老年人心力衰竭定稿

王开成老年医学科主任

老年人心力衰竭

复习1、老年人用药的基本原则是什么？(1)治疗目的原则；(2)选药原则；(3)经济实用原则；(4)剂量与剂型原则；(5)依从性原则；(6)药物疗效观察原则；

2、老年人用药注意事项(1)必须在诊疗明确前提下选择用药,严防滥用；(2)治疗必须用药时,应用的药物种类不宜过多；(3)治疗必须用药时,应选择最小有效剂量；(4)肝肾功能不佳者,相应用的药物要做合适的剂量调整。最佳进行血药浓度监测,实施个体化药；(5)根据个体特点选用合适的剂型；(6)根据病情及时调整剂量，换药或停药；(7)老年患者切忌滥用补药。

病例1诊疗什么病？

男性，70岁，用力大便后突发极度呼吸困难，频繁咳嗽，极度烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家人急送我院。查体：BP200/100mmHg,P144次/分，神志不清，全身紫绀，端坐位，极度呼吸困难，呼吸频率40次/分，两肺满布干湿性啰音和哮鸣音，心音被啰音覆盖。

病例2诊疗什么病？

患者男性，65岁，有40年吸烟史，咳嗽、咳痰23年。近日晚间睡觉时常因胸闷气短而憋醒，坐起后呼吸困难有所改善；食欲降低，下肢出现水肿。体格检验：两肺叩诊为过清音，呼吸音及心音减弱，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，剑突下闻3级收缩期杂音，肝肋下3cm，腹水征阳性，两下肢有凹陷性水肿。心电图检验为右房和右室肥大。心力衰竭的概念A分型及分级B临床体现及特点C检验及鉴别D治疗E目录一、目的要求【掌握】：心力衰竭的基本定义、分型分级、临床体现、及治疗原则。【熟悉】：老年心力衰竭病理生理，常见的鉴别诊疗、试验室检验。【了解】：治疗心衰药物的特点心力衰竭的概述A心力衰竭的概念

是因为任何心脏构造或功能异常造成心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。老年人心力衰竭实际上是指65岁以上的老年人所患的心力衰竭。老年人心力衰竭已成为老年人的主要死亡原因之一。HeartFailure心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍心力衰竭的概念

心输出量绝对或相对下降不能满足机体代谢需要（Conceptofheartfailure）心功能不全:多种原因造成心脏泵血功能降低。涉及心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。心力衰竭患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。心力衰竭病理及病理生理A近代心力衰竭的病理生理

心力衰竭细胞因子过分氧化神经激素激活冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量心肌细胞功能障碍及坏死心脏重塑和功能障碍恶化进展疾病进展生存率降低水钠出溜水肿肺充血血流动力学异常细胞凋亡血管紧张素II和儿茶酚胺毒性作用血液循环病因及诱因A基本病因：冠心病、高血压、肺心病、钙化性瓣膜病和心肌病收缩性前负荷后负荷每搏输出量心输出量心衰的神经体液机制：RAS系统与心力衰竭心脏组织及细胞重塑肾素AngIAngII血管紧张素原ACE

诱因感染：呼吸道感染急性心肌缺血、心律失常心脏容量负荷增长过分劳累或情绪激动原有心脏病变加重或合并其他疾病药物治疗不当最常见分型和分级A心力衰竭的分型1、按心力衰竭部位分类:左心力衰竭、右心力衰竭、全心力衰竭2、按是心力衰竭的发生时间、速度、严重程度分类：急性心力衰竭慢性心力衰竭3、按左心室射血分数分类(2023ESC心衰指南)：LVEF降低心力衰竭(HFrEF,LVEF<40%)LVEF保存心力衰竭(NFpEF,LVEF≥40%)LVEF中间值心力衰竭(HFmrEF,LVEF40%~49%)心功能分级（FunctionalClassification） 1。美国纽约心脏病学会(NYHA)分级（1928年）Ⅰ级

体力活动不受限制。日常活动不引起疲乏、心悸或呼吸困难等心力衰竭症状。II级

体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起疲乏、心悸或呼吸困难。III级

体力活动明显受限。轻于日常的活动即可引疲乏、气促、呼吸困难等心力衰竭症状。Ⅳ级

不能从事任何体力活动，休息时亦有症状。体力活动后加重。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为IVa级，不能下床并需要静脉给药支持者为IVb级。美国心脏学会（ANA）分级（1994年）A有心力衰竭高风险，但无构造性心脏病和心力衰竭症状B有构造性心脏病，但无心力衰竭症状C有基础构造性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状D有进行性构造性心脏病，有顽固性心力衰竭症状（主动的内科干预，休息时仍有症状），需特殊干预治疗。6min步行试验分级：要求患者在平直走廊尽量快点走，测定6min的步行距离，评估心力衰竭患者的运动耐力并分为三级中度心功能不全：6min步行距离150cm~450cm重度心功能不全：6min步行距离＜150cm轻度心功能不全：6min步行距离＞450cm

本试验也常用以评价心力衰竭治疗的疗效临床体现A端坐位呼吸左心衰竭

主要体现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。1.肺循环淤血为主的症状(1)

呼吸困难（dydpnea）

劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低为主的症状

主要为疲乏无力(Fatigueandweakness)、发绀(Cyanosis)等。3.体征：(1)心脏增大（Cardiomegaly）(2)奔马律（Gallopsounds）(3)肺罗音（PulmonaryRales）涉及湿罗音（bubblingrales）、哮鸣音（wheezes）和干罗音（rhonchi）(4)肺动脉瓣区第二心音亢进(5)原有心脏病的体征症状：主要有：呼吸困难（dydpnea）、疲乏无力（fatigueandweakness）、苍白（pale）、发绀（cynosis）、头昏（dizziness）、少尿(oliguria)、血压下降(acutehypotension)右心衰竭近年来越来越受到注重

主要体现为体循环淤血为主的综合征症状：主要有：水肿（edema）、少尿（Oliguria）、食欲不振（Anorexia）、恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、腹胀（Bloating）、右季肋部不适等。体征： (1)颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，HepaticjugularReflux肝颈返流征阳性 (2)充血性肝肿大（CongestiveHepatomegaly）和压痛 (3)水肿（Edema） (4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）或发绀、黄疸 (5)其他：右心或全心增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音和原有心脏病的体征。全心衰竭左、右心衰的临床体现同步存在。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。老年人心力衰竭的特点：01心力衰竭症状不经典02心力衰竭体征不经典0304心力衰竭的多种病因存在合并及并发存在的疾病较多试验室检验及特殊检验A试验室检验(LaboratoryFindings)1.X线检验（ChestRoentgenogram）2.超声心动图（Echocardiography）测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。3.生物学标志：血脑利钠肽（BNP）、心肌损伤标识物、其他生物学标识物。4.心电图（Electrocardiograph）5.试验室检验：血常规、尿常规、血生化、血尿素氮、肌酐等6.血流动力学检验：PCWP＞18mmHg即出现肺淤血；PCWP＞25mmHg有严重肺淤血；PCWP＞30mmHg有肺水肿；心排血指数<2.2L/（min*m2）

D,Preferentialrightupperlobedistributionofpulmonaryedemaina65-year-oldmanwithmitralregurgitation.E,Rightpleuraleffusionandresidualrightupperandbilaterallowerlobeedemainapatientwithacutemitralregurgitation.（1）心脏磁共振（CMR）（2）冠状动脉造影（3）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像（4）负荷超声心动图（5）经食管超声心动图（6）心肌活检心衰的特殊检验诊疗及鉴别诊疗A诊疗临床体现特点症状、体征检验必须结合：病因、病了解剖和病理生理并进行心功能分级鉴别诊疗左心衰：肺部感染

ARDS

哮喘（心源性除外）气胸

慢性阻塞性肺病间质性肺病

……

右心衰：心包疾病气胸胸腔积液慢性肝病慢性肾病

……

治疗A心力衰竭的治疗

（Treatmentofheartfailure）

心力衰竭病因和诱因的防治

1、原发病的防治：控制高血压、

改善心肌缺血、手术等2、消除诱因：呼吸道感染、心律失常、贫血、甲亢、风湿活动等治疗原则1、纠正血流动力学异常，缓解症状；2、提升运动耐量、改善生活质量；3、预防心肌损害、减慢心室重塑；4、降低反复住院、提升生存率、降低死亡率；二、慢性收缩性心力衰竭的治疗1.一般治疗（1）休息和适度运动（2）限钠和限水（3）营养和饮食（4）氧疗（5）心理和精神治疗2.药物治疗（1）利尿剂---最常用（2）醛固酮受体拮抗剂（3）ACEI或ARB（4）β受体阻滞剂（5）伊伐布雷定（6）洋地黄类药物（7）有争议或正在研究或疗效不能肯定的药物（一）正性肌力药物洋地黄类药物适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病造成右心衰应慎用；肥厚型心肌病禁用。制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）洋地黄中毒及处理诱因：缺氧、低钾、肾功不全等中毒的临床体现：胃肠道症状、心脏体现（心律失常）、神经系统症状中毒的治疗：早期诊疗、立即停用洋地黄及造成钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理非洋地黄类正性肌力药肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶克制剂（二）ACEI或ARB血管紧张素转换酶克制剂（ACEI），全部心力衰竭患者，涉及无症状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需应用ACEI，且需无限期的终身应用。目前,ARBS被推荐为不能耐受ACEI的患者，也可用于经利尿剂、ACEI、和β受体阻滞剂治疗后效果不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的患者。

1、扩血管作用；2、克制醛固酮；3、克制交感神经；4、改善重构；可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使β受体上调，改善舒张功能；降低心肌细胞Ca2+内流，降低心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常；预防、减缓解逆转心肌重塑。NYHAⅡ-Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心力衰竭患者应终身服药β受体阻滞剂。（三）β受体阻滞剂（四）醛固酮拮抗剂的使用

严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通（20mg/天）。但轻中度心力衰竭患者是否有效，尚无结论。在使用速尿药时常规连用安体舒通药物联合应用ACEI和β受体阻滞剂的联合---黄金伙伴ACEI与醛固酮受体拮抗剂---较安全ACEI与ARB的联用---有争议ARB和β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂---金三角新型药物：血管紧张素受体-脑啡肽酶克制剂（ARNI）LCZ696---新希望（五）器械治疗机械通气技术球囊反搏技术人工膜肺技术心脏辅助技术心脏再同步化治疗植入型心律转复复律器（ICD）迷走神经治疗（VNS）……机械通气技术---左心衰，无创、安全、逐渐接受球囊反搏技术---地位下降体外膜肺技术---后起之秀

心脏辅助技术---后起之秀

血液净化技术---合并肾衰心脏再同步化治疗---左右不同步

植入型心律转复复律器---严重室性心律失常迷走神经治疗---不能降低死亡率，可改善心功能分级心脏移植---最终的希望单纯舒张性心力衰竭的防治