胃肠外营养王树平

胃肠外营养王树平主任药师体现全面质量管理理念促进医院持续改进的进程PDCA计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理Act：积累经验全面推广持续改进2

有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定【Ｃ】静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应，集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件2.有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行3.有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预4.处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%【Ａ】符合“Ｂ”，并有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施内容二、肠外营养制剂的分类及特点一、肠外营养概述

三、胃肠外营养剂的使用四、胃肠外营养剂的配置原则

一、肠外营养概述

1、概念：

肠外营养(parenteralnutrition，PN)是指通过中心静脉或周围静脉插管的途径，输入包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、水溶性及脂溶性维生素等静脉营养液的一种方法。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。PN——肠外营养EN——肠内营养TNA——全营养混合液AIO——全合一营养液TPN——全胃肠外营养1、1716年：williamharvey建立血液循环系统学说

2、1911年：kansch—外科术后静脉输入葡萄糖3、1940年：成功合成蛋白质底物—游离氨基酸4、1961年：Grvid

Wretlind脂肪乳剂的临床运用5、1966年Hermosura首次报告经颈内静脉穿剌置管术6、1967年：美国外科医师Dudrick和Wilmore,应用静脉高营养(intravenoushyperalimentation)于1例短肠综合征的婴儿,虽然仅存活22个月,但从此开创了临床营养的新时代。营养支持治疗的历史回顾TPN的实现营养生理学对人体正常和疾病时的代谢特点和营养需要量的研究成果各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨基酸和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生产；硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技术的开发。

TPN2、分类：

中心静脉营养：对于胃肠无功能或者在7-10天以上不能使用胃肠道或者通过外周静脉不能满足患者的营养需求者，应行中心静脉营养。包括锁骨下静脉置管锁骨上静脉置管颈内静脉置管。

周围静脉营养：胃肠外营养不超过10天及少量营养支持可以考虑。TPN输入途径1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）

TPN适应证1．胃肠道梗阻。2．胃肠道吸收功能障碍：

①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％。②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。③放射性肠炎。④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。1234胃肠道功能正常，适应肠内营养

。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人

TPN禁忌证

心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

营养支持应用流程图营养评估胃肠功能有

EN胃肠功能特殊配方标准营养素受限正常部分PN补充过渡至EN营养素耐受适时过渡至经口喂养适时过渡至全面的配方及经口喂养无PN短期外周PN胃肠功能恢复中心PN长期或液体限制弥漫性腹膜炎肠梗阻顽固性呕吐肠麻痹顽固性腹泻二、肠外营养制剂的分类及特点1碳水化合物

碳水化合可提供机体代谢所需能量的50%--60%，葡萄糖是PN最常选用的能量制剂，临床上常配制成5%、10%、25%、50%等规格的注射液。此外，临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类(如山梨醇和木糖醇)。但这些制剂均不能长期大量应用，否则会引起高乳酸血症、高胆红素血症、高尿酸血症等代谢紊乱。目前已不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。另外，在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素以弥补内源性胰岛素的不足，每日葡萄糖用量不宜超过400g。目前，3种碳水化合物葡萄糖、果糖和木糖醇的混合制剂已在日本出现，这种新型制剂的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成，从而达到最好的代谢效应。2、脂肪乳剂1.高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的2.3倍，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％，<2g/kg/d。2.颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症；3.肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；4.价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。6.脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d7.LCT包含EFA，MCT不含EFA，代谢过程不依赖肉毒碱。8.对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：1）9.鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。10.一般主张采用双能源系统。11.肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能。3、氨基酸1.是肠外营养的唯一氮源。2.蛋白质含氮量:16%,蛋白质系数:6.25;成人在基础需要量的情况下，每日最低供应量为氮0.1-0.2g/kg/d，即复方氨基酸0.7g/kg/d；3.实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基酸1g/kg/d；4.热量与氮之比为100-150:1，此时氨基酸利用最佳。5.分平衡型和特殊型。

6.芳香氨基酸

(aromaticamino-acids,AAA)包括苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在肝脏代谢。

支链氨基酸

(branchedchainamino-acids,BCAA)包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸，属EAA，主要在肌肉代谢，可通过血脑屏障，在肝性脑病时应用。谷氨酰胺肠细胞能量的来源；保护肠道屏障功能；防止肠道菌群易位；提高机体免疫功能；水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰－谷氨酰胺——载体溶液）。4、维生素1.水溶性、脂溶性。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺乏。水溶性维生素制剂的代表产品是水乐维他，含9种水溶性维生素。常用的脂溶性维生素制剂为维他利匹特，含4种脂溶性维生素，上述产品均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。

成人每日维生素建议用量及常用临床制剂

5、水、电解质和微量元素是组织和体液的重要成分维持机体内环境的稳定和营养代谢神经肌肉的应激性维护各种酶的活性水份占成人体重的50％-70％，一般成人每日生理需要量为30～40ml/kg/d。

——微量元素微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能。对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等，这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。代表产品是安达美，含9种微量元素。由于溶液为高渗（1900mmol/L）和低pH值（2.2），需加入其他液体中输入。——电解质电解质是维持人体水、电解质和酸、碱平衡，保持人体内环境的稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性以及营养代谢正常的一类重要物质。临床多应用单一性制剂，如0.9%NaCl溶液、10%NaCl溶液、KCl溶液、MgSO4溶液、NaHCO3溶液等，必要时也应用谷氨酸钾、谷氨酸钠或格列福斯（每支含磷10mmol，为成人每日基本需求量）。TPN组成全营养混合液（TotalNutrientsAdministration）三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件避免了单一营养液输入的一些副作用：

高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。卡文（Kabiven）19201440葡萄糖(葡萄糖11%)1180ml885ml氨基酸(凡命18Novum)400ml300mm脂肪乳(英脱利匹特20%)340ml255ml总能量(Kcal)14001000使用前，开通剥离封条并将三个腔室中内液体混合均匀。营养不良评价参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）>9080~9060~79<60体质指数18.5~2317~18.416~16.9<16三头肌皮褶厚度(正常值的%)>9080~9060~80<60上臂肌围（正常值的%）>9080~9060~79<60肌酐身高指数（正常值的%）>9585~9470~84<70白蛋白（g/L）>3030~2524.9~20<20转铁蛋白（g/L）2.0~4.01.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白（g/L）>21.6~2.01.2~1.5<1.2总淋巴细胞计数(×109/L)>15001200~1500800~1200<800氮平衡（g/d）±1-5~-10-10~-15<-15《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007三、胃肠外营养剂的使用能量计算Harris-BenedictEquation：Males:BEE=66.5+13.75W+5.003H-6.775AFemales:BEE=655.1+9.563W+1.850H-4.676AwhereWisbodyweightinkg,H

isheightincm,andA

isageinyHB公式计算值比实际测量值高出10%左右。REE随年龄增长而下降。在一特定时期，病人的身高、年龄是不变的，因疾病或饥饿而变化只有体重。肥胖和消瘦均影响计算值。基础能量消耗(BEE)

《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007能量计算应激因素系数无并发症的大手术1.0-1.1中等创伤、腹膜炎1.25严重创伤、感染、器官衰竭1.3-1.6烧伤>体表面积40%2.0发热1.05-1.10/度基础能量消耗(BEE)X系数《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007能量计算能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20~250.6~1.0150:1中度应激25~301.0~1.5120:1高代谢应激30~351.5~2.090~120:1烧伤面积＞40％35~402.0~2.590~120:1NPC:N非蛋白热卡与氮量比值《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007TPN每日推荐量能量:20~30Kcal/(kg.d)水:30～40ml／kg(每1Kcal/kg/d给水量1~1.5ml)葡萄糖

2~4g/(kg.d)脂肪

1~1.5g/(kg.d)氮量

0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)电解质:钠80~100mmol钾60~150mmol氯80~100mmol钙5~10mmol镁8~12mmol磷10~30mmol脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg烟酰胺40mg叶酸400ugC100mg微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007Na23K39Cl35.5TPN并发症技术性并发症原因①空气栓塞插管时深吸气或导管脱出②导管折断、大血管损伤操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）③败血症导管或TPN液污染④血、气胸及神经损伤穿刺不当，误人胸膜腔A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN代谢性并发症原因①低血糖外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。②高血糖、高渗性非酮性昏迷输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。③肝功能损害葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）代谢性并发症原因④电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足⑤必需脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪乳剂⑥血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂⑦胆汁淤积、结石消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素分泌减少⑧肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏TPN监测血糖全身情况营养指标肾功能电解质肝功能TPNA.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPENPN制剂基本量建议(1)外周静脉制剂(PPN)

渗透压应低,以适应外周静脉的耐受性（最高渗透压不超过900mOsm/L）增加脂肪乳的量，并限制电解质，以满足基本需要量(2)中心静脉置管的标准制剂（CentralPN,CPN）适用于多数病人,

包括:高浓度葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素高渗透压（1300-1800mOsm/L）制剂，需通过中心静脉输注即用型的的双腔袋或三腔袋可作为选择之一(3)处于中等应激病人，蛋白质摄入量轻度增加，其电解质的需求也应有变化(4)严重应激病人:添加谷氨酰胺(0.35g/kg),锌和硒

(强烈建议添加含谷氨酰胺的氨基酸溶液)(5)肾病病人:水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调整或增加。(6)肝性脑病:应限制氨基酸的剂量，并给予高支链氨基酸溶液。由于排泄铜(copper)和锰(manganese)受限，因而最好只给予基础量的锌(zinc)和硒(selenium)，不给微量元素复合制剂(7)心衰:处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠入量(8)严重营养不良:细胞内电解质缺乏，处于再喂养综合症的危险中。应增加输注钾、镁、维生素，特别是磷;能量补充应循序渐进(9)呼吸功能衰竭:减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂(10)糖尿病:需要胰岛素，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加(11)严重高脂血症:只应接受严格限量的脂肪(12)短肠综合征:需要长期PN病人差异极大。其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些营养素在胃肠道的丢失量影响。常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院或短期输液病人(13)消化道梗阻及消化道瘘:对蛋白质、水与电解质需求增加，并与胃肠减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整四、胃肠外营养剂的配置原则

为确保混合营养液的安全性和有效性。不主张在混合营养液中添加其他药物。不宜在输入营养液的管路中投入其他药物。

只在保证可配伍时加入到PN中。尽可能通过Y型管或侧管加入，而不直接加入到PN中。对不确定相容性药物的建议：停输PNNS冲洗管路输入药液再用NS冲洗复输PN

药物与PN的配伍原则