临床合理用药培训学习教案

会计学1临床合理用药培训合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的主要措施。不合理用药会影响健康、甚至危及生命何谓合理用药第1页/共65页用药安全是合理用药的前提有效是合理用药的关键用药要求经济性意义在于用最小的治疗风险和花费至少的钱让患者取得最大的治疗效果合理用药的关键点第2页/共65页药物是一把双刃剑，药物用得合理，能够防治疾病；反之，不但不能治病，还会影响身体健康轻者可增长病人痛苦、提升医疗费用，重者可能使病人致残甚至死亡。只有正确合理地使用药物，才干防止和降低这种些情况的发生合理用药为何如此主要第3页/共65页遵照医疗原则——选的药是正确！！1）处方的药应为合适的药物2）在合适的时间，以公众能支付的价格确保药物供给3）正确地调剂处方4）以精确的剂量，正确的使用方法和用药日数服用药物5）确保药物质量安全有效药物阐明书——适应症，注意事项，药物相互作用依从性——漏服不能叠加，不能自行加减药合理用药的前提第4页/共65页基本药物是从我国目前临床应用的各类药物中经过科学评价而遴选出的在同类药物中疗效肯定、不良反应小、质量稳定、价格合理、使用以便的药物。所以，优先使用基本药物是合理用药的主要措施什么是基本药物第5页/共65页用药要遵照能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则注意：婴幼儿例外。因为小婴儿体内脂肪、肌肉含量低，皮下或肌肉注射吸收较差，且风险增长。所以，婴幼儿肠外给药时应首选静脉给药合理用药总的原则第6页/共65页用药要遵照能不用就不用任何药物都有不同程度的毒副作用，而有些疾病不需要服用药物即可自愈例如流感，只要注意休息、戒烟、多饮白开水、保持口腔和鼻腔清洁、进食易消化食物，同步经常开窗，保持室内空气清新一般5～7天即可自愈第7页/共65页用药要遵照能少用不多用服药时应防止同步服用多种药物药物的多种成份之间会发生相互作用，可体现为效果的“相加”或“相减”，即疗效增强或无效。相应地，副作用也可能相加，危害身体健康第8页/共65页用药要遵照能口服不注射口服用药比注射给药简便安全，易于被患者接受；缺陷在于起效相对较慢，可能会引起胃肠道不适等症状打针输液的优点在于用药剂量精确，吸收迅速，见效快，能够防止消化液对药物成份的破坏；缺陷在于将药物直接输入血液，越过了人体的天然防护屏障，轻易引起诸多副作用第9页/共65页警惕输液中的“不溶性微粒”现已证明注射剂中存在不溶性微粒，这些微粒可能是经过多种途径（如在生产中或配药操作过程中）污染的微小颗粒杂质，另外，医院在配药操作中也不可防止地会带入某些肉眼观察不到的微粒这些微粒不能被代谢出体外，能够在体内长久存在，可造成静脉炎、血管栓塞、肺栓塞和肉芽肿、热源样反应等第10页/共65页应根据病情和药物类型来选择给药途径，公认顺序为：口服----皮下/肌肉注射----静脉注射/输液这不但是为了充分发挥药物的疗效，也是为了确保用药的安全性合理选择用药方式第11页/共65页药物不良反应（adversedrugreactions,简称ADR）在预防、诊疗、治疗疾病或调整生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应ADR无法防止、不可预测ADR第12页/共65页任何药物都有不良反应，非处方药长久、大量使用也会造成不良后果。用药过程中如有不适要及时征询医生或药师。药物都有不良反应第13页/共65页药物不良反应指的是合格药物，而且是在正常使用方法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应任何药物不论是正常使用或非正常使用（如超量、误服等）都可能产生不良作用。药物不良反应既不是药物质量问题，也不属于医疗事故。

什么是药物不良反应

第14页/共65页非处方药具有较高的安全性，严重不良反应发生率比较低，但长久、大量使用也可能会引起不良反应。因为个体差别的存在，非处方药也要严格按照阐明书的要求使用，并需亲密观察用药后的反应。一旦在用药过程中出现不适症状，要引起高度注重，应立即停药并及时调整医嘱。

非处方药的不良反应

第15页/共65页药物不良反应的分类药物不良反应有多种分类措施，一般按病因将其分为A型不良反应和B型不良反应。（一）A型不良反应

A型反应又称之为剂量有关的不良反应（dose-relatedadversereactions）是药理作用增强所致，常和剂量有关，一般轻易预测，其发生率高而死亡率低。如抗凝血药所致出血，苯二氮药引起的瞌睡。药物的副作用、毒性作用、过分作用均属A型反应；继发反应、首剂反应、撤药综合征等因为和常规药理作用有关，也属A型反应范围。（二）B型反应

B型反应又称之为剂量不有关的不良反应（non-dose-relatedadversereactions）是一种和正常药理作用无关的异常反应，难预测，发生率低而死亡率高。药物变态反应和特异质反应均属B型反应。第16页/共65页阅读药物阐明书是正确用药的前提，尤其要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。如有疑问要及时征询临床药师或上级医师。合理用药前提——读好药物阐明书第17页/共65页药物阐明书是由国家核准的具有医学和法律意义的文书，主要涉及警示语、药物名称、适应症、使用方法用量、禁忌、注意事项、不良反应等与患者用药有关的内容，在用药前都应该仔细阅读。在服药前不看或者看不懂药物阐明书，就会给安全用药带来隐患。药物阐明书有哪些关键信息第18页/共65页“禁忌”是指禁止使用。某些患者使用该药物可能会发生明显的危害。阐明书中列出的禁止使用该药物的人群、生理状态、疾病状态、伴随的其他治疗、合并用药等提醒，均应严格遵守。举例：妊娠期发烧-阿斯匹林，禁用！因为能使胎儿动脉导管收缩或早期闭锁，造成肺动脉高压及心衰。严格遵守用药禁忌第19页/共65页“慎用”是指该药物不一定不能使用，而应该在权衡利弊后谨慎使用，患者用药后应注意亲密观察，一旦出现不良反应要立即停药，及时就医。举例：妇女怀孕期间虽然对维生素A、B、C、D、E、K等需要量增长，但过量会影响胎儿正常发育，应慎用。微量元素中的碘也可能造成胎儿体内碘蓄积，克制甲状腺激素的分泌，甚至会造成先天性甲状腺发育不良，引起甲减。小心看待“慎用”药物第20页/共65页要严格遵医嘱，但医嘱的正确是否要医、护、药、技共同完毕，医师的正确选择、检验科室的成果、临床药师对处方的评估、护理人员对医嘱的执行严遵医嘱第21页/共65页抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌作用的药物。使用抗菌药物时，一定要按时、按量应用。不规律的服药不但达不到治疗效果，还会给细菌带来喘息和繁殖的机会。一定要按照处方要求的疗程应用。因为抗菌药物完全杀灭或克制细菌需要一定的时间，假如没有按疗程服用，易造成细菌产生耐药性，疾病难以治愈。抗菌药物的使用注意事项第22页/共65页抗菌药物应用总体要求1.门诊抗菌药物使用率控制在20%如下，住院抗菌药物使用率控制在50%如下。2.检验科、药剂科定时提供细菌耐药统计分析及抗菌药物应用信息，为抗菌药物合理应用提供参照。3.临床医生应合理选用抗菌药物，严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。4.临床医生应制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药措施、间隔时间、途径。亲密观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。第23页/共65页5.护士应掌握应用的抗菌药物的药理作用、配伍禁忌、配制要求等，精确执行医嘱，观察用药后反应，并配合医师做好多种标本的规范留取和送验工作。6.根据抗菌药物合理应用的提议：已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物；对发烧原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物；严格控制抗菌药物的皮肤、粘膜局部用药；强调综合治疗，提升机体免疫力，但是份依赖抗菌药物；正确掌握围手术期预防应用抗菌药物的适应症和疗程。7.注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。第24页/共65页最有效地清除细菌最大程度地降低不良反应防止细菌发生耐药性以便用药效价比高抗菌药物应用目的第25页/共65页（一）诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等试验室检验成果，初步诊疗为细菌性感染者以及经病原检验确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用基本原则第26页/共65页（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验成果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验（如下简称药敏）的成果而定。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏成果；门诊病人能够根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏成果前，可根据患者的发病情况、发病场合、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合我院细菌耐药情况先予以抗菌药物经验治疗。获知细菌培养及药敏成果后，对疗效不佳的患者根据药敏成果调整给药方案。第27页/共65页（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药多种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，所以各有不同的临床适应证。临床医师应根据多种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。应严格掌握氟喹诺酮类药物临床应用指征。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、小区取得性呼吸道感染和小区取得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗应参照致病菌药敏成果或细菌耐药监测成果应用。对已经有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要谨慎选择，使用中亲密关注安全性问题。第28页/共65页（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物治疗方案，涉及抗菌药物的选用具种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制定治疗方案时应遵照下列原则：1.品种选择：根据病原菌种类及药敏成果选用抗菌药物。2.给药剂量：按多种抗菌药物的治疗剂量范围给药。第29页/共65页3.给药途径（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。（2）抗菌药物的局部应用宜尽量防止：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，极少被吸收，在感染部位不能达成有效浓度，反易引起过敏反应或造成耐药菌产生，所以治疗全身性感染或脏器感染时应防止局部应用抗菌药物。第30页/共65页4.给药次数：为确保药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日屡次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。5.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并预防复发。第31页/共65页6.抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。在下列情况时有指征联合用药：（1）病原菌还未查明的严重感染，涉及免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。第32页/共65页（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。（5）联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合；因为药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量降低；联合用药一般采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅合用于个别情况，如结核病的治疗。另外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。第33页/共65页（一）内科及儿科预防用药1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于预防全部细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长久预防用药，常不能达成目的。3.患者原发疾病能够治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同步，首先予以经验治疗。4.一般不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：一般感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。抗菌药物预防性应用的基本原则第34页/共65页（二）外科手术预防用药各临床科室应严格执行卫生部《指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关要求，变化目前过分依赖抗菌药物预防手术感染的情况，尤其应加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。1.外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及II类或III类切口手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。第35页/共65页2.外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。（1）I类切口手术：手术切口无污染，一般不需预防用抗菌药物。在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增长；②手术涉及主要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。第36页/共65页（2）II类切口手术：因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术切口而引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。（3）III类切口手术：因为胃肠道、泌尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术切口严重污染，故此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范围。第37页/共65页3.外科预防用抗菌药物的选择：视预防目的而定，但必须是疗效肯定、安全、使用以便及价格相对较低的品种。预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需根据手术切口污染或可能的污染菌种类选用。对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，应根据临床实际需要，合理使用抗菌药物，同步应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。第38页/共65页4.外科预防用抗菌药物给药措施（1）I、II类切口手术，在术前0.5～2小时内或麻醉开始时首次给药（一般应将抗菌药带至手术室用），使手术切口暴露时局部组织中已达成足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。假如手术时间超出3小时，或失血量不小于1500ml，术中可予以第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应涉及整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超出二十四小时，个别情况可延长至48小时。手术时间<2小时的I类切口手术，术前用药一次即可。（2）上述两类手术者如确需延长用药时间（>48小时），应在病程统计中写明延长用药时间的合理理由，并由具有高级专业技术职务任职资格的医师署名。（3）III类切口手术可根据患者情况酌量延长。（4）对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性用药而定。第39页/共65页(1)本类药物中以阿司匹林、对乙酰氨基酚、氨基比林、双氯芬酸等解热作用很好；对炎症造成的疼痛，其以吲哚美辛、双氯芬酸、氯芬那酸很好；对抗风湿，以阿司匹林、氨基比林、吲哚美辛较强。另解热镇痛药常与组胺拮抗剂、中枢镇定药、镇咳药、抗病毒药等构成复方制剂，用于感冒的对症治疗。

解热镇痛药的合理应用原则第40页/共65页(2)应用解热镇痛药属于对症治疗，并不能解除疾病的致病原因，因为用药后变化了体温，可掩盖病情，影响疾病的诊疗，应引以注重。鉴于发烧可作为疾病诊疗的指标，所以本类药物仅合用于热度很高或连续发烧时间较长的患者。此类药物还具有中档程度的镇痛作用，对慢性钝痛如牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛及月经痛等有很好的镇痛效果，而对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的绞痛几乎无效。但因为它只对疼痛的症状有治疗作用，不能解除疼痛的致病原因，也不能预防疾病的发展和预防合并症的发生，故不宜长久服用。第41页/共65页

(3)应该指出的是，发烧是人体的一种保护性反应，当体温升高时，人体内的吞嗜细胞活性增强，抗体的产生增多，有利于炎症的修复。但另一方面，发烧会使体力消耗，感觉不适，影响休息，甚至可引起惊厥，年老者、体弱者在高热骤然降下时，有可能引起虚脱。故在应用本类药物时，应严格掌握用量，防止滥用,老年人应合适减量，并注意间隔一定的时间(4～6h)，同步在解热时，多饮水和及时补充电解质。

第42页/共65页(4)为防止药物对胃肠道的刺激，应在餐后服药，不宜空腹服药。尤其值得注意的是高龄患者、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不全的患者、血小板降低症、有出血倾向的患者以及有上消化道出血和(或)穿孔病史的患者，应慎用或禁用本类药物。对有特异体质者，使用后可能发生皮疹、血管性水肿、哮喘等反应，应该慎用。患有胃、十二指肠溃疡者应该慎用或不用。

(5)如患者对本类药物或其中成份之一有过敏史时，不宜再使用其他同类解热镇痛药，因为此类药物中大多数之间有交叉过敏反应。第43页/共65页

(6)此类药物用于解热一般限定服用3d，用于止痛限定服用5d，如症状未缓解或消失应及时向医师征询，不得长久服用。

(7)使用本类药物时，不宜饮酒或饮用具有酒精的饮料。同步为了防止对胃肠道的刺激，应尽量在餐后服用。

(8)本类药物中仅限复方制剂的活性成份，有些毒性较大，如氨基比林可造成粒细胞缺乏；非那西丁可损害肾功能，严重者可造成肾脏乳头坏死，长久使用也可诱发成瘾性；为此，虽《国家非处方药目录》中限定仅作为复方制剂并限定剂量，但其复方制剂目前在广泛使用，对其毒性不可忽视，不可随意滥用。第44页/共65页

(9)吲哚美辛虽解热镇痛作用强，但口服后所致的不良反应较重，常见为头痛，发生率约为21％～50％，其次为恶心、胃烧灼感、胃痛、消化不良等反应；双氯芬酸有造成骨髓克制的可能。基于安全的考虑，《国家非处方药目录》中暂限定作为局部外用。布洛芬虽对胃肠道的刺激小，不良反应的总发生率甚低，在多种非甾体抗炎药中属耐受性最佳的一种。常见的反应为恶心、呕吐；其次是腹泻、便秘、烧心、上腹部痛；偶见有头晕、头昏、头痛和斑丘疹性红斑或麻疹性皮炎及全身瘙痒的报道，并可发生尿潴留和水肿，故有心功能不全史的患者应慎用，肾功能明显障碍的患者使用此药有发生急性肾衰竭的报道，故肾功能不良者应慎用，并作严密监护，妊娠及哺乳期妇女也禁用。第45页/共65页

(10)近期文件报道，高选择性的环氧化酶-2克制剂(昔布类)所致心血管事件和胃肠出血的不良反应不小于其他类NSAID，伴有心脏病史者，可使NSAID致并发症的危险性的几率增长，应予慎用并严密观察。同步注意昔布的类磺胺反应，昔布类药对磺胺药有过敏史者宜慎用，国外已经有19例类磺胺反应的报道。第46页/共65页慎用激素类药物激素类药物在生理剂量能够补充体内激素水平的不足，影响物质代谢过程；超出生理剂量则可发挥药理作用，治疗某些非内分泌性疾病，如系统性红斑狼疮。举例：倍漂亮莉芙敏乙烯雌酚甲羟孕酮片戊酸雌二醇用药前检验是极其必要的！第47页/共65页长久用药的患者要严格遵医嘱控制用药剂量，并在门诊定时复诊。当病情稳定后，在医生的指导下有计划地停药或改用其他药物和治疗措施，不要私自骤然停用。因为骤然停药后，体内肾上腺分泌激素的量来不及相应地增长，而出现疲乏无力、恶心呕吐等一系列症状，甚至会造成疾病加重或复发——反跳。不要私自骤然停药第48页/共65页孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；小朋友、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。特殊人群用药注意事项第49页/共65页胎盘屏障并不能阻挡全部的药物进入胎儿的血液循环，所以孕妇在整个妊娠期间应该尽量少用或不用药物为好，涉及中药及外用药物。如必须服用药物，一定要在医生的指导下谨慎用药。孕妇尽量少用或不用药物第50页/共65页举例：孕期选药要看阐明书，看药物安全性分级

对哺乳期的患者：某些药物可由母亲的血浆进入乳汁，从而进入婴儿体内。喹诺酮类，甲硝唑。所以，在用药前一定要征求医生或药师的提议。孕期选药要注意安全性分级第51页/共65页A类：对孕妇、胎儿都安全。多为维生素及矿物质类药，如B族维生素、钙片等。应按阐明书，适量服用。B类：对孕妇比较安全，对胎儿的危险证据不足或不能证明。如胃复安、青霉素以及多数头孢类药物等。C类：仅动物试验显示，会造成胎儿畸形或死亡，但无孕妇的研究数据。如阿司匹林、扑尔敏、地塞米松等，使用时须谨慎考虑对胎儿的潜在危险。D类：仅在孕妇生命受到威胁，或患有严重疾病非用不可时才可使用。涉及四环素、某些孕激素及抗癫痫药等。X类：明确要求已怀孕或可能怀孕的妇女禁用，如氯霉素、米非司酮等。药物分级制度第52页/共65页小朋友处于生长发育阶段，机体还未发育成熟。小朋友用药的选择不论从品种，还是剂型、剂量，都需考虑这个年龄段人体发育的特点，不能随意参照成人用药。家长在给孩子用药前，要仔细阅读药物阐明书的各项内容。对明确要求小朋友禁用的药物，坚决服用；对没有明确要求小朋友禁用的药物，则需要在医生或药师指导下，选用合适的剂型和剂量，并在孩子服药期间注意观察。小朋友药物使用注意事项第53页/共65页老年人各器官组织都有不同程度的退行性变化，从而影响了药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄。老年人用药应防止一次服用多种药物，用药剂量应比青壮年有所降低，一般可从3/4或1/2的用量开始。用药期间应注意随时观察药物的作用及疗效。老年人用药注意事项第54页/共65页在从事驾驶、操纵机器和高空作业前