格林手术治疗复杂先心病课件

非体外循环下双向腔肺动脉吻合术心脏外科张帆非体外循环下双向腔肺动脉吻合术心脏外科张帆1格林手术治疗复杂先心病课件历史回顾

五十年代，经典分流术八十年代，双向腔肺动脉吻合术九十年代，非体外循环下双向腔肺 动脉吻合术历史回顾五十年代，经典分流术实验推测右心房可以完成支持肺循环的泵功能实验研究证明右心旷置术是可行的

1954进行了腔静脉肺动脉吻合的实验及临床研究。根据同一原理，于1968年首次为一例三尖瓣闭锁病人进行了右心房肺动脉转流术。

实验推测右心房可以完成支持肺循环的泵功能M.,.

1968..历史回顾M.,.历史回顾历史回顾历史回顾W.L.

1954年进行了腔静脉肺动脉吻合的实验及临床研究。历史回顾W.L.历史回顾

1972年.

把上腔静脉肺动脉端侧吻合用于临床历史回顾历史回顾A1985年把上腔静脉肺动脉端侧吻合用于临床，使上腔静脉血流入两肺而不仅仅只流入右肺。并成为一种定型的姑息性手术方式。历史回顾A历史回顾经典分流术优点

1、减轻心脏负荷

2、无肺血管阻塞改变

3、分流静脉血

缺点

1、静脉侧支旁道形成

2、肺内动静脉瘘

3、区域性肺灌注异常

4、吻合口拆除困难历史回顾经典分流术优点缺点历史回顾双向腔肺动脉吻合术优点

1、吻合口足够大

2、保持左右肺动脉连续性

历史回顾双向腔肺动脉吻合术优点历史回顾

搏动性双向腔肺动脉吻合术特点附加肺动脉搏动性血流优点

1、降低肺血管阻力

2、减轻肺内动静脉瘘形成早期通常在下完成历史回顾搏动性双向腔肺动脉吻合术特点历史回顾

非下双向腔肺吻合术出现90年代后期优点克服引起全身炎症反应对机体损伤：肺血管阻力血管通透性肺间质水肿历史回顾非下双向腔肺吻合术出现90年代后期历史回顾手术方法

正中开胸，肺动脉测压游离上腔静脉、奇静脉单上腔静脉——上腔静脉及右心耳插管临时转流双上腔静脉——一侧上腔静脉临时阻断近房口处横断上腔静脉，近心端缝闭远心端与一侧肺动脉端侧吻合，5/0可吸收线连续缝合非腔肺吻合手术方法正中开胸，肺动脉测压非腔肺吻合手术适应症

对某些肺血少复杂心内畸形尚不能行解剖根治或一期生理矫治手术为或一个半心室矫治的前期手术非腔肺吻合手术适应症对某些肺血少复杂心内畸形非腔肺吻合

开胸后直接肺动脉测压，大于252O

上腔静脉与肺动脉不匹配，直径比大于2：1

对侧肺动脉发育极度不良或缺如（如吻合侧发育好，应在下行腔肺吻合术）手术禁忌症非腔肺吻合开胸后直接肺动脉测压，大于252O手术禁忌症非腔麻醉的配合

术中可能出现大出血、低氧、低血压和心律紊乱等情况需要麻醉师的良好配合！非腔肺吻合麻醉的配合术中可能出现大出血、低氧、低血压和心律紊乱等

常规建立锁骨下静脉和下肢静脉各两条通路术中半量肝素(2),简易回收瓶血液回输易发生室上速和心率慢，及时纠治碳酸氢钠及时纠正酸中毒吻合后给硝苷和速尿，减轻上半身和脑部水肿麻醉的配合非腔肺吻合常规建立锁骨下静脉和下肢静脉各两条通路麻醉的配合非腔肺吻合手术技巧

上腔静脉插管处缝荷包，置牵引线，切开被膜吻合时内膜对内膜，使用可吸收线大部分吻合口前壁自体心包加宽游离上腔静脉时注意勿损伤隔神经操作轻柔，避免过度牵拉心脏和压迫冠脉非腔肺吻合手术技巧上腔静脉插管处缝荷包，置牵引线，切开被膜非腔肺吻合

使用简易血液回收瓶,出血及时回输准备除颤器,出现室颤及时除颤准备设备,短时间能够完成组装注意事项非腔肺吻合使用简易血液回收瓶,出血及时回输注意事项非腔肺吻合

上腔静脉插管大出血预防措施建立多条静脉通路术前备血浆400

插管处缝荷包，置牵引线切开上腔静脉被膜处理方法出血口上侧壁钳，勿盲目插管

紧急情况处理（一）非腔肺吻合上腔静脉插管大出血紧急情况处理（一）非腔肺吻合紧急情况处理（二）非腔肺吻合室上性心动过速预防措施避免过度牵拉心脏和压迫冠脉处理方法血压低给少量苯肾上腺素血压不低给少量β受体阻滞剂紧急情况处理（二）非腔肺吻合室上性心动过速紧急情况处理（三）非腔肺吻合术后上腔静脉压过高原因上腔静脉扭曲吻合口狭窄肺血过多处理方法彻底游离上腔静脉和肺动脉吻合口足够大（跨吻合口压大于5,拆除重做）肺血过多（环缩或结扎肺动脉、，建立上腔静脉与右心耳分流）紧急情况处理（三）非腔肺吻合术后上腔静脉压过高

奇静脉的处理游离奇静脉并接扎，以防血液从压力高得上腔静脉流入压力较低的下腔静脉。当下腔静脉中断，以奇静脉为交通时，就必须保留奇静脉。

非腔肺吻合奇静脉的处理游离奇静单发右位心或单发左位心，视野暴露较差，影响操作增加手术难度处理方法：切除胸腺心包垂吊牵引心脏合并心脏畸形—心脏位置异常非腔肺吻合单发右位心或单发左位心，视野暴露较差，影响操作增加手术难度合合并心脏畸形—动脉导管未闭

腔肺动脉吻合前游离根据吻合后肺动脉压及氧饱和度决定是否结扎肺动脉闭锁患儿，尽量保留肺动脉压不超过25，可不结扎非腔肺吻合合并心脏畸形—动脉导管未闭腔肺动脉吻合前游离非腔肺吻合合并心脏畸形—永存左上腔静脉

试阻双上腔证明有交通后，临时阻断一侧上腔静脉，进行腔肺动脉吻合根据吻合后肺动脉压上升程度决定是否行双侧腔肺动脉吻合非腔肺吻合合并心脏畸形—永存左上腔静脉试阻双上腔证明有交通后，临时阻合并心脏畸形—肺静脉异位引流比较双上腔直径，血的颜色完全性心上型肺静脉异位引流

—下将异位肺静脉接回左房同时行腔肺吻合单支左肺静脉异位引流入左上腔静脉

—非下将异位肺静脉接入左心耳同时行腔肺吻合非腔肺吻合合并心脏畸形—肺静脉异位引流比较双上腔直径，血的颜色非腔肺吻合并心脏畸形—下腔静脉肝段缺如

根据肺动脉压，肺血及肺动脉直径决定是否行腔肺吻合术常因腔静脉过粗与肺动脉不匹配而不宜行腔肺动脉吻合术腔肺吻合后肺血过多可结扎主肺动脉非腔肺吻合合并心脏畸形—下腔静脉肝段缺如根据肺动脉压，肺血及肺动脉全腔静脉肺动脉转流

在循环中保留右心房对其循环实际上更多的可能是一种干扰而非有益全腔静脉肺动脉转流中的血液淤积也比心房肺动脉转流少，可以减少新房血栓形成，及由心房扩张引起的心律紊乱也应该减少非腔肺吻合全腔静脉肺动脉转流在循环中保留右心房对其循环实际上更多一期全腔手术手术适应症患儿年龄大于4岁术前紫绀不严重，肺血尚可上腔吻合后肺动脉压小于15手术操作下腔静脉及右心耳插管临时转流近房口处横断下腔静脉，近心端缝闭下腔静脉经外管道与右肺动脉行端侧吻合（外管道材料为人工血管或同种血管）非腔肺吻合一期全腔手术手术适应症非腔肺吻合二期全腔手术手术时机判定术后一般状况，胸片肺血，氧饱和度综合评估通常在术后1年~1年半手术操作下腔静脉经外管道与右肺动脉行端侧吻合（外管道材料为人工血管或同种血管）非腔肺吻合二期全腔手术手术时机判定非腔肺吻合术后一般处理

采取半坐位加强利尿及扩血管治疗限制入量，中心静脉压维持在20之内非腔肺吻合术后一般处理采取半坐位非腔肺吻合

尽可能不使用呼吸末正压通气二氧化碳分压维持在30-35之间血流动力学稳定后尽早拔管呼吸机管理术后的处理非腔肺吻合尽可能不使用呼吸末正压通气呼吸机管理术后的处理非腔肺吻合

确定无明显出血，术后8小时给予少量肝素2，24小时持续泵入出院后长时间口服小剂量的阿斯匹林

25-50次，每日1次抗血栓治疗术后处理非腔肺吻合确定无明显出血，术后8小时给予少量抗血栓治疗术后处理非腔肺非腔肺吻合术后处理乳糜胸防治预防措施限制入量加强利尿扩血管治疗处理方法内科治疗：禁食7~10天、全静脉营养外科手术：结扎胸导管非腔肺吻合术后处理乳糜胸防治预防措施

术后远期出现的问题