整体护理与护理程序

整体护理与护理程序歙县人民医院护理部吴连红2023.5.18责任制整体护理的概念是一种以患者为中心，将整体护理与责任制结合起来的一种工作模式。利用护理程序的理论和措施，实施系统、计划、全方面护理的护理思想和护理实践活动。整体护理的发展背景医学模式的演变对护理的要求系统理论的渗透当代护理学的发展整体护理的思想内涵强调人的整体性人是一种生理、心理、社会和精神的综合体，其健康要受到这些方面原因的影响。人的一切均需要护理，从生到死、从健康到疾病，贯穿于人生命活动的过程。人是一种开放的系统，其健康取决于个体内环境和生存的外环境两者统一的整体环境的平衡与稳定。整体护理的思想内涵强调护理的整体性护理是一种连续的整体，即对服务对象提供系统的、连续的、计划的、确保患者的从入院到出院的不间断护理。整体护理的思想内涵强调护理专业的整体性护理是由某些相互关联和相互作用的要素构成的一种系统的整体,临床护理、小区护理、护理教育、护理管理等各个环节，以及护理人员之间、护理人员与护理对象之间，护理人员与其他医务人员之间都应紧密联络、协调一致。整体护理的实践特征以当代护理观为指导以护理程序为关键实施主动的计划性护理体现护患医合作过程护理程序的定义护理程序(nursingprocess)是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复和增进护理对象的健康为目的，利用系统的措施实施计划性、连续性、全方面整体护理的一种理论与实践模式。理论基础：需要理论、系统理论、沟通理论、压力与适应理论。护理程序的环节护理程序由评估（assessing）诊疗（dianosing）计划（planning）实施（imlementing）评价（evluating）五个环节构成。评估、诊疗、计划、实施输入（护理对象原先的健康情况）评价未达成预定的目的达成预定的目的程序中断再搜集资料（经护理后护理对象的健康情况）护理程序系统模式评估诊疗计划实施评价1、搜集资料2、整顿分析资料1、拟定护理诊疗1、排列护理诊疗顺序2、拟定护理目的3、制定护理措施4、构成护理计划1、实施前准备2、执行护理计划3、完毕护理统计1、搜集资料2、判断效果3、分析原因4、修订计划护理程序护理评估评估是护理程序的基础，是一种连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的一直。评估涉及：搜集资料整顿资料分析资料搜集资料搜集资料的目的为分析、判断、和正确做出护理诊疗或提出护理问题提供根据。为制定护理计划提供根据为评价护理效果提供根据为护理科研积累资料资料的内容一般情况目前健康情况既往健康情况家族史护理体检病人心理状态社会情况资料的起源病人本身主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第一起源）客观资料：需要别人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。家庭组员或与病人有关的主要组员其他保健人员继往健康统计多种试验报告参照资料搜集资料的措施观察交谈正式交谈非正式交谈体格检验（护士的工作要点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为要点）阅读分析整顿资料进行分类检验有无漏掉搜集到的资料必须进行复查及核实对资料进行筛选与正常值比较找出异常找出有关原因及危险原因资料的分类按马斯洛的需要层次论分类生理需要安全需要爱与归属的需要尊敬与被尊敬的需要自我实现的需要资料的分类按MajoryGordond11个功能性健康形态分：健康感知---健康管理形态营养----代谢形态活动—运动形态排泄形态睡眠---休息形态认知---感知形态自我认识—自我概念形态角色—关系形态性—生殖形态应对—应激耐受形态价值——信念形态护理诊疗nursingdiagnosis

护理诊疗的最新信息北美护理诊疗协会（NorthAmericanNursingDiagnosisAssociationNANDA）每两年召开一次会议，制定和修改护理诊疗。（2023-2023）被NANDA正式经过的护理诊疗数目已达成216个。国际通用的128个护理诊疗。护理诊疗定义护理诊疗是有关个人、家庭或小区对现存的或潜在的健康问题/生命过程的反应的一种临床判断。

护理诊疗的种类现存的（actual）：是描述个人、家庭或小区对健康问题/生命过程已存在的人类反应。一般应具有一组有关的诊疗根据（即某些临床体现/体征和症状）支持它的存在。

护理诊疗的种类有……的危险（riskfor）：是描述一种易感的个人、家庭或小区对健康问题/生命过程可能出现的人类反应。一般应具有造成易感性增长的危险原因支持它的存在。

护理诊疗的种类健康增进性的（wellness）：是描述一种个体、家庭或小区具有增强更高健康水平的潜力。

护理诊疗的陈说方式三部分陈说P—护理诊疗的名称E—有关原因S—临床体现，主要是症状和体征排便异常（P）：便秘（S）；与生活方式变化有关营养失调（P）：肥胖（S）；与于饮食过多有关排便异常（P）：腹泻（S）；与消化不良有关护理诊疗的陈说方式二部分论述（PE公式）护理诊疗名称（P）有关原因（E）有皮肤完整性受损的危险：与长久卧床有关有废用综合征的危险：与瘫痪有关护理诊疗的陈说方式一部分陈说只有P，用于健康增进性的护理诊疗有精神健康增强的趋势有婴儿行为调整增强的趋势有体液平衡改善的趋势护理诊疗的陈说方式合作性问题——潜在并发症潜在并发症：肺栓塞潜在并发症：胎儿窘迫护理诊疗在陈说时需要注意的几种问题P尽量用NANDA认可的护理诊疗名称E应使用“与-----有关”知识缺乏：缺乏-----方面的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识防止把医疗诊疗误作为是有关原因疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心肌确氧有关一种诊疗只针对一种健康问题应以搜集到的资料作为诊疗根据应为护理措施提供方向应涉及生理、心理、社会三个方面医疗诊疗与护理诊疗的区别医疗诊疗护理诊疗1偏向病因针对病因治疗1针对病人的反应进行护理2用医疗手段处理2用护理措施处理3对一种疾病一组症状或体征的3是论述病人由病理状态引起的行为描述，用一种名称阐明疾病或反应病理变化并用于指导治疗4一旦拟定不轻易变化4可随病情变化而变化例如：风湿性心脏病生活自理能力缺陷：由心脏病心衰二尖瓣狭窄心输出量不足引起房颤肝硬化焦急：与紧张疾病的预后不良有关护理计划Nursingplanning

护理诊疗的排列顺序

当一种病人同步有多种问题，即有多种护理诊疗和合作型问题时，为了决定护理的先后顺序，以拟定首先应采用哪些护理措施，需要将这些问题按其主要性和紧迫性排出主次顺序。一般的排列顺序是把威胁最大的问题放在首位，其他的依次排列。

护理诊疗的排列顺序首优问题：是指会威胁生命，需要立即行动去处理的问题。如：清理呼吸道无效、体液不足等。在紧急情况下，尤其是急重病人，能够同步存在几种首优问题。

护理诊疗的排列顺序中优问题：是指虽然不直接威胁病人生命，但也能够造成身体不健康或情绪变化的问题。如：活动无耐力、躯体移动障碍、皮肤完整性受损、压力型尿失禁、有感染的危险等。

护理诊疗的排列顺序次优问题：是指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不主要，而是指在护理安排中能够放在背面考虑。与上述两类问题的不同之处，还在于病人只需要较少的帮助就能处理这些问题。如：营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。

排列原则及注意优先处理危机生命的问题按需要层次排列排序时应考虑病人的需求潜在的护理问题根据性质决定序列护理的要点应在首优问题上制定护理目的目的是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感的变化指定护理目的的意义：能够明确护理工作的方向每个护理诊疗都应有相应的预期目的目的的分类短期目的长久目的如：护理诊疗“便秘：与痔疮造成排便疼痛有关”的目的为①2天内患者能够说出造成便秘的有关原因；②3天内患者学会排便时减轻疼痛的措施；③4天内患者主诉排便时疼痛减轻；④一周后患者能每1～2天排便1次。目的的陈说方式主语、谓语、行为原则、时间、条件状语的陈说方式。8小时内（时间状语）患者（主语）能自行（条件状语）排尿（谓语）200ml（行为原则）例1：5天内患者借助双拐行走100米评价时间主语条件状语谓语行为原则例2：2小时内患者主诉疼痛缓解评价时间主语谓语行为原则制定目的时应注意的问题目的的主语一定是病人，而不能是护士一种目的中只能出现一种行为动词目的应是可测量、可评价的目的应是护理范围内的，能够经过护理措施达成的。目的应具有现实性、可行性、要在病人能力可及的范围内。制定护理措施护理措施的类型依赖性护理措施协作性护理措施独立的护理措施制定护理措施的原则及注意护理措施切合实际、确保安全、符合病情护理措施要根据护理目的而定护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致护理措施制定前应许可病人及家眷参加护理措施应符合科学性护理措施要切实可行护理计划成文是指护理诊疗、目的、护理措施以一定格式写出来表格式原则护理计划患者整体护理计划单.doc实施Implementation实施实施是执行护理计划的过程准备(5w)做什麽(what)谁去做(who)怎样做(how)何时做(when)何处做(where)实施后的统计PIO格式：

P=Problem（问题）

I=Intervention（措施）

O=Outcome（成果：执行措施后的评价，不一定达标）

PIO统计表1.doc评价Evaluation评价搜集资料比较资料与目的并做出判断目的完全实现目的部分实现目的未实现修订护理计划根据目的实现程度修订护理计划根据新出现的护理诊疗增长护理计划的内容排序问题？诊疗本身的问题？潜在的风险问题？主语？正常？加上新的谓语？（主诉）或者予以可测量的原则？主导者：护士？时间？患者主诉？案例1-1：李某，80岁，患肺源性心脏病23年，此次因受凉引起肺炎而住院接受治疗。护理体检：体温39.6℃，脉搏108次/分，呼吸26次/分，血压148/102mmHg；病人面色潮红，触摸发烧，神志清楚，主诉疲乏、无力、头痛、头晕，病人极度烦躁，痰液粘稠不易咳出，口腔内有一0.5cm大小溃疡，生活不能自理。问题思索：1．根据上述资料，针对病人存在的健康问题列出4～5个护理诊疗，并排列优先顺序。2．就其中一项护理诊疗制定护理措施，并以PIO格式记录。案例1-1分析：1．患者的护理诊疗及排序如下：①体温过高：与肺部感染有关；②清理呼吸道无效：与痰液粘稠无力咳出有关；