危重病人的护理安全与风险管理

危重病人的护理安全温水煮青蛙19世纪末，美国康奈尔大学做了一次著名得试验。试验人员捉来一只健硕的青蛙，冷不防把它丢进一种沸腾的开水锅里，这只反应敏捷的青蛙在千钧一发的生死关头，用尽全力，跃出水锅，安然逃生。半小时后，试验人员把这只刚刚死里逃生的青蛙放进冷水锅里，青蛙自在地在水中游来游去，接着试验人员在锅底偷偷地用炭火加热，青蛙不知究竟，自在地在微温的水中享有“温暖”。

温水煮青蛙慢慢地，锅中的水越来越热，青蛙觉得不妙了，但等到它意识到锅中的水温已经不能忍受，必须奋力跳出才干活命时，为时已晚，它欲跃乏力，全身发软，呆呆躺在水里，坐以待毙，直至死在锅里。没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才干没有危机；在危机感中生存，反而防止了危机。危重病人的定义

生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命医院管理年要求：急危重病人的急救成功率≥80%危重病人的护理合格率≥90%危重病人护理管理要求什么是风险管理？风险管理(RiskManagement，RM)：源于银行业，是指对经济损失风险予以发觉、评估并谋求其对策的管理科学，以降低经济损失和法律诉讼为目的什么是医疗风险？医疗风险：医疗风险是指在医疗活动中医务人员或医疗机构对别人的身体发生医疗侵权行为所负的法律和经济补偿责任的风险什么是护理风险管理？是一种管理程序，是对既有和潜在的护理风险的辨认、评价和处理，以降低护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失护理安全的主要性另外因为疏忽、不慎、失误给病人带来不应有的损失和痛苦，给自己的工作、生活和精神造成很大影响。所以，护士在做详细护理操作时，一定遵守操作规程，严格执行清洁、无菌技术和隔离制度护理安全的主要性风险管理的基本环节风险识别风险评估风险处理风险的辨认院前运送院内处置院前

急诊科处置院内运送危重病人的住院处理流程辨认院前急救护理工作流程呼救方式“120”、直到急诊、急救电话白天3分钟内、晚上5分钟带急救箱.专科人员\急救器材整理补充、确保急救物品完好率100％填写出车信息并反馈帮助清理出车费用交班转运现场救治出车统计信息指导工人搬运病人，安全防护运送中亲密观察病人病情送入急救室院内急救护理工作流程呼救手笔统计根据录入资料准备出车电脑录入巡房判断意识发觉病变、呼救值班医生或护士意识生命体征判断病情危重：现场急救CPR稳定病情转运死亡：留原地,指导办手续可疑死因报警接，统计警号应急处理护理统计按医嘱用药准备高级生命支持病情观察气管插管箱，除颤监护仪备专科物品整理回院后急救交班送往他院：交代病情及现场处理情况收回出车费用开放气道给氧心跳停止除颤-CPR建立静脉通道口头医嘱要复述生命体征观察专科观察如实做好护理统计及急救统计补充急救物品,完好率100％帮助清理费用风险处理风险处理风险滞留风险转移风险预防预防是处理危机的最佳措施有这么一种寓言：一只野狼卧在草上勤奋地磨牙，狐狸对它说：“天气这么好，大家都在休息娱乐，你也加入我们的队伍中吧！”野狼没有说话，继续磨牙，把它的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道：“森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险你何须那么用劲磨牙呢？”预防是处理危机的最佳措施野狼停下来回答到：“我磨牙并不是为了娱乐，你想想，假如有一天我被猎人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙磨好，到那时就能够保护自己了。”预防危机是危机管理的起点，危机最主要的目的是防止危机产生，所以，“预防是处理危机的最佳措施。”风险的预防培养和树立风险意识建立和健全风险管理体系建立和健全风险管理体系建立高效的组织机构，明确风险处理机构的职责和任务对风险进行辨认、评估健全风险预防程序，制定切实可行的防范措施建立应急预案训练和演练风险辨认措施潜在风险辨认措施护理过程中哪些原因影响了治疗护理效果什么情况常使我们处于尴尬的境地什么常引起纠纷什么使护理丧失信任度曾经发生过什么危机其他医院或其他专业发生过的潜在危机的现象分析可能那些行为可能引起危机，等等风险辨认（按风险的种类来辨认）危重病人存在或潜在的风险病情危重、复杂，变化快护理业务水平低、病情观察不到位医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不精确风险辨认（按风险的种类来辨认）危重病人存在或潜在的风险意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮脱管院内感染并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝护理风险的自我防护护理工作面对着“人”这一特殊的服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的主要原因，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。高度的责任意识:不仔细交接班,不执行核对制度,而打错针,发错药,发生褥疮等这些都是极不应该发生的责任错误。

护理风险的自我防护遵守规章制度,严格执行各项技术操作规程伴随医学科学的发展，护士不但要受过专业正规的学习和训练，还要在实践中，勤奋学习，不断提升和更新自己的专业知识以适应发展中的工作需要。护理风险的自我防护不断学习拥有扎实的护理专业知识护理工作诸多详细工作都是由护士亲手操作完毕的，达成治疗目的。护理风险的自我防护精湛而娴熟的技术操作临床护理统计它不但是检验衡量护理质量的主要资料，也是医生观察诊疗效果，调整改疗方案的主要根据，在法律上有不容忽视的主要性。护理风险的自我防护写好临床护理统计

护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题，及时请教、报告、不私自盲目处理。护理风险的自我防护掌握原则一旦发生失误，不论问题大小、轻主要立即报告医生护士长或在场护士，不隐瞒情节，立即采用有效的补救措施，把不良后果缩小到最低程度。护理风险的自我防护忠诚诚实、实事求是严格遵守科学的措施，保持科学的工作作风,不接受病人或家眷的无理要求,不受病人或家眷的封建迷信干扰。护理风险的自我防护科学的工作态度——护理人员的权利和义务第十七条在执业活动中，发觉患者病情危急，应该立即告知医师；在紧急情况下为急救垂危患者生命，应该先行实施必要的紧急救护。

《护士条例》——有关要求

护士发觉医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范要求的，应该及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应该向该医师所在科室的责任人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。《护士条例》——有关要求第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门根据职责分工责令改正，予以警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年如下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：(一)发觉患者病情危急未立即告知医师的《护士条例》——有关要求(二)发觉医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的要求，未根据本条例第十七条的要求提出或者报告的(三)泄露患者隐私的(四)发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的护士在执业活动中造成医疗事故的，根据医疗事故处理的有关要求承担法律责任《护士条例》——有关要求《护士守则》第一条护士应该奉行救死扶伤的人道主义精神，推行保护生命、减轻痛苦、增进健康的专业职责第二条护士应该对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益第三条护士应该为患者提供医学照顾，帮助完毕诊疗计划，开展健康指导，提供心理支持《护士守则》第四条护士应该推行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人护理判断及执业行为负责第五条护士应该关心爱惜患者，保护患者的隐私第六条护士发觉患者的生命安全受到威胁时，应该主动采用保护措施《护士守则》第七条护士应该主动参加公共卫生和健康增进活动，参加突发事件时的医疗救护第八条护士应该加强学习，提升执业能力，适应医学科学和护理专业的发展第九条护士应该主动加入护理专业团队，参加增进护理专业发展的活动第十条护士应该与其他医务工作者建立良好关系，亲密配合、团结协作

护士安全行为准则“十不核对、十不执行”不执行医嘱不“三查七对”口头医嘱不复述两遍转抄或重整医嘱不经两人核对服药、输液、注射有疑问不查询药物质量、标签、有效期不检查药物的作用、配伍禁忌不清楚易过敏的药物不做过敏试验集体摆药不经两人核对使用毒、麻、剧药品不反复核对输血不经两人核对

护士安全行为准则

护士交接班“十不交、十不接”

不交不接病人病情不清治疗药物不清危重病人床单位不整洁病人输液外漏渗不处理抢救病人抢救经过不清当班护理记录不完整新入院病人评估未完成病人特殊治疗未完成药物过敏试验结果未观察病房物品、药品不齐

护士安全行为准则

护士安全行为准则护理人员上岗“十时、十预防”护士安全行为准则各项核对时预防主观臆断行交接班时预防工作脱节单独值班时预防精神倦怠假日值班时预防思想涣散业务生疏时预防随意蛮干

护士安全行为准则多人值班时预防相互依赖工作清闲时预防大意散漫临床带教时预防放任自流人员变更时预防情绪波动工作繁忙时预防草率慌乱

护士安全行为准则危重病人病情观察不到位原因分析危重病人病情危重、复杂、变化快，工作遇见性难，轻易造成工作忙乱。护士责任心欠缺基础知识缺乏专科知识不足不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器运转不良危重病人病情观察不到位风险处理严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估和护理病人。正确的使用多种监护仪器、有关量表(APACHEⅡ,GCS）亲密观察生命体征、神志、瞳孔和专科症状的变化注重培养各级护理人员的评判性思维能力（护理程序、护理睬诊、护理三级查房）危重病人基础护理不到位风险评估病人清洁卫生不到位严重时院内感染发生（肺部感染、泌尿系统感染、伤口感染等）院内压疮发生脱管、坠床、摔倒等风险事件延长了住院日发生了意外死亡原因分析护士责任心不强护士无菌观念不强护士人手不足病人及家眷注重不够危重病人基础护理不到位风险处理严格多种规章制度：分级护理制度、消毒隔离制度正确评估病人，及时做好各项基础护理，预防压疮等多种并发症的发生。抓好关键病人、关键事件、关键环节和关键时间加强各项病人告知与沟通按有关要求配置护士危重病人基础护理不到位危重病人急救措施不及时风险评估各项护理急救措施、治疗未能做到及时、有效急救治疗达不到预期效果或无效病人因急救不力死亡原因分析用药错误（时间、剂量错误）急救药物失效或品种、数量配置未能满足临床需求，药物的储存不符合要求急救设备、设施配置不充分或功能不全。医护人员应急处理能力不足专科处理流程不合理、职责不明确危重病人急救措施不及时风险处理建立健全多种规章制度，严格执行多种制度，如《急救工作制度》、《核对制度》各项急救流程等。建立各项急救流程及工作指导。护理人员专科急救能力的培养急救物品做好“四定”等管理急救绿色通道的建立急救药物、设备设施的配置能满足临床的需求危重病人急救措施不及时危重病人转运过程中护理风险评估院外接诊病人的护理风险院外接诊护士缺乏经验，运送措施不当护士在接诊途中责任心不强，观察病情不仔细急救设备不完善，固定不牢风险评估危重病人转运过程中护理风险评估院内转运病人的护理风险转运时未及时采用防护措施转运前未充分评估病情，急救设备和药物准备不足，未能及时发觉病情变化医护人员专业基础知识单薄，急救技能及应变能力差夜间值班人员少医护人员未推行告知义务未能有效设计转运途径风险评估危重病人转运过程中风险处理对策加强法律知识学习，强化风险意识健全风险管理制度，完善转运流程加强急救技能培训，提升护士应变能力尊重病人的知情权，仔细推行告知义务坚持预防为主，注重事前控制明确夜值班护士长职责，确保夜间急诊转运通道通畅加强职业道德教育，降低护理纠纷发生风险处理注重细节管理、完善检验流程开辟危重病人检验绿色通道，设计最短的转运途径并确保通畅尊重病人的知情同意权、实现检验风险医患共担检验前做好风险的评估和防范送检人员配置风险处理病人及家眷、工作人员心理原因的风险处理疾病发展的打击情绪转化为愤怒并迁怒于工作人员工作人员本身的压力轻易给工作带来失误风险评估加强工作人员的心理调控工作人员心理压力主要起源个人方面工作环境方面工作性质方面社会环境方面风险处理心理压力应对措施减轻护理人员过分的工作负荷，维持护患合适的百分比加强专业培训，提升专科护理技术在合适的时间、空间下，合适抒发自己的情绪安排合适的休闲及社交活动多予以正向支持合适予以奖赏与赞美主动支持或提供进修和再教育的机会管理者的奖惩要客观且公正管理者要经过正常渠道为ICU护士争取有关的待遇风险处理培训护理人员风险防范意识和能力提升对风险的认识加强急救技能的培训加强专业培训、提升业务水平增强护士责任心、加强病情观察危重病人的急救和护理急救工作的组织管理与急救设备常用急救技术基础生命支持技术BLS洗胃法人工呼吸器的使用危重病人的护理急救工作的组织与管理本月的护士长例会对各科的危重病人的急救进行了规范和强调：人员的安排各司其职统计和准备评估开放气道呼吸囊监护仪统计七步洗手吸痰除颤CPR静脉通道吸氧急救流程呼救急救工作的组织管理

与急救设备急救工作的组织管理1．立即指定急救责任人，构成急救小组2．制定急救方案3．制定急救护理计划4．做好核对工作和急救统计5．安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论6．急救室内应备有完善的急救器械和药物7．急救用物使用后，要及时清理，偿还原处和补充，并保持整齐清洁8．做好交接班工作确保急救和护理措施的落实急救工作的组织管理

与急救设备急救设备1．急救室急诊室和病区均应设急救室2．急救床3．急救车(1)急救药物(十七种急救药物)(2)多种无菌急救包：气管插管包、气管切开包、静脉切开包、开胸包、导尿包、多种穿刺包、吸痰包、缝合包等(3)其他用物4．急救器械氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等

时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算3秒--黑朦10秒—意识丧失，忽然倒地15秒--昏厥或抽搐30秒—全身抽搐60秒-自主呼吸逐渐停止1-2分钟--瞳孔固定3分钟-开始出现脑水肿4-5分钟--大脑细胞不可逆损害6分钟-开始出现脑细胞死亡8分钟-“脑死亡””植物状态”.强调”黄金8分钟”危重病员的支持性护理严密观察病情变化，做好急救准备保持呼吸道通畅：定时做深呼吸或轻拍背部加强临床护理：眼睛护理、口腔护理、皮肤护理肢体被动锻炼补充营养和水分维持排泄功能保持各类导管通畅危重病员的支持性护理确保病人安全心理护理态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于了解；举止应从容、稳重；操作应娴熟仔细、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。操作前解释语言沟通障碍者，确保与病人的有效沟通