老年髋部骨折的手术治疗及围手术期管理

老年髋部骨折的手术治疗及围手术期管理南阳市第二人民医院

刘永喜主任医师

医院简介南阳市第二人民医院前身为意大利人1925年在赊店镇天主堂开设的诊疗所，1951年由政府接管，1958年更名为南阳县医院，1994年南阳撤地建市时正式更名为南阳市第二人民医院，经过几代人不懈努力，目前开设临床、医技科室70多种，配有双源CT、SPECT-PET/CT、西门子VERIO3.0T磁共振系统等多种大型医疗设备，已经发展成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的三级甲等医院。

科室简介我院骨科成立于1992年，是南阳市要点专科，以创伤、关节、脊柱、骨病、骨肿瘤、手显微治疗为主的科室，既有骨一科、骨二科、骨三科与疼痛科四个病区，共开放床位约200张，共有医护人员60余人，共有主任医师3名，副主任医师5名，硕士硕士20余人，年手术量超出1700台次。

学科带头人学术带头人刘永喜主任医师，副院长兼骨科主任，新乡医学院兼职教授，市骨科学会和骨科医师协会资深副主任委员，市专业技术拔尖人才，南阳市骨科学科带头人，近年来共刊登国家级学术论文60余篇，获南阳市科技进步二等奖5项。工作及教育经历：自1985年至今在南阳市第二人民医院工作曾在解放军总医院、北医三院进修学习在工作期间承担科室年轻医生、进修医生、住培的教学工作30余年。

一、概述现状全球约有2亿人口患骨质疏松症，骨折在骨质疏松症中的发病率约为20%，以髋部骨折病死率与病残率最高。有脆性骨折病史的患者再次发生骨折的风险将增长1.5--9.5倍。目前，医学界已将这三种疾病放在一样主要的位置。髋部骨折的易发部位股骨颈骨折股骨转子间骨折假体周围骨折假体周围骨折老年髋部骨折的特点及治疗难点①多为老年人，常合并其他疾病，易发生并发症，致死率较高；②多为粉碎性骨折，内固定治疗稳定性差，内植物易松动、脱出，植骨易被吸收（见下图）；③骨形成与骨痂成熟缓慢，易发生骨折延迟愈合或不愈合，致残率高；④卧床制动期将发生迅速骨丢失，再骨折的风险明显增大，髋部骨折患者1年内再次发生骨折高达20%。老年髋部骨折的特点及治疗难点手术治疗的目的缓解疼痛稳定骨折重建功能髋部骨折的治疗措施：（1）股骨颈骨折：①空心加压螺钉内固定（合用于股骨颈骨折GardenI型、II型）；②动力髋螺钉内固定（合用于Pauwells角˃50°的患者）；③人工髋关节置换术（合用于GardenIII型或IV型骨折）。（2）股骨转子间骨折：①髓内固定（合用范围广）；②髓外固定（合用于稳定型骨折）；③人工髋关节置换术（严重骨质疏松患者，依托内固定极难达成牢固固定，或骨折同步伴有髋关节疾病）。（3）假体周围骨折：①带缆钛板固定；②环抱器固定；③人工髋关节置换术；④更换人工关节假体。二、手术病例分享病例一刘某某，男性，70岁，入院前9小时因下床没有扶稳摔倒致伤,伤后即感右髋部疼痛伴活动受限，来我院门诊，行骨盆正位、蛙位片示：右股骨上段粉碎性骨折。查体：右下肢内收、外旋畸形,外旋约90度,右髋部局部肿胀，有压痛，可触及骨擦感，轴向叩击痛阳性，右下肢肌力、肌张力检验因疼痛不合作，感知觉正常，右侧足背动脉搏动正常，末梢血液循环正常。既往伴有“脑梗塞、慢性阻塞性肺疾病、高血压3级（很高危组）”病史数年。术前影像资料诊疗经过及随访情况诊疗经过：入院后请有关科室会诊，评估患者身体情况及手术风险，与患者家眷充分沟通，行“右侧股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位PFNA内固定术”，术后予以监测并控制血压，行抗感染、化痰、活血、抗凝等治疗，术后5天患者因咳嗽、咳痰、喘息明显，转入呼吸科继续治疗，行抗感染、化痰、平喘、止咳等治疗，术后半月患者呼吸道症状基本消失，出院回家。随访：术后2月随访患者，可拄拐行走。术后影像资料病例二宋某某，男性，71岁，入院前2小时被摩托车撞到致伤,伤后即感左髋部疼痛伴活动受限，急来我院，行髋关节CT三维重建示：左侧股骨转子间粉碎性骨折，左侧股骨头骨折。查体：左侧下肢外旋、短缩畸形,外旋约90度,较健侧缩短2cm，左髋部肿胀、压痛及叩击痛，轴向叩击痛阳性，左下肢肌力检验因疼痛不合作，肌张力及感知觉正常，左侧足背动脉搏动正常，末梢血液循环正常。既往伴有“高血压III级（极高危）、冠心病、十二指肠溃疡”病史数年。术前影像资料诊疗经过及随访情况诊疗经过：入院后请有关科室会诊，评估患者身体情况及手术风险，与患者家眷充分沟通，行“左侧股骨上段粉碎性骨折闭合复位PFNA内固定术”，术后予以监测并控制血压、扩冠、预防消化道应激性溃疡，行活血、抗凝、预防伤口感染等治疗，预防卧床并发症，术后2周患者拆线出院。随访：术后2月随访患者，可拄拐行走。术后影像资料

病例三赵某某，女性，75岁。患者于18天前在家走路时摔倒致伤，伤后即感左髋部肿胀疼痛伴活动受限，遂到南阳市某医院就诊，行X线检验提醒：左股骨颈骨折。行冠脉CTA示：冠脉左前降支狭窄达75%。行牵引等保守治疗，因手术风险较高，医院拒绝给病人行手术治疗。后转入南阳市某医院，因手术风险，再拒绝给病人行手术治疗。患者疼痛难忍，为求手术治疗前来我院。查体：左下肢呈45°内收外旋畸形，左髋部压痛、叩击痛阳性，左下肢轴向叩击痛阳性，左髋关节主被动活动均受限，左下肢肌力、肌张力因疼痛未查，末梢血运及感知觉未见异常，余肢体未见异常。既往伴有“高血压3级（极高危组）、冠心病、陈旧性心肌梗死、2型糖尿病、慢性肾功能不全”病史数年。术前影像资料诊疗经过及随访情况诊疗经过：入院后请有关科室会诊，评估患者身体情况及手术风险，与患者家眷充分沟通，行“左侧股骨颈骨折人工股骨头置换术”，术后予以监测并控制血压、血糖，扩冠、预防消化道应激性溃疡，行活血、抗凝、预防伤口感染等治疗，预防卧床并发症，术后2周患者拆线出院。随访：术后1个月随访患者，可拄拐行走，术后3个月随访患者，可弃拐活动。术后影像资料病例四惠某某，男性，76岁，入院前19小时在家摔倒致伤,伤后即感左髋部疼痛伴活动受限，不能站立，当初未予以处理，随即就诊于我院门诊，行骨盆正位、蛙位片示：左侧股骨颈骨折。查体：左下肢呈45°内收外旋畸形，屈髋、屈膝位痛性固定，左侧髋部皮肤完整，左髋部压痛、叩击痛阳性，左下肢轴向叩击痛阳性，左髋关节主被动活动均受限，左下肢较右侧短缩2cm，左下肢肌力、肌张力检验因疼痛不配合，感知觉正常，末端血运正常。既往伴有“冠心病不稳定型心绞痛、心律失常阵发性心房颤抖、慢性阻塞性肺疾病”病史数年。术前影像资料术前检验入院后查冠脉CTA示：1.右冠状动脉（RCA)各段混合斑块，管腔轻-中度狭窄。2.左冠状动脉前降支(LAD)近中段混合斑块，管腔重度狭窄；第二对角支（D2）近段软斑块，管腔轻度狭窄。3.肺动脉增宽；左侧膈肌膨升。诊疗经过及随访情况诊疗经过：患者于我科入院后出现明显心慌、气短，后请心内科会诊后转入心内科治疗，经心内科治疗后1周，上述症状明显缓解后再次转入我科，与患者家眷充分沟通后，行“左侧股骨颈骨折人工股骨头置换术”，术后予以预防感染、雾化、化痰、平喘、调脂、扩冠、利尿、活血、抗凝等对症治疗，预防卧床并发症，术后2周患者拆线出院。随访：现术后1个月随访患者，可拄拐行走。术后影像资料病例五许某某，女性，76岁，患者于6小时前走路时忽然出现左大腿处疼痛，伴轻度活动受限，当初未予处理，步行回家后，左大腿处疼痛加重，遂到本地医院就诊，行左大腿X线提醒：左侧股骨近端骨折不愈合，内固定物断裂。到骨科医院就诊后，提议手术治疗，患者家眷要求入我院治疗，急诊以“左股骨上段粉碎性骨折不愈合”为诊疗收入院。1年前曾因左股骨近端粉碎性骨折在南阳某医院行左股骨PFNA内固定治疗。既往伴有“高血压2级（很高危组）、陈旧性脑梗塞”病史数年。术前影像资料红色箭头提醒：螺旋刀片位置靠后。诊疗经过及随访情况诊疗经过：入院后请有关科室会诊，评估患者身体情况及手术风险，经科室术前讨论，制定手术治疗方案。行“左侧股骨内固定物取出+人工股骨头置换+钢板内固定+断端植骨术”，术后予以患者活血、抗凝、抗骨质疏松、预防伤口感染、伤口换药、患肢功能锻炼等治疗。随访：术后50天随访患者，可拄拐行走。术后影像资料术后50天患肢影像学病例六胡某某，女性，76岁，3小时前患者在家坐椅子站立时扭伤左髋部，伤后即出现左侧髋部疼痛、活动障碍，站立及走路不能，伤后未作处理，休息后无明显好转，后由家人送至我院，急诊行左股骨X线检验提醒：左侧全髋关节置换术后，左股骨上端骨折。遂收入我科住院治疗。3年前曾因左股骨颈骨折行全髋关节置换手术。既往伴有“高血压、糖尿病、心律失常”病史数年，肺癌病史1年。术前影像学资料术前影像资料诊疗经过及随访情况诊疗经过：入院后完善有关检验，请有关科室会诊，评估患者身体情况及手术风险，经科室术前讨论，制定手术治疗方案。行“左侧全髋关节置换术后假体周围骨折切开复位内固定术”，术后予以患者活血、抗凝、抗骨质疏松、预防伤口感染、伤口换药、患肢功能锻炼等治疗。随访：术后2个月随访患者，可拄拐行走，术后4个月患者生活自理能力恢复。术后影像资料病例七杨某某，男性，52岁，于2天前在自己家中，在家中打牌时忽然癫痫发作从座椅上滑倒致伤左髋部，出现短暂意识丧失，醒后即感左髋部剧烈疼痛、活动受限，不能站立行走。随被家人送往我院，急诊以“继发癫痫”收入神经内科，入院后经进一步行髋关节X线片检验提醒：左侧人工髋关节置换术后假体周围骨折。经神经内科对症处理后，转入我科。3年前因左股骨头坏死行全髋关节置换手术。既往伴有“脑梗塞后遗症、高血压2级（高危组）、慢性胃炎、癫痫、右侧股骨头坏死”病史数年，左侧颞顶叶脑出血病史1月。术前影像资料受伤前受伤后术前影像资料诊疗经过及随访情况诊疗经过：入院后完善有关检验，请有关科室会诊，评估患者身体情况及手术风险，经科室术前讨论，制定手术治疗方案。行“左股骨假体周围骨折切开复位内固定术”，术后予以患者活血、抗凝、抗骨质疏松、预防伤口感染、伤口换药、患肢功能锻炼等治疗。随访：术后6周随访患者，可拄拐行走，术后3个月患者生活自理能力恢复。术后影像资料术后术后47天后续病例8后续：患者于术后1年半，右侧股骨头坏死加重，再来我院行右侧人工全髋关节置换术（如下图）。现患者双下肢功能恢复良好，生活质量明显提升。病例八（左股骨假体周围骨折）病例九（左股骨颈骨折术后关节脱位）术前影像资料术后影像资料病例十（左股骨假体周围骨折）术后影像资料三、围手术期管理髋部骨折患者，尤其老年患者，全身多脏器衰退，多伴有心、脑、肺、肾等主要脏器功能障碍、伴有糖尿病等内分泌疾病，骨手术风险大大增长，故必须对全身情况、器官功能、风险及预后做全方面评估，予以及时、正确的处理，使患者平稳度过围手术期，增进患肢功能康复，恢复患肢功能及生活质量。老年患者合并症的共同特点：①多病共存，病因复杂；②起病隐匿；③生理与病理变化极难辨别；④变化迅速；⑤药物不良反应多；⑥治疗难度大，预后差。1.全方面筛查及评估筛查患者合并疾病，将其评估为如下4个等级；一级：无直接有关性原因二级：间接有关性原因（低危原因）三级：高危原因四级：手术禁忌一级：无直接有关性原因1.体表肿块、肿瘤，妇科良性肿瘤，甲状腺良性结节等；2.肾囊肿、前列腺增生等；3.骨性关节炎、半月板损伤、腘窝囊肿等；4.白内障、中耳炎、轻度脑萎缩、口腔溃疡、面神经炎等；5.肝囊肿、轻度胆石症；6.轻度痔疮、肛裂、便秘等；7.精索静脉曲张、鞘膜积液、腹股沟斜疝等；8.其他对手术无明显影响的疾病。二级：间接有关性原因（低危原因）1.高血压病、糖尿病、甲亢、甲减等代谢性疾病控制情况可，无严重并发症；2.恶性肿瘤术后稳定时；3.心、肝、脑、肺、肾等主要脏器功能轻度受损；4.陈旧性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑梗塞后遗症期肢体功能轻度障碍、轻度老年痴呆等；5.风湿、类风湿疾病处于静止期；6.哮喘、支气管炎、肺气肿处于稳定时；7.皮肤病稳定时；8.酒精戒断综合征、过分肥胖等。三级：高危原因1.年龄≥80岁；2.心、肝、肺、脑、肾等主要脏器处于功能失代偿期，泌尿系感染、肺部感染，支气管炎、哮喘处于发作期；3.急性脑梗塞、脑出血发作3个月内，严重的老年痴呆；4.恶性肿瘤；5.下肢深静脉血栓；6.血压、血糖、甲状腺功能控制不佳；7.贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱；8.风湿、类风湿、皮肤病处于活动期，褥疮等。1.急性感染存在，手术部位存在褥疮、皮肤感染；2.主要器官、脏器功能衰竭，无法改善；3.恶性肿瘤晚期、恶病质状态；4.长久卧床、生活无法自理者；5.严重骨质疏松无法行内固定者；6.缺乏可靠经济支持。四级：手术禁忌2.多学科会诊及主要脏器准备经入院评估后，脆性骨折患者如有高危原因及禁忌症，则请有关学科予以会诊，根据会诊意见予以患者主要脏器主动准备，以期将手术高危原因尽量转化为低危原因，降低手术风险，使患者平稳度过围手术期；另外，经过多学科会诊也使患者及家眷充分认识到有关风险，降低医患矛盾发生率。

2.1心功能准备合并有心功能不全的患者，常规予以入院行ECG及超声心动图彩超。由有关科室协同，评估心功能及风险情况，尽快改善心功能，缩短术前准备时间及手术操作时间。支架术后老人长久服用阿司匹林等抗凝药物，假如进行髋关节置换等大切口手术时应停止抗凝药物一周后行手术治疗，或改为全身麻醉行手术治疗。心功能分级III级及以上手术风险极大，患者往往术后出现难以逆转的心衰！2.2肺功能准备合并有慢性支气管炎、肺气肿、坠积性肺炎、哮喘等病史的患者，入院后根据病情完善胸部CT、血常规、血气分析、肺功能等有关检验，评估肺部功能。围手术期根据病情予以抗感染、雾化、化痰、扩张气管等对症治疗，必要时行胸腔穿刺、胸腔闭式引流，嘱患者多做深呼吸、吹气球运动，改善呼吸功能。2.3脑功能准备合并有脑梗塞、脑萎缩等病情的患者，入院后根据病情行颅脑CT、头MRA、颈部血管彩超等有关检验，评估有关风险，予以改善循环、抗凝等对症治疗。围手术期控制血压，使其维持较高水平，勿使血压控制过低，维持脑灌注量，降低脑梗塞再发几率。改善患者睡眠，防止因睡眠障碍引起相应风险。对于术后出现精神症状的患者可合适的应用醒脑静等改善微循环的药物，增进麻醉药物从脑中代谢出去。根据我科室以往经验，应用醒脑静，短期内疗效很好，平均好转日期为1周。2.4肾功能准备合并有泌尿系感染、肾功能减退、肾病综合征等病情的患者，入院后查肾功能、尿常规、尿蛋白定量、尿培养、泌尿系彩超等有关检验，根据病情予以抗感染、肾保护、多饮水、多排尿、补充白蛋白等对症治疗。术后予以合适补充液体，防止肾灌注不足，防止使用损害肾脏药物，根据病情予以利尿剂、补充白蛋白等治疗，注意监测水电解质平衡。2.5糖尿病患者围手术期准备入院后查糖化血红蛋白、监测血糖，严格糖尿病饮食，围手术期应用胰岛素控制血糖，维持空腹血糖˂11.1mmol/L。入院后查心、肾、神经等主要脏器及组织功能状态，如有糖尿病肾病、低蛋白血症，予以保护肾功能、补充白蛋白等对症治疗；如有神经病变予以营养神经等对症治疗。合适延长抗生素应用时间，降低伤口感染风险，伤口定时换药，严格观察伤口情况。

3.三缩短原则a.缩短术前准备时间：降低卧床并发症发生几率，争取手术时机。b.缩短手术操作时间：有利于降低手术创伤，降低术中出血，对机体内环境影响小，降低风险，利于术后恢复。c.缩短术后卧床时间：根据患者情况尽早下床，降低褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、泌尿系感染等卧床并发症，尽早行功能锻炼，恢复患肢功能。

4.术后综合预防及康复①褥疮的预防：护理人员要经常检验患者皮肤情况，尤其是受压迫部位和骨突部位，制定翻身计划，做好皮肤护理。②呼吸系统并发症的预防：肺部感染是老年患者术后常见的并发症之一，也是主要的致死原因。围手术期鼓励患者做深呼吸运动，有效咳嗽、咳痰以增长肺活量，同步定时翻身拍背。③泌尿系并发症的预防：老年患者术后尿潴留的发生率较高，而导尿则是引起尿路感染的主要原因。所以，预防和尽早处理尿潴留是预防泌尿系感染的关键。同步，因为长久卧床，紧张排尿问题而降低饮水量，轻易造成泌尿系结石