白内障手术操作技巧

白內障手術操作技巧白內障白內障囊外摘除術（extracapsularcataractextraction,ECCE）白內障超聲乳化摘除術（Phacoemulsification,PHACO）白內障囊外摘除術眼局部抗生素眼藥水3天，4-6次/日散瞳米多林：術前30min~1h2次麻醉表麻：閉目,禁揉愛爾卡因：術前15分鐘3次局麻：球周/球後+眼輪匝肌利多卡因/+布比卡因灌注液BSS/複方林格500ml+0.1%腎上腺素0.5ml術前準備麻醉切口撕囊水分離挽核吸出皮質植入人工晶體檢查切口白內障手術步驟優點缺點指征非指征表麻非穿透迅速視力恢復無注射疼痛眼球活動有些不適（痛）患者合作適當的鎮靜小切口患者不合作前房內麻醉虹膜操作患者少有不適眼球活動輔助表麻後囊破裂角膜上皮病變結膜下麻醉補充麻醉眼球活動球結膜水腫患者合作補充表麻患者不合作球周麻醉眼球不動避免球後麻醉併發症眼球穿破肌肉損傷球後麻醉眼球不動球後出血視神經損傷肌肉損傷全麻無存在不合作麻醉風險先天性不合作患者麻醉方式球周麻醉球後麻醉術前10~15分鐘內滴Alcaine眼液（0.5%鹽酸丙美卡因，Alcon企业生產）共3次必要時上方12:00結下注射2%利多卡因表面麻醉(topicalanesthesia)

8:54:599

緣後1.0~1.5mm,長6~7mm,進深3~3.5mm

呈眉狀微彎曲或直線型月形刀扇形板層分離

3.0mm刀穿刺進入前房

15º刀側切口內切口較外切口長1mm漏斗狀隧道角鞏膜隧道切口8:54:5910AB角膜內皮細胞的保護最為主要不能再生，隨年齡增長而減少合併其他眼科疾病時，對角膜內皮細胞保護更為主要如出現角膜內皮細胞失代償，可引起失明——角膜內皮移植粘彈劑和灌注液的主要作用是：維持前房深度和眼球形態，保護角膜內皮細胞減少手術器械及操作對眼內組織的損傷這兩種物質品質的優劣，不僅影響手術的順利程度，還將影響到術後幾年甚至十幾年後的視力效果。白內障手術過程中的眼組織保護8:54:5911甲基纖維素、透明質酸鈉、硫酸軟骨素替代房水以保持和加深前房；保護角膜內皮及其他眼內組織；保持手術視野清楚而便利操作；预防虹膜和玻璃體膨隆；術中预防瞳孔縮小；植入後房型人工晶體。粘彈劑的作用8:54:59128:54:5913月形刀製作隧道角膜、晶狀體等都沒有血液供應營養成份都依托房水提供眼內手術將影響房水環境⇒眼內組織正常代謝與功能⇒影響手術近期與遠期效果。選擇灌注液：與房水成份最為接近特別是有穩定的PH值和滲透壓眼內專用平衡鹽溶液也被稱為BSS（BalancedSaltSolation）眼科專用灌注液8:54:5914眼科專用灌注液粘彈劑保持前房深度撕囊鑷的尖刺破中央部前囊撕囊鑷右腳向中周部劃開並夾住囊瓣提起囊瓣順時針或逆時針撕囊根據核的大小來確定撕囊口的大小一般為5.5~6.0mm直徑。撕囊技術8:54:5916前囊連續環行撕囊

(continuouscircularcapsulorhexis,CCC)8:54:5917

將1mm注射器製成截囊針在前囊下12點鐘處核赤道部鉤住核用最小的力量和極高的準確性沿核邊緣滑動直至插入核與皮質間左手持輔助鉤固定核雙手將核旋轉出囊袋轉核(nucleus)8:54:5918AB

將圈套器放入核後面托住核核進入並嵌頓於鞏膜隧道內輔助核娩出在上方緣後4~5mm處再施加外部壓力或在下方角膜緣處向下牽拉球壁輔助核娩出圈套器難以進入的，可注粘彈劑游離核。娩核8:54:5919

超聲乳化儀注吸手柄吸出皮質游離的表層核可隨灌注液自切口排出殘餘的皮質用注吸手柄吸出。皮質吸出(cortex)20注吸皮質8:54:5921

注入粘彈劑填充前房植入人工晶狀體先將下襻植入囊袋內，再用植入鑷推動光學部使人工晶狀體旋轉，將上襻旋轉植入囊袋內人工晶狀體的植入

切口兩側的角鞏膜基質內注入灌注液前房注入灌注液或消毒空氣保持良好的眼內壓電凝結膜切口不需要縫合切口的處理8:54:5923整個手術過程均在正常深度前房下完毕通過粘彈劑和超聲乳化注吸手柄實現吸出和沖走皮質、血塊和色素,減少術後炎症大流量的水流流出可阻擋細菌的侵入不斷向眼球提供藥物(如腎上腺素等)保持血-房水屏障的完整，能够減少滲出物形成或更為嚴重的驅逐性出血發生保持前房深度8:54:59248:54:5925通過灌注液保持前房深度表麻技術主要應用於透明角膜切口超乳手術應用於現代小切口囊外摘除術中效果滿意術中断痛效果滿意與傳統的球後麻醉相比無止痛效果下降的情況常規虹膜器械接觸也不致引起患者明顯不適關於表面麻醉8:54:5926表面麻醉不增长眶內容積及眶內壓，因而也不會增高眼外壓，手術中眼壓維持良好，虹膜脫出概率降低術中眼壓的控制情況8:54:5927後囊破裂的發生與術中眼壓的高下有主要的關係眼壓高的病人在術中後囊轻易向前膨隆，發生破裂的機會增长表面麻醉病人術中眼壓維持良好，後囊膨隆的機會下降，發生破裂的機會也減少術中後囊破裂8:54:5928白色白內障：先用粘彈劑排出液化皮質後再注入粘彈劑，將前囊膜壓平，必要時可注入少许粘彈劑入囊袋內，使前囊膜保持一定的張力後再撕囊過熟白內障：撕囊和旋核時應輕柔緩慢前囊膜纖維化：用囊膜剪核較大：在1:00前囊作1~2個放射狀切口玻璃體壓力高：重複注入粘彈劑或改用截囊針小瞳孔：撕囊鑷和劈核鉤牽拉,注粘彈劑後再撕關於撕囊技術8:54:5929學習和掌握小切口囊外技術，將核轉出囊袋至關主要將後囊膜及其上粘附的皮質留在後面，使硬核在核的旋轉過程中向前移動使得晶狀體核可能變得最小且游離，通過小的撕囊孔而排出關於轉核8:54:5930白內障超聲乳化摘除術超聲乳化系統蠕動泵文丘裏泵2023-10-2933蠕動泵需要阻塞以產生負壓吸引流量持續直到完全阻塞負壓、液流分離式管理保證最大程度液流控制提供穩定前房負壓可變Vacuumvaries液體流入集液袋文丘裏泵不論阻塞與否，負壓持續產生腳踏觸發即時產生負壓負壓上升時間快，抽吸水準顯著效率高真空負壓持續於密閉盒流量可變Flowvaries液體流入真空密閉盒2023-10-293435超聲乳化針頭作用方式传统超声—克服排斥力

需要高负压/高流量扭动超声—没有排斥力

不需高负压/高流量超聲能量輸出模式2023-10-2936By

UdayDevgan,MD,FACSPHACOPower(能量)：50%Volum(真空)：450mmHgFlow(流量)：35~45ml/min灌注瓶高度：100cmI/AVolum：400~550mmHgFlow：35~45ml/min超乳儀器的準備38灌注液体平衡液瓶流出液体超乳针头吸出的液体切口渗漏液体灌注液體＜流出液體

→

浪湧（Surge）保持灌注量>流出量39阻止前房浪湧現象1.降低管道顺应性2.增加泵的功能，及时发现浪涌：真空负压感受反馈装置3.调整参数：bottleheight,vacuum,flowrate,power4.合适大小切口切口撕囊水分離乳化晶體核吸出皮質植入人工晶體檢查切口白內障手術步驟人工晶體類型手術史：青光眼濾過術玻切術角膜移植術前房型後房型：硬性：PMMA軟性：丙希酸酯、水凝膠、矽凝膠切口的選擇角膜角鞏膜緣鞏膜切口類型角膜：3.0mm刀，15

刀，有齒鑷鞏膜：結膜：顯微剪、有齒鑷鞏膜止血：電凝、大頭針隧道：月型刀、3.0mm刀、15

刀

切口需要的器械角膜切口雙平面三平面單平面器械截囊針撕囊鑷大小5~6mm連續環行撕囊前囊連續環行撕囊前囊連續環行撕囊吸出液化皮質液化皮質NucleusNucleusI/A或彎針頭吸出液化皮質愈加清楚降低了囊內的壓力注入粘彈劑更轻易CCC前房要充盈,必要時重複注入粘彈劑把握撕囊大小\方向\速度\形態如撕囊口太小,應擴大防止器械接觸角膜內皮截囊針防止刺入太深小瞳孔應擴大撕囊時注意點邊緣光滑完整,有較強的抗撕裂能力可预防前囊膜放射狀撕裂囊袋內操作囊袋內IOL固定,不宜傾斜偏位撕囊術優點器械帶彎針頭的注射器BSS或複方林格氏液步驟核與皮質皮質與囊皮質層間水分離a.囊下分離b.層間分離c.核上分離水分離:abc

解除皮質和囊的粘連囊袋內懸轉核液體襯墊作用保護後囊游離晶狀體核水分離的作用雕刻Gimbel:divideandconque（1991）Nagahara:phaco-chop（1993）Kock:stopandchop（1994）超乳技術措施：將核提成4塊在核的中央創造一個空間向外用力將核掰開缺點：向外用力對囊袋和懸韌帶有牽拉DIVIDEANDCONQUE:

Gimbel(1991)分而治之法分而治之法措施：雕刻一溝槽將核分二轉核至下方6點鐘位將核提成小塊乳化掉缺點：劈核時需要不斷地旋轉晶體核轉核很轻易致晶體懸韌帶離斷STOPANDCHOP:Kock（1994）攔截劈裂法

Power:50%

Vaccum:450mmHgFlowrate:40ml/min根據核的硬度分割核塊STOPANDCHOP措施：用乳化頭固定核劈核鉤向中心用力通過機械力量將核劈成小塊缺點：乳化頭固定硬核有時極為困難核塊較緊密，取出困難，尤第一塊PHACO-CHOP:Nagahara(1993)Phaco-chop(乳化劈裂法)乳化頭固定核，劈核鉤自赤道部向乳化頭方向劈核劈核鉤劈向乳化頭方向，分開核乳化劈裂法注吸頭直彎U型注吸皮質注吸皮質A.軟、厚的皮質B.薄、透明的皮質在前房充盈和有紅光反射下操作靠吸力將周邊部皮質拉到瞳孔區吸除決定吸皮質前，確認前房已加深吸孔方向根據皮質位置多少術者經驗而改變後囊出現放射狀皺折或弧形環時，示吸住後囊注吸皮質時注意同軸的I/A頭特殊I/A頭側切口注吸側切口鬆動皮質IOL旋轉鬆動皮質充分適當的水分離製作大的撕囊孔清除切口下的皮質操作吸孔對準皮質塊，低吸力吸住皮質手柄旋轉180°，然後增大吸力不利原因切口前後產生異常的壓力前唇產生向心力後唇產生離心力I/A頭側面的灌注口可能縮回隧道內同軸的I/A頭核對姓名、