用医嘱（SOS）：仅在医师开写起12小时内有效，必要时用，过潮流未执行则失效。需要时，护士执行后在医嘱背面写明执行的时间并签全名。如12小时内未用，则在该医嘱背面用红钢笔写“取消”两字标明，并用红钢笔在其后签全名。重整医嘱由医师执行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写明时间，护士于头尾两行签字，中间可用“〞”标识表达。注意：每项长久医嘱的终止和临时医嘱的执行日期、时间、护士署名均应详细填写。医嘱单—Ⅱ凡已注明使用期的长久医嘱，到期自动停止。医师在下医嘱时即注明停止日期时间。护士执行医嘱时，在治疗本上即注明停止的日期时间。护理统计单—概念护理统计是护理人员把病人发生的病情、发生的事件、医护人员处理措施和病人接受护理的成果，以及护理人员指导病人健康教育的内容，动态地、精练地、有系统且有意义地体现。中医护理统计书写的原则客观性真实性时效性精确性完整性特色性护理统计单—书写的基本要求Ⅰ使用蓝黑或碳素墨水笔统计。文字工整，笔迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。中医术语使用根据有关原则，恰当精确。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。统计之后如有空白（如空一格），要求用双斜线标示（自右上至左下），两线之间约1.5公分，不能再加其他内容。护理统计单—书写的基本要求Ⅱ书写过程中若出现错误的修改措施：如本人书写时发觉错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继续书写。如：呼西呼吸急促如本人书写后发觉错误，自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后，在错误处上方写上修改字词，并标明时间。如：呼吸2023、5、19、9AM呼西护理统计单—书写的基本要求Ⅲ如上级护师检验后修改，应由上级护师用红钢笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词、修改时间、修改者署名。如：呼吸李平2023、5、19、10AM呼西修改处保持原统计清楚可辨，关键词语不得修改，且一页不超出两处。不得采用刀刮、胶贴、涂黑等措施涂去原来的笔迹。

护理统计单—书写的基本要求Ⅳ实习护士书写的病历，必须经带教护理人员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。试用期护士必须经过本医疗机构正当执业护理人员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。进修护士应该由接受进修的医疗机构根据其胜任护理工作的实际情况认定后书写病历。护理统计单—书写的基本要求Ⅴ应将客观病情变化、发生的事件、医护人员处理的措施和病人接受护理的成果，及时根据日期、时间顺序统计下来。因急救急危患者，未能及时书写病历的，应在急救结束后6小时内据实补记，并加以阐明。

护理统计单—分类一般患者护理统计单危重患者护理统计单一般患者护理统计单指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观统计。内容涉及患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、统计日期和时间、出入量、T、P、R、BP等病情观察情况、辨证施护措施和护理效果、护士署名等。一般患者护理统计单—统计内容▲统计的主要内容：—患者生命体征变化、病情变化；—发生的事件；—异常化验成果、辅助检验；—相应治疗、护理措施、护理效果。

一般患者护理统计单—统计频次根据患者情况决定统计频次新入院病人、转入病人当日应每班书写病情小结。急诊病人应连续统计2天。手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术当日每班要有术后护理情况的统计，术后前3天每班至少记一次一般情况下每七天至少统计1次，病情变化时随时统计。一般患者护理统计单—示例新入、转入病人—主诉（原因+主要的痛苦+时间）+入院诊疗+入院时间+住院方式+生命体征+目前主要症状+既往史+过敏史+护理措施手术病人—术前一天：预定的手术日期、时间（医嘱）+麻醉方式+手术名称+术前准备情况+目前临床症状、体征—手术当日：精确实施手术日期、时间+实施麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+生命体征+患者返回病室情况+创口情况+引流情况+护理措施

一般患者护理统计单—示例出院统计—入院诊疗+入院时间+出院情况+出院时间+出院指导危重患者护理统计单指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观统计。内容涉及患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、统计日期和时间、出入液量、T、P、R、BP等病情观察、护理措施和效果、护士署名等。危重患者的定义凡属于病情严重，随时可能发生生命危险的患者，称为危重病人。病危、病重、随时需要急救、多种复杂或新开展大手术患者；重症、各大手术后仍需严格卧床及生活不能自理者，病情随时可能变化者。危重患者护理统计单—统计内容▲统计的主要内容—患者生命体征变化、病情变化；—发生的事件；—异常化验成果、辅助检验；—相应治疗、护理措施、效果；—各班小结。

危重患者护理统计单—合用范围根据医嘱和病情需建立危重患者护理统计单病危、病重患者；随时需要急救患者；新开展的大手术；

重症、各大手术后，病情随时可能变化者。危重患者护理统计单—统计要求日间、夜间均用蓝黑或碳素墨水笔统计；当根据相应专科的护理特点书写；病情栏内应客观统计患者二十四小时内病情观察情况、治疗、护理措施和效果。出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位、浓度、措施、剂量、颜色、性质等。每班应有交班小结；每班小结出入量，大夜班护士每二十四小时总结一次（7Am），并统计在体温单的相应栏内。各班小结和二十四小时总结的出入量需用红双线标识。危重患者护理统计单—统计频次详细精确统计生命体征，统计时间应详细到分钟；日间至少每2小时统计一次；夜间至少每4小时统计一次；其中体温若无特殊变化时，至少每日测量4次；病情随时有变化，随时统计。

危重患者护理统计单—示例交班小结—T、P、R、HR、BP+出入量＋T、P、R、HR、BP最高值与最低值神志+目前的异常症状、体症+试验室检验成果+需交接的治疗、护理措施小结内容出入量日间小结小夜班小结大夜班小结二十四小时总结35003051注意事项—Ⅰ非本院正式护士、还未取得执业证护士的统计，必须经本院正当执业护理人员审核后署名。如需重写，应保存原始统计。执行人既是统计人，任何情况下不得替别人署名。护理统计内容应与医师统计、医嘱统一。医嘱应由医师亲自书写。除急救外，护士不得执行口头医嘱。护理统计应清楚、完整，不得缺项。

注意事项—Ⅱ防止出现易引起医疗纠纷的词句。统计时间与执行时间相符。精确计算出入量。入量：食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时