（新）医院感染自查报告总结2篇

（新）医院感染自查报告总结(2篇）第一篇本次我院严格按照《医疗机构感染预防与控制基本制度（2021年版）》《国家卫生健康委员会办公厅关于进一步加强医疗机构医院感染管理工作的通知》要求，组织开展了2024年度全院医院感染防控工作全面自查，覆盖所有临床科室、医技科室、后勤保障部门，重点核查了16个院感高危重点部门的防控落实情况，共排查风险点217个，完成采样检测1342份，开展人员院感知识考核3126人次，现将本次自查具体情况总结如下。一、自查工作组织开展情况为保障本次自查工作全面、深入、无盲区，我院提前1个月启动自查部署，成立了由院长任组长、分管医疗副院长任副组长、感控科、医务部、护理部、后勤保障部、设备科、检验科、人事科负责人及各重点科室主任为成员的院感自查工作领导小组，明确了“科室自查-职能部门复核-领导小组抽查”的三级自查流程，要求各科室首先对照院感防控核心制度逐项梳理自身存在的问题，建立问题台账，感控科牵头对各科室上报问题进行复核，再由领导小组对重点部门、重点环节进行抽查，确保不隐瞒问题、不遗漏风险。本次自查范围覆盖全院28个临床科室、9个医技科室、5个后勤保障部门，重点核查部门包括重症医学科（ICU）、新生儿科、手术室、血液净化中心、内镜中心、消毒供应中心、感染性疾病科、口腔科、介入手术室、产房，自查内容涵盖院感组织建设与制度落实、重点部门环境管理、消毒灭菌质量、手卫生落实、多重耐药菌感染防控、重点环节院感管理、医疗废物与污水管理、院感监测与暴发处置、医务人员职业防护九大模块，自查方式结合现场查看、台账查阅、人员现场考核、环境与物品采样检测四种方式，确保自查结果真实反映我院院感防控实际水平。二、各模块自查结果及存在问题（一）院感组织建设与制度落实情况我院目前开放床位2580张，现有院感专职人员22名，按照每250张开放床位配备1名专职院感人员的要求，缺口4名，现有专职人员中，18人具备中级以上职称，21人具备国家级院感相关专业培训证书，整体专业能力符合要求。各临床科室均配备了兼职院感医师和兼职院感护士，明确了岗位职责，能够配合院感科完成日常监测、上报、督导工作。全院修订完善了18项院感核心制度，包括医院感染监测制度、消毒灭菌隔离制度、重点部门院感管理制度、多重耐药菌感染防控管理制度、医疗废物管理制度、院感暴发应急处置制度等，各项制度均印发到各科室，2024年上半年已组织了2次全员培训。存在问题：1.部分临床科室兼职院感人员更换频繁，近半年共有12名兼职院感人员岗位调整，新上岗的12名兼职人员中仅4人接受了系统的院感知识培训，多数对岗位职责和工作要求不熟悉，无法有效开展科室内部院感自查；2.部分科室制度落实流于形式，虽然悬挂了制度牌，但是日常工作中未按照制度要求执行，例如院感病例讨论制度，多数科室仅在年初年末开展一次，未按要求每季度开展讨论分析，总结本季度院感发生情况；3.院感专项经费投入不足，2024年度预算中仅安排了12万元院感专项经费，远低于同级同类医院30万元以上的平均水平，无法满足日常监测试剂采购、培训开展、设备更新的需求。（二）重点部门环境管理情况本次自查对16个重点部门的区域划分、布局流程、环境清洁消毒情况进行了全面核查：ICU设置了清洁区、半污染区、污染区，床均使用面积达到12平方米，符合国家规范要求，对感染患者和非感染患者实行分区安置，对多重耐药菌感染患者落实了接触隔离措施，配备了专门的隔离用品；手术室严格划分了无菌区、清洁区、污染区，接台手术落实了间隙消毒要求，无菌物品存放间温度湿度符合要求；新生儿科划分了正常新生儿区、早产新生儿区、感染新生儿区，暖箱、辐射台每日清洁消毒，患儿出院后终末消毒落实到位；血液净化中心划分了清洁区、污染区，对乙肝、丙肝、梅毒、艾滋患者分区分机透析，落实了专人护理；内镜中心划分了清洗消毒区、诊疗区、储存区，软式内镜储存符合温度湿度要求。本次共对重点部门的空气、物体表面、医务人员手进行采样检测1026份，合格1012份，总体合格率98.6%。存在问题：1.部分老病区的重点部门布局流程不合理，例如建成于2005年的老手术室，污物通道和清洁通道存在15米的共用段，无法完全做到物理分隔，人流物流存在交叉风险；2.部分科室高频接触物体表面清洁消毒落实不到位，本次抽查发现ICU的呼吸机旋钮、床栏、输液架，护士站的电脑键盘、鼠标，物体表面采样合格率为95%，低于整体平均水平，主要原因是保洁人员清洁频次不足，清洁方法不规范，仅擦拭可见污渍，未做到全覆盖消毒，部分保洁员为了节省时间，一块抹布擦多个房间；3.新生儿科部分使用中的暖箱清洁不及时，抽查时发现1台使用中的暖箱角落残留有干涸奶渍，日常清洁不到位；4.血液净化中心水路系统的定期消毒记录不完整，近3个月共有6次水路消毒仅填写了日期，未填写消毒人员姓名和消毒浓度，无法追溯责任，不符合管理要求。（三）消毒灭菌质量管控情况我院所有重复使用的诊疗器械、器具均由消毒供应中心集中处理，消毒供应中心分区合理，设备齐全，压力蒸汽灭菌落实了每锅物理监测、每包化学监测、每周生物监测，本次抽查3个月的监测记录，所有监测结果均合格，生物监测合格率100%；干热灭菌、环氧乙烷灭菌监测均符合要求；对于低度危险性物品，落实了一用一消毒要求，对于中度危险性物品，采用高水平消毒，高度危险性物品全部采用灭菌处理。软式内镜清洗消毒落实了“水洗-酶洗-漂洗-消毒/灭菌-终末漂洗”流程，每日监测消毒剂浓度，每季度开展内镜采样监测，本次自查共采样26份内镜，合格25份，1份肠镜检出致病性大肠埃希菌，不合格原因是清洗内镜按钮缝隙的时候没有彻底清理，残留有机物导致消毒不彻底。存在问题：1.部分科室的小型压力蒸汽灭菌器生物监测频次不符合要求，个别口腔科、门诊手术室的小型灭菌器仅每月做一次生物监测，未按要求每周开展监测；2.部分外用消毒剂过期未更换，本次抽查发现3个科室治疗柜内的碘伏、75%酒精已经过期超过1周，未及时清理更换；3.软式内镜储存柜未定期清洁消毒，内镜中心镜柜内壁发现积尘，存在污染已消毒内镜的风险；4.部分临床科室的体温表、血压计袖带消毒不及时，抽查的12份血压计袖带样本中，2份检出条件致病菌，主要原因是临床医务人员未按要求每周更换消毒，仅在可见污染的时候才进行消毒。（四）手卫生落实情况我院在所有诊疗区域、病房门口、病床旁、转运推车上都配备了速干手消毒剂，在治疗室、卫生间配备了洗手池、流动水、洗手液、擦手纸，手卫生设施配备覆盖率达到100%。本次自查共抽查了156名不同岗位医务人员的手卫生依从性，整体依从率为92.3%，其中护士依从率96.1%，医师依从率88.2%，工勤人员依从率81.5%，规培进修人员依从率79.4%，共采样检测医务人员手卫生416份，合格408份，合格率98.1%。存在问题：1.工勤人员和规培进修人员手卫生意识薄弱，对“手卫生五时刻”掌握不到位，接触患者周围环境后、接触患者血液体液后未按要求进行手卫生，部分保洁人员清洁不同病房后不做手卫生，共用清洁工具，增加了交叉感染风险；2.部分偏远病房的速干手消毒剂补充不及时，个别病区末端病房的速干手消用完后2天都没有补充，个别卫生间擦手纸用完后没有及时更换，导致医务人员无法落实手卫生；3.部分老病区的洗手池排水不畅，周边地面长期潮湿，容易滋生细菌，存在环境污染风险。（五）多重耐药菌感染防控情况我院落实了多重耐药菌主动筛查制度，对入院时存在高危因素的患者、转科患者、ICU住院超过3天的患者常规开展多重耐药菌筛查，检出阳性后第一时间落实接触隔离措施，在病床旁张贴隔离标识，配备专门的诊疗用品，每日增加环境消毒频次，医务人员接触患者落实手卫生和防护措施。本次自查共抽查了62株检出的多重耐药菌病例，56株落实了规范隔离措施，隔离落实率90.3%。存在问题：1.部分门诊医师对多重耐药菌筛查的必要性认识不足，对有3个月内住院史、有反复抗菌药物使用史的急诊入院患者未开具筛查申请，导致漏筛；2.部分科室隔离措施落实不到位，部分隔离标识不明显，仅在病历上标注，病床旁没有张贴标识，没有配备专门的诊疗工具，清洁工具没有专用，保洁人员不知道隔离要求，清洁顺序还是先清洁隔离病房再清洁清洁病房，导致交叉污染；3.多重耐药菌感染病例的解除隔离不规范，部分科室在患者检出阳性后直至出院都未进行复筛，无法明确患者病原携带状态，也无法及时解除隔离。（六）重点环节院感管理情况重点环节包括手术部位感染防控、血管导管相关感染防控、呼吸机相关性肺炎防控、导尿管相关尿路感染防控，我院持续开展目标性监测，对各类器械相关感染进行统计分析，落实了每日评估拔管制度，减少不必要的器械留置时间，手术部位感染防控落实了术前皮肤准备、术中保温、围术期抗菌药物合理使用要求。本次自查统计，2024年上半年各类器械相关感染发病率分别为：呼吸机相关性肺炎0.8‰，血管导管相关感染0.3‰，导尿管相关尿路感染0.5‰，均低于国家控制标准。存在问题：1.部分临床医师对每日评估拔管制度落实不到位，个别患者血管导管留置超过7天，导尿管留置超过3天，没有明确留置指征仍然没有拔出，增加了感染风险；2.中心导管置管的时候，部分年轻医师没有落实最大无菌屏障要求，仅铺了小洞巾，没有铺全身大无菌单，感染防控不到位；3.手术接台的时候，部分手术科室为了压缩接台时间，提前1小时以上开启手术包，手术包打开后长时间暴露在空气中，增加了污染风险。（七）医疗废物与污水管理情况我院医疗废物实行分类收集，由具备资质的第三方机构定期转运，交接登记完整，锐器盒使用符合要求，满3/4就封口，感染性废物双层包装，鹅颈结式封口，标识清晰。医院污水处理设备24小时运行，每日监测余氯，记录完整，排放符合国家标准。存在问题：1.部分科室医疗废物分类不到位，个别科室将感染性废物和生活垃圾混放，将损伤性废物放入感染性废物袋中，针头拔出后没有放入锐器盒，直接丢入感染性废物袋，增加了转运人员职业暴露风险；2.病理科的病理标本废物封装不严，部分标本袋没有双层密封，转运过程中存在福尔马林渗漏、标本液滴落的风险；3.医疗废物暂存间的清洁消毒不到位，地面有陈旧污渍，墙面有霉斑，没有每日按要求消毒，防鼠防蝇措施落实不到位，暂存间角落发现鼠迹，不符合管理要求。（八）院感监测与暴发处置情况我院开展了全院综合性院感监测，每月统计院感发病率，按要求上报国家院感监测网，目标性监测按年度开展，及时分析监测结果，反馈给临床科室。制定了院感暴发应急预案，明确了报告流程和处置分工，每年组织一次院感暴发应急演练。存在问题：1.院感病例漏报率偏高，本次自查抽查了120份出院病例，经院感科复核检出院感病例16例，临床科室仅上报12例，漏报率25%，漏报原因主要是两方面，一是临床医师对院感诊断标准掌握不到位，对定植感染和显性感染的区别认识不清，二是部分医师认为上报院感病例会影响科室质控成绩，故意瞒报漏报；2.部分科室对院感暴发预警不敏感，不知道短期内出现3例以上相同病原体感染病例需要上报院感科，对暴发苗头没有预警意识，无法及时启动处置；3.应急演练参与度低，2023年的院感暴发应急演练仅感控科和10个重点科室参与，多数普通科室没有参与，部分年轻医师根本不知道暴发处置流程和报告渠道。（九）医务人员职业防护情况我院为医务人员配备了合格的防护用品，建立了职业暴露处置流程，对发生职业暴露的人员及时进行评估和预防用药，定期组织职业防护培训，每年为医务人员进行健康体检。存在问题：1.部分临床科室防护用品存放不规范，过期的防护用品没有及时清理，个别急诊科的一次性外科口罩过期超过1个月仍在使用；2.部分医务人员职业防护意识差，进行侵入性操作的时候不戴手套，发生职业暴露后不及时上报，自行处理，存在感染血源性传染病的风险；3.一线医务人员工作强度大，部分科室人员不足，轮休制度落实不到位，部分人员长期超负荷工作，免疫力下降，增加了感染风险。三、已完成的整改落实情况针对本次自查发现的问题，我院立即制定了“一问题一台账一整改责任人”的整改方案，明确了整改时限，截至目前，已经完成85%以上问题的整改：1.针对组织建设和人员不足的问题，我院已经向人事部门申请增加4名院感专职人员编制，计划2024年底完成公开招聘，对所有新更换的兼职院感人员组织了为期3天的专项培训，考核合格后上岗，调整了2024年院感专项经费预算，增加到35万元，满足日常监测、培训、设备更新的需求；2.针对环境清洁消毒不到位的问题，组织了全体保洁人员的专项培训，考核合格后重新上岗，全面推行“色标管理”，不同区域的清洁工具采用不同颜色标识，避免交叉使用，感控科每周对高频接触物表进行抽样监测，发现不合格立即要求整改，落实奖惩；3.针对消毒灭菌质量存在的问题，对所有小型灭菌器的监测情况进行了全面梳理，要求所有小型灭菌器必须每周做生物监测，感控科每月抽查监测记录，对所有科室的消毒剂进行了全面清理，更换了所有过期消毒剂，制定了消毒剂定期核查制度，要求各科室每周核查一次，感控科每月抽查；4.针对手卫生落实不到位的问题，组织了全员手卫生知识培训，要求所有规培进修人员入岗必须先通过手卫生考核，才能上岗，安排后勤人员每日巡查各个区域的手卫生设施，及时补充速干手消毒剂和擦手纸，对排水不畅的洗手池进行了维修改造，已经完成了18个问题洗手池的维修；5.针对多重耐药菌防控不到位的问题，组织了临床医师专项培训，强调多重耐药菌筛查的必要性，将隔离落实情况纳入科室质控考核，要求检出多重耐药菌后2小时内必须落实隔离措施，解除隔离前必须复筛，结果阴性才能解除隔离；6.针对医疗废物管理不到位的问题，重新组织了医疗废物分类培训，对所有科室的医疗废物分类情况进行了检查，对存在问题的3个科室进行了通报批评和绩效处罚，对医疗废物暂存间进行了全面清洁消毒，完善了防鼠防蝇设施，落实了每日消毒制度；7.针对院感漏报问题，组织了全员院感诊断标准培训，调整了质控考核方案，取消了院感病例上报对科室质控的扣分，鼓励主动上报，对漏报的科室和个人进行处罚，整改后最近一个月漏报率已经下降到5%以下。四、下一步持续改进工作计划持续加强人员队伍建设，按时完成院感专职人员招聘工作，定期组织专职人员参加上级部门的专业培训，提升专业能力，每季度组织兼职院感人员培训，提升科室内部院感管理水平；持续推进硬件改造，争取财政专项支持，对老手术室、老ICU的布局流程进行改造，解决通道交叉的问题，采购新的消毒设备，提升消毒灭菌质量；持续加强日常督导，感控科每季度开展一次全院性院感自查，每月对重点部门进行抽查，发现问题及时反馈整改，将院感防控落实情况与科室绩效、个人职称晋升挂钩，提升医务人员的重视程度；持续加强培训教育，分层分类开展院感知识培训，针对不同岗位人员制定不同的培训内容，重点加强工勤人员、规培进修人员、新上岗人员的培训，提升全员院感防控意识；完善院感暴发应急处置体系，2024年下半年组织一次全院性的院感暴发应急演练，要求所有科室参与，提升全员应急处置能力，定期更新应急预案，根据实际情况调整防控措施，保障医疗安全。第二篇为有效应对2024年秋冬季呼吸道传染病流行高峰，防范医疗机构内感染暴发，保障患者和医务人员生命健康，落实省市卫生健康委员会关于加强秋冬季呼吸道传染病医疗机构院感防控的工作部署，我院于2024年9月15日至9月22日组织开展了全院呼吸道传染病院感防控专项自查，全面梳理预检分诊、发热门诊、普通病区、重点科室、消毒隔离、应急准备等各环节风险点，共检查临床、医技、后勤科室36个，排查风险点142个，完成整改118个，剩余问题计划于10月中旬前全部完成整改，现将本次专项自查情况总结如下。一、专项自查工作部署情况本次自查成立了由分管医疗副院长任组长，感控科、医务部、护理部、门诊部、后勤保障部、感染性疾病科、急诊科负责人为成员的专项自查工作组，明确了“全覆盖、零容忍、找风险、促整改”的自查目标，制定了专项自查清单，将自查内容划分为预检分诊管理、发热门诊管理、普通病区管理、重点科室防控、个人防护与手卫生、消毒隔离与环境管理、医疗废物管理、医务人员健康监测、职业防护、应急处置准备10个模块，每个模块明确了检查要点、判定标准。自查流程为：各科室对照清单先开展自查，梳理问题建立台账，报送感控科，再由专项自查工作组对所有科室进行现场复核，对问题严重的部门进行重点抽查，确保自查不走过场、不漏风险。本次自查共出动检查人员24人次，开展现场核查72次，完成环境采样检测216份，开展医务人员防控知识考核428人次，核查防护物资储备12类共36个批次。二、各模块自查结果及存在问题（一）预检分诊管理情况我院在院区所有入口（包括门诊入口、住院入口、急诊入口、后勤入口）均设置了预检分诊岗，安排专人24小时值守，对所有进入院区的人员询问发热、咳嗽、咽痛等呼吸道症状，引导有呼吸道症状的患者到发热门诊就诊，要求所有进入院区的人员规范佩戴口罩，预检分诊流程符合上级要求。存在问题：1.部分后勤入口的预检分诊岗管理松散，后勤工作人员、配送人员、外卖人员进入院区的时候不配合预检，不戴口罩，值守人员碍于同事或合作关系，没有严格管控，存在输入风险；2.周末和节假日就诊高峰时段，门诊入口预检分诊排队时间长，人员容易聚集，一米线落实不到位，增加交叉感染风险；3.个别预检分诊值守人员对流行病学史询问不详细，仅询问有没有发热，没有询问近期旅居史和类似病例接触史，无法及时发现高风险人员。（二）发热门诊管理情况我院发热门诊为独立设置的封闭区域，符合三区两通道要求，通风良好，配备了独立的挂号、收费、检验、DR检查设备，实行24小时接诊，所有发热患者全部在发热门诊完成诊疗流程，留观区域床位充足，对所有发热患者常规开展血常规和呼吸道病毒多联核酸检测，检测结果出来前患者不得离开发热门诊，发热门诊所有诊疗设备、清洁工具全部专用，每日开展四次环境消毒，每月开展一次环境采样检测，本次采样检测全部合格。存在问题：1.近期发热患者数量持续上升，周接诊量较8月份上涨120%，现有发热门诊接诊能力不足，就诊高峰时段候诊区人员拥挤，候诊患者间距不足一米，个别患者摘下口罩等候叫号，增加交叉感染风险；2.部分医护人员脱防护用品的时候流程不规范，因为接诊任务重，急于脱防护服，没有按照顺序脱卸，容易污染内层衣物和手，增加职业暴露风险；3.发热门诊医疗废物暂存箱没有加盖，部分医疗废物没有及时封装，敞口放置容易造成病毒扩散；4.发热门诊卫生间通风不良，没有安装排气扇，消毒频次不足，存在异味残留，卫生条件不达标。（三）普通病区管理情况所有普通病区均设置了1-2间过渡病房，对所有新入院患者常规询问呼吸道症状，有症状的患者先进入过渡病房，等待病原学检测结果，结果阴性再转入普通病房，病区实行24小时门禁管理，落实非必要不探视、非必要不陪护要求，陪护人员固定，陪护期间每日测量体温，监测健康状况，病区每日通风两次，物体表面消毒两次，高频接触表面增加消毒频次。存在问题：1.部分科室对陪护人员管理不到位，允许私自更换陪护，新换的陪护没有进行健康监测和防控知识宣教就进入病区，部分陪护人员在病区内不戴口罩，聚集在护士站或走廊聊天，增加感染风险；2.过渡病房使用不规范，个别科室因为床位紧张，将过渡病房当成普通加床使用，同时收治3名以上新入院患者，没有落实单间隔离等待结果的要求；3.病区电梯、走廊扶手、开水间门把手这些高频接触公共部位，消毒频次不足，保洁人员仅每日消毒一次，没有按要求每四小时消毒一次；4.部分科室没有落实陪护定期病原学筛查要求，要求陪护每周进行一次核酸检测，个别科室督促不到位，超过三分之一的陪护没有按时筛查。（四）重点科室呼吸道传染病院感防控情况重点科室包括ICU、呼吸与危重症医学科、儿科、新生儿科、感染性疾病科，各科室均制定了专项防控预案，对收治的呼吸道感染患者落实分区收治，有条件的落实单间隔离，医务人员防护到位，新生儿科落实了探视管控，禁止外来人员探视，所有进入新生儿科的医务人员都严格落实手卫生和消毒要求，上半年没有发生新生儿呼吸道感染暴发。存在问题：1.儿科门诊接诊量超大，日接诊量超过1200人次，候诊区面积小，通风条件差，大量患儿和家属聚集，消毒不及时，本次物表采样合格率为94%，低于全院97.7%的平均水平，容易发生儿童呼吸道传染病交叉感染；2.呼吸科病房收治的呼吸道感染患者多，床位紧张，部分科室将两个不同病原体感染的呼吸道患者安排在同一间病房，没有落实分区隔离，病房通风条件差，增加传播风险；3.ICU收治的重症呼吸道感染患者多，部分年轻医务人员进行气管插管、吸痰、支气管镜检查这些产生气溶胶的操作时，没有按照要求佩戴N95口罩和面屏，仅佩戴外科口罩，防护级别不到位，增加职业暴露风险。（五）个人防护与手卫生落实情况我院根据不同岗位风险层级配备了对应的防护用品，普通门诊、普通病区医务人员佩戴外科口罩，发热门诊、感染科、接触呼吸道感染患者的医务人员佩戴N95口罩，进行产生气溶胶操作时佩戴面屏、穿隔离衣，目前防护用品储备量满足30天满负荷运转需求，储备充足，手卫生设施配备齐全，所有诊疗区域都配备了速干手消毒剂，本次抽查发热门诊、呼吸科医务人员手卫生依从性为95.2%，符合要求。存在问题：1.部分行政后勤、收费、导诊等低风险岗位人员，院感防控意识薄弱，在工作岗位上不戴口罩，或者把口罩拉到下巴处，没有规范佩戴；2.工勤人员、保安、配送人员手卫生依从性低，接触公共物品、接触患者后不进行手卫生，部分保安岗、配送岗没有配备速干手消，手卫生设施不足；3.个别医务人员为了节约物资，一个N95口罩使用超过一天，没有按要求每四小时更换一次，防护效果下降。（六）消毒隔离与环境清洁管理情况我院对所有重点区域增加了消毒频次，发热门诊、门诊候诊区、病区公共区域每日消毒四次，空气消毒每日两次，空调滤网每周清洗消毒一次，清洁工具实行色标管理，不同区域使用不同颜色的拖布抹布，避免交叉污染，每季度开展环境采样检测，本次抽查216份样本，合格211份，合格率97.7%。存在问题：1.部分清洁工具清洗消毒不到位，拖布抹布用完后没有及时清洗消毒，直接放在阴暗潮湿的工具间存放，容易滋生细菌，本次采样检测发现3份拖布样本检出致病菌，合格率偏低；2.部分1998年建成的老门诊楼通风条件差，没有安装足够的空气消毒机，候诊区空气消毒不达标，无法满足流行高峰的防控需求；3.部分公共区域的速干手消毒剂补充不及时，电梯口、卫生间的手消瓶用完后两三天都没有补充，无法落实手卫生；4.中央空调新风系统滤网清洗消毒不及时，部分滤网已经使用超过三个月没有更换，积尘多，影响空气质量，增加传播风险。（七）医疗废物管理情况所有呼吸道传染病患者产生的医疗废物全部按照感染性废物管理，双层封装，标识明确，每日专人转运，交接登记完整，转运工具每日消毒。存在问题：1.个别科室封装医疗废物的时候没有落实鹅颈结式封口，封口不严，袋口松开，容易造成渗漏和污染；2.部分医护人员将患者使用后的口罩按照生活垃圾处理，没有放入感染性废物袋，增加了社会面传播风险；3.医疗废物转运人员没有按要求佩戴手套和口罩，职业防护不到位，转运完成后没有进行手卫生。（八）医务人员健康监测与职业防护情况我院建立了医务人员健康监测制度，要求所有医务人员每日上报体温和呼吸道症状，有症状的及时休息就诊，避免带病上岗，对一线医务人员安排了轮休，保障充足休息，发生职业暴露有完善的处置流程和登记制度。存在问题：1.部分临床科室因为患者多，医护人员不足，人手缺口达15%，个别医务人员出现轻微呼吸道症状后，仍然带病坚持上岗，没有及时上报休息，容易造成院内传播；2.部分医务人员职业暴露后不及时上报，自行处理，没有按照要求进行筛查和预防，存在感染风险；3.部分发热门诊医务人员轮休制度落实不到位，连续工作超过两周没有休息，体力不支，免疫力下降，增加感染风险。（九）院感暴发应急处置准备情况我院制定了呼吸道传染病院内感染暴发应急预案，明确了报告流程、处置分工、隔离管控措施，储备了应急消毒用品、防护用品，划定了应急隔离区域。存在问题：1.部分科室对院感暴发报告流程不熟悉，不知道短时间内出现多少例相同呼吸道感染病例需要上报，不知道上报渠道，无法及时发现暴发苗头；2.2023年的应急演练仅重点科室参与，多数普通科室没有参与，部分2023年以后入职的年轻医务人员没有经过应急演练，处置能力不足；3.防护物资存放不规范，部分过期防护物资没有及时清理，不同种类的防护物资混合存放，突发情况的时候取用不方便，影响应急处置效率；4.应急隔离区域预留不足，如果发生院内感染暴发，需要转移隔离患者，现有预留床位仅能满足20名患者隔离需求，如果出现聚集性疫情，无法满足需求。三、已落实的整改措施针对本次专项自查发现的问题，我院立即启动整改，截至目前已经完成大部分问题的整改：1.优化预检分诊和发热门诊流程，安排行政后勤人员轮班支援预检分诊，增加入口值守力量，严格落实所有进入院区人员的预检分诊，不管是工作人员还是外来人员，都一视同仁，严格管控，推行分时段预约挂号，错峰就诊，将候诊时间压缩到30分钟以内，避免人员聚集，紧急搭建了发热门诊临时候诊区，增加了近一倍的接诊空间，安排2名导诊人员在发热门诊维持秩序，督促患者规范佩戴口罩，保持一米安全距离，对发热门诊的防护用品穿脱流程进行了专项培训，安排感控科专人每天现场督导，规范穿脱流程，对发热门诊卫生间加装了排气扇，增加了消毒频次，解决了通风不良的问题；2.加强普通病区陪护和过渡病房管理，重新修订了陪护管理制度，要求陪护必须持3天内核酸检测阴性证明才能进入病区，固定陪护不得随意更换，每个病区安排了专门的护理人员负责陪护管理，每天巡查不少于4次，督促陪护规范佩戴口罩，不聚