肠外营养液的合理使用

肠外营养药临床应用与药学监护

自贡第三人民医院临床药学室

牟萍

序言自20世纪70年代以来，营养支持治疗领域新理念不断完善与更新，各地医疗机构对肠外营养的规范化管理日渐注重。由医师、药师、营养师、护师及其他有关医疗工作者等跨学科专业技术人员构成营养支持团队(NST)，以原则化流程指导营养支持治疗的各个环节，优化营养有关综合管理成为临床营养支持治疗的新方向，营养支持分为肠内和肠外营养。营养支持是多学科专业人员共同完毕的治疗方式，全部临床科室均涉及到营养支持。主要内容肠外营养意义及营养评分肠外营养药物临床应用补充性肠外营养药物使用肠外营养药物安全性及不良反应药学监护及评价肠外营养(PN)肠外营养是指经过胃肠道以外的途径(即静脉途径)提供营养物质的一种方式。分为全肠外营养(TPN)和补充性肠外营养（SPN)(2023)目的：维持无法正常进食或肠内营养不能满足需求的患者，加速创伤愈合\恢复健康，是不能应用或不能完全应用胃肠道的病人供给营养途径，是疾病治疗的部分，恢复健康必要方式

怎样营养支持？

拟定对象（营养筛查）主观全方面评估(subjectiveglobeassessment,SGA美国1978）微型营养评估(mininutritionalassessment,MNA1999)营养不良风险筛查2023(nutritionriskscreeningNRS2023——欧洲ESPEN指南推荐2023危重患者疾病风险评分（NUTRIC2023)营养方式及药物选择营养风险筛查是筛出最能从营养治疗中获益的患者

营养评估工具：MNA、MUST、SNAQ、MST、SGA、NRS2023和NUTRIC评分等NRS2023和NUTRIC评分：营养情况和疾病严重程度（2023年）1、营养风险评分：NRS2023，NUTRIC评分“Risk”：NRS2023>32、“HighRiskNRS2023≥5;orNUTRIC评分≥5ESPEN推荐应用“营养风险筛查”推荐使营养风险筛查(NRS2023)作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据：1、以住院患者为对象2、具有循证基础3、相对简朴易用的原则营养风险筛查的内容（NRS2023）营养情况受损评分(0-3分)疾病严重程度评分(0-3分)年龄评分：70岁及以上加1分3项总评分为营养风险筛查总分KondrupJ,AllisonSP,EliaM,el.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2023.ClinicalNutrition.2023;22(4):415–42营养风险评分NRS2023NUTRIC评分量表（无IL-6版)重症患者SOFA评分表营养风险筛查评提成果鉴定总分3分：有营养不足/营养风险应结合临床，制定营养支持计划分值<3分：每七天反复进行营养风险筛查根据NRS2023评分表及NUTRIC评分，将高营养风险的定义为：NRS2023评分≥5分NUTRIC≥5分（不纳入IL-6）营养评价胃肠道功能评估有胃肠道功能肠内营养或/和补充性肠外营养营养支持时间>4周胃/空肠造口PEG/PEJ鼻/空肠管无胃肠道功能肠外营养短期(<2周)长久(>2周)胃肠道功能恢复中心静脉肠外营养PICC外周静脉肠外营养是否是否营养支持途径的选择胃肠道功能再评估肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎13A.营养评估B、EN开启时机C、热卡与蛋白质需要量D、耐受性监测与充分性评估E、制剂选择以EN为核心PN为补充2016年美国成人重症营养指南G.何时应用PNF、辅助治疗ADJUNCTIVETHERAPYH.PN最大获益的适应症基于循证医学的

“肠外肠内营养指南”和“应用规范”2023版 2023版肠外营养（PN)药物临床应用主要药物：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右的药物药理营养素ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等药物：胰岛素、H2受体阻滞剂三大营养素：脂肪乳主要成份是甘油三酯，其理化性质和代谢特征取决于各脂肪酸成份。根据碳链长度，脂肪酸可分为短链脂肪酸(＜8个碳原子)、中链脂肪酸(8～10个碳原子)和长链脂肪酸(＞10个碳原子)。不同起源脂肪的构造与生理作用临床常用的脂肪乳有:①大豆油长链脂肪乳(longchaintriglyceride，LCT):C14～24，100%大豆油构成，含少许甘油及卵磷脂。②中/长链脂肪乳(mediumandlongchaintriglyceride，MCT/LCT):C6～24或C8～24，50%中链甘油三酯和50%大豆油构成，含少许甘油及卵磷脂，部分制剂含抗氧化剂维生素E。③构造性脂肪乳(中、长链脂肪酸位于同一分子上):C6～24，75%混合链甘油三酯和少许LCT、MCT构成，含少许甘油及卵磷脂，适合肾衰患者。④橄榄油长链脂肪乳:C14～24，80%橄榄油和20%大豆油构成，含少许甘油及卵磷脂。⑤鱼油长链脂肪乳:C12～24，100%鱼油构成，含少许甘油、卵磷脂及抗氧化剂维生素E脂肪乳选择个体化，一般不推荐高甘油三酯血症(TG＞11．4mmol/L)患者使用脂肪乳，血甘油三酯轻度升高者慎用。脂肪乳的起始输注速度应尽量慢，监测血甘油三酯水平调整。一般肝功能异常及胰腺炎提议选择中长链脂肪乳（不干扰胆红素代谢），孕妇提议选择长链脂肪乳（中链C8对胎儿神经发育有影响）。氨基酸蛋白质水解后的构造单位，其共同特征是具有一种酸性的羧基(COOH)和一种碱性的氨基(NH2)共同连到一种碳原子上，分子其他部分随氨基酸的不同而不同，两性的氨基酸分子具有一定的缓冲作用。TNA中作用：提供氮源，不但能全方面高效的补充EAA，还能间接降低氨基酸溶液渗透压，提升耐受性。在TNA中对脂肪乳有一定的保护作用，但因为不同厂家不同制剂的氨基酸种类与含量不尽相同，其缓冲能力不能一概而论必须氨基酸（EAA）异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸（8种）条件必需氨基酸(conditionallyessentialaminoacid，CEAA)组氨酸：小朋友生长发育早产儿和足月儿酪氨酸：慢性肾功能不全患者(在肾脏中苯丙氨酸羟化被部分克制)半胱氨酸：早产儿和足月儿，肝病患者(反式硫化能力减弱)谷氨酰胺：感染、炎症、代谢应激和营养不良(降低发病率和死亡率)牛磺酸：代谢应激和慢性肾脏病5期的有效抗氧化剂氨基酸制剂：复方氨基酸：18AA原则平衡型氨基酸溶液：含13～20种氨基酸，含全部EAA特殊类型氨基酸溶液：合用于婴幼儿、肝病、肾病及烧伤创伤等，例如复方支链氨基酸、小儿氨基酸，9A氨基酸（肾安）等。其他特殊类的疗效是否优于原则平衡型氨基酸尚缺乏足够的循证根据葡萄糖：机体最主要的能量底物，是TNA中唯一的碳水化合物，也是溶媒。果糖：用于胰岛素抵抗的患者三小营养素电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种维生素：水溶性9种:B、C和生物素等脂溶性4种：A、D、E、K25全肠外营养（TPN)根据患者详细情况，个体化给药肠外营养液基本成份涉及氨基酸、脂肪乳、糖类、维生素、电解质、微量元素和水，一般氨基酸的常用剂量为0.8～1.2g·kg-1·d-1，疾病恢复阶段可达1～2g·kg--1·d-1，而热氮比一般控制在(150-200)∶1，高应激状态或高蛋白质需求时可达100∶1，氨基酸应尽量选择平衡型。肾衰患者热氮比300-400:1脂肪乳剂一般占非蛋白质热卡供给量的15%-30%;一般成年人每日葡萄糖供给量＜7g/kg、脂肪供给量＜2．5g/kg。必要时请营养医师会诊肠外营养有关指南、教授共识肠外营养临床药学共识（粤药学会2023年）成人补充性肠外营养中国教授共识（中华医学会肠外肠内营养学分会2023年）«规范肠外营养液配制»教授共识（中华医学会肠外肠内营养学分会2023年）成人危重患者营养支持疗法的评估和要求（美国SCCM/ASPEN指南2023年）全营养混合液（TNA）有关问题

1、需要严格配制环境：PIVAS要求2、配制顺序①将磷酸盐加入氨基酸或高浓度葡萄糖中②将其他电解质、微量元素加入葡萄糖液(或氨基酸或0.9%NS或GNS)中，但必须与磷酸盐分开。TNA有关问题③脂溶性维生素溶解水溶性维生素后加入脂肪乳剂中,如处方不含脂肪乳可用５％葡萄糖溶解并稀释水溶性维生素或复合维生素制剂(同步涉及脂溶性和水溶性维生素)可用５％GS或脂肪乳溶解并稀释④将氨基酸先加入三升袋肠外营养输液袋，后将葡萄糖、０９％NS、GNS等液体加入三升袋内混合⑤将含钙盐的溶液加入三升袋内混合⑥目视检验三升袋内有无浑浊、异物、变色以及沉淀生成TNA有关问题

⑦完毕上述操作后将脂肪乳剂加入三升袋中⑧应一次性不间断地完毕配制操作并不断轻摇三升袋，使其混合均匀配制完毕后，尽量排净袋中空气，悬挂以观察是否出现开裂、渗漏、沉淀、异物、变色等异常情况⑨推荐配制完毕的营养液配方用标签表白，涉及总容量、成份、提议输注时间和使用期等TNA有关问题

3：注意事项：（1）配制过程中不得将电解质、微量元素直接加入脂肪乳剂内,磷制剂和钙制剂未经充分稀释不能直接混合.(2)TNA配制必须严格遵照无菌操作，以确保其理化稳定性及微生物检验符合原则TNA有关问题（3）避光输注的要求:不推荐使用避光输液袋和装置，防止阳光直射。（4）一般胰岛素：不推荐血糖正常患者因输注TNA常规补充胰岛素;不推荐在TNA中加入胰岛素，推荐使用胰岛素泵单独输注，如需在TNA中加入胰岛素以每克葡萄糖0.1U胰岛素的起始百分比加入;推荐使用非PVC材质(5)提议使用终端滤器:防微粒最终一道防线（粒径一般控制在0．4～1μm。肺部微血管直径约为5μm，超出5μm，肺栓塞风险增长）TNA安全性脂肪乳稳定性：pH值、氨基酸浓度、葡萄糖浓度、电解质浓度、脂肪乳脂肪酸种类及影响脂肪乳脂质过氧化的其他原因影响配伍不当产生沉淀：产生不溶性晶体小微粒，磷酸钙沉淀和草酸钙沉淀是TNA中最常见的不溶性微粒-肺栓塞，间质性肺炎、肺衰竭（浓度、pH值、温度、混合顺序）钙和磷的总量严格控制在45mEq/L如下。包装材料对有效成份的吸附微量元素的相容性等成人补充性肠外营养（SPN)补充性肠外营养（supplementalparenteralnutrition，SPN）是指肠内营养（enteralnutrition，EN）不足时，部分能量和蛋白质需求由肠外营养（parenteralnutrition，PN）来补充的混合营养支持治疗方式。SPN的予以对象推荐1：需要营养支持治疗的患者，假如EN提供的能量和蛋白质低于机体目的需要量的60％时，经过SPN可增长能量及蛋白质的摄入量，满足患者对能量和蛋白质的需求，降低或防止负氮平衡和喂养不足的发生，可改善患者的临床结局。SPN的予以时机推荐2：NRS-2023≤3分或NUTRICScore≤5分的低营养风险患者，假如EN未能达成60％目的能量及蛋白质需要量超出7d，才开启SPN支持治疗。推荐3：NRS-2023≥5分或NUTRICScore≥6分的高营养风险患者，假如EN在48~72h内无法达成60％目的能量及蛋白质需要量时，推荐早期实施SPN。SPN的予以剂量

推荐4：应采用间接测热法测定机体实际能量需要量以指导SPN的实施，补充EN的不足，共同达成机体能量和蛋白质的实际需要量。SPN支持治疗期间，当肠道功能逐渐恢复时，在逐渐增长EN量的同步应逐渐降低SPN的用量，并努力恢复到口服饮食。营养评估A1--根据教授共识，我们提议对全部入ICU的患者，假如预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2023，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。A2--根据教授共识，我们提议营养评估涉及对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们提议不要使用老式的营养指标或者替代指标，因为这些指