小儿腹泻病的分类诊断与治疗

小儿腹泻病

infantilediarrheaXX医院2概述3定义多病原多原因引起的大便性质变化，大便次数增长的一组常见疾病小婴儿发病率高（6月~2岁）4分类按病因分按病程分按腹泻程度分感染性腹泻非感染性腹泻急性：<2周迁延性：2周

2月慢性：>2月轻度腹泻重度腹泻5病因内因：外因：6内因：易感原因消化系统发育不成熟生长发育快机体防御功能差肠道菌群失调人工喂养7外因感染原因肠道内病毒感染占80%

轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等肠道内细菌感染

大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌8肠道内真菌感染

白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染

蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染

症状性腹泻（上感、肺炎败血症等）外因感染原因9外因：非感染原因喂养不当过敏性腹泻乳糖不耐受气候原因抗生素有关性腹泻10发病机制渗透性腹泻--肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质分泌性腹泻--肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻--炎症所致的液体的大量性渗出肠道功能异常性腹泻--肠道运动功能异常临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生11发病机制—非感染性腹泻12病因

喂养不当；临床特征

腹泻轻，脱水轻，中毒症状较轻；大便特征

水样便或蛋花便、有酸味、有黄色小块、大便镜检可见大量脂肪滴；非感染性腹泻临床特点13发病机制—渗透性腹泻渗透性腹泻临床特点病因病毒性临床特征腹泻症状突出，轻易出现脱水、电解质紊乱，继发乳糖不耐受大便特征外观呈水样、蛋把戏，粪便电解质含量较低，呈酸性，大便镜检正常其他最常累及部位有十二直肠、空肠、胃、回肠。15发病机制—分泌性腹泻16分泌性腹泻临床特点病因产毒性的大肠杆菌、霍乱弧菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌；临床特征腹泻明显，轻易出现脱水电解质紊乱；大便特征水样便，量大，粪便具有大量电解质，粪便中电解质与血浆接近。粪便偏硷性；其他一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病理变化；发病机制—渗出性腹泻

侵袭性细菌侵入肠粘膜固有膜

充血，水肿，炎性细胞侵润

形成溃疡和渗出性炎症病变

腹泻

渗出性腹泻临床特点病因空肠弯曲菌、沙门氏菌属、肠侵袭性大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、耶尔森氏菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌；临床特征全身中毒症状重、发烧、腹痛、里急后重、大便次数极多，但每次量不多；大便特征粘液脓血明显，大便镜检有较多的白细胞、红细胞甚至吞噬细胞；其他不同细菌侵入及累及部位不同。19几种不同病原所致的肠炎1秋季腹泻粪-口或呼吸道传播6~24月小婴儿伴发烧、上感、呕吐大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少许粘液脱水：轻/中度，等渗/高渗轮状病毒肠炎20几种不同病原所致的肠炎2多发于夏季各年龄期（营养不良、人工喂养）起病缓慢，部分迁延病初不发烧，少有呕吐大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味大便培养脱水：多为等渗/低渗致大肠菌肠炎21几种不同病原所致的肠炎3常并发于其他感染大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液“豆腐渣”样大便镜检：有真菌孢子体及菌丝白色念珠菌肠炎22几种不同病原所致的肠炎4多见于6个月如下的婴儿一般情况好，外观虚胖，常伴湿疹出生后不久即腹泻，每天大便次数多，甚至十几次，每次大便量不一定诸多，其中含少许水分，一般没有特殊腥臭味。添加辅食后，大便即逐渐转为正常生理性腹泻23几种不同病原所致的肠炎5抗生素有关性腹泻(antibiotic-associateddiarrhea,AAD)是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。Bartlett将其定义为伴伴随抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。有700多种药物可引起腹泻,其中25%为抗生素。AAD的发病率因人群及抗生素种类的差别而不同,一般为5%～25%。

1、某些抗生素可降低碳水化合物的转运及乳糖酶水平。

2、肠道外感染时长久、大量地使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群降低。

3、耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌或白色念球菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。抗生素有关性腹泻ADD24几种不同病原所致的肠炎5抗生素有关性腹泻(antibiotic-associateddiarrhea,AAD)是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。Bartlett将其定义为伴伴随抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。有700多种药物可引起腹泻,其中25%为抗生素。AAD的发病率因人群及抗生素种类的差别而不同,一般为5%～25%。

1、某些抗生素可降低碳水化合物的转运及乳糖酶水平。

2、肠道外感染时长久、大量地使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群降低。

3、耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌或白色念球菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。抗生素有关性腹泻ADD乳糖不耐受（LI）乳糖酶缺乏或不足，造成乳糖水解及吸收障碍均称为乳糖吸收不良（LM），若同步有临床症状者称为乳糖不耐受（LI)。在我国汉族成人LM发生率高达76.3%-92.6%。多为家族性，呈显性或隐性遗传，新生儿和成人均可发病。继发性LM常见于急性腹泻、乳糜泻、热带口炎性腹泻、克罗恩病、兰氏贾第鞭毛虫病、营养不良、药物损害等。小朋友中LI者达62.96%-82.83%。最常见原因为轮状病毒肠炎。乳糖不耐受的原因先天性乳糖酶缺乏出生时机体乳糖酶活性低下或缺乏，罕见继发性乳糖酶缺乏多种原因造成肠上皮受损而造成的临时性乳糖活性下胃肠功能的临时低下大量应用ß-内酰胺类抗生素原发性乳糖酶缺乏人类世代饮食习惯造成基因变化LI的诊疗病史新鲜粪便PH﹤5.5；粪便还原糖测定﹥++为阳性，表白乳糖含量为2-5g/L；小肠粘膜活检测定乳糖酶活性最有价值的诊疗，能够辨别原发或继发；呼吸氢试验；Clinicalmanifestation胃肠道临床体现：食欲不振，呕吐，大便次数增多，大便性状变化1、糖代谢异常：大便量多、泡沫多、粪质粗糙、含食物残渣或未消化的食物2、蛋白质代谢异常：大便呈黄褐稀水样或夹杂有未消化的奶瓣，且伴有刺鼻的臭鸡蛋气味3、脂肪代谢异常：大便量多,呈糊状，外观油润内含较多奶瓣和脂滴，臭气大

Clinicalmanifestation电解质紊乱临床体现：酸碱失衡临床体现：水失衡感染中毒症状Clinicalmanifestation感染中毒临床体现：1、发烧2、精神烦躁或萎靡、嗜睡、甚至昏迷3、休克：精神紧张、兴奋或烦躁不安；皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加紧、尿量降低；出冷汗、四肢冰冷、皮肤很明显的苍白、尿少或根本无尿、口唇肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等症状。神经系统由兴奋转为克制，体现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷，血压不断下降，甚至测不出血压，脉搏也摸不清。Clinicalmanifestation要提到的两个并发症：坏死性小肠结肠炎：患儿出现呕吐、腹胀、肠鸣音减弱，继而出现呕吐胆汁，腹胀明显，肠鸣音消失，经典大便为赤豆汤样大便。伴有精神差，萎靡，嗜睡，体温不稳，代谢性酸中毒，X线示肠壁积气和门静脉积气。出现上述情况要禁食、胃肠减压、补液、抗感染，如出现气腹提醒肠穿孔，需要急诊外科手术治疗。Clinicalmanifestation要提到的两个并发症：肠套叠：哭闹不能安抚，呕吐频繁，腹部包块，果酱样大便，腹部X射线检验有肠管充气和液平面。如发觉及时，大部分患儿经过空气灌肠即可处理，假如发觉较晚，需要外科手术治疗。33诊疗诊疗不困难根据临床症状、体征、试验室检验及大便的性状判断感染性非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。（一）一般疗法：起、居、饮、食1、继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗2、母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食3、人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食Therapy4、严重呕吐者可临时禁食4～6小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠5、病毒性肠炎多有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，对疑似病例可暂停乳类喂养，改为豆制代乳晶，或发酵奶，或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻，缩短病程6、腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。7、勤换尿布：预防上行性尿路感染尿布皮炎，尿布疹：清洗、干燥、氧气吹干、豆油（或红霉素或百多邦或达克宁）外涂Therapy

（二）支持治疗：确保水、电解质、酸碱平衡及热卡的供给。（三）对症治疗：止吐：维生素B6针100mg/支50-100mgim/iv/ih解痉：维生素K11mg/kgim/ivdrip盐酸消旋山莨菪碱针（654-2）0.1-0.3mg/kgim/ivdrip颠茄片10mg/#0.1-0.2mg/kg.tpo间苯三酚注射液2mg/kg.tim/ivdripTherapy（三）对症治疗：解痉：间苯三酚4ml:40mg间苯三酚直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑肌，是亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药。与其他平滑肌解痉药相比，间苯三酚的特点是不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同步，不会产生一系列抗胆碱样副作用。间苯三酚不会引起低血压、心率加紧、心律失常等症状，对心血管功能没有影响。动物药理试验显示，它只作用于痉挛平滑肌，对正常平滑肌影响极小。亚急性毒性和长久毒性试验显示间苯三酚对动物生长、主要器官的宏观和微观组织学、血液和生化指标没有不良影响；特殊毒性试验研究表白间苯三酚没有致畸、致突变（致癌）性。【使用方法用量】肌肉或静脉注射：每次1-2支（40～80mg），每日1-3支（40～120mg）。静脉滴注：每日剂量可达5支（200mg），稀释于5%或10%葡萄糖注射液中静脉滴注。Therapy（三）对症治疗：补锌补锌有利于缩短腹泻病程、降低腹泻的严重度和脱水的危险。WHO在2023年刊登了新修订的腹泻管理推荐指南，强调全部患儿在腹泻发生时及早补充锌。急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，不小于6个月的患儿，每天补充含锌元素20mg，不不小于6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，共10—14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。连续补锌10～14天，能够完全补足腹泻期间丢失的锌，而且降低后来2～3个月内小朋友再发腹泻的危险。甘草锌颗粒1.5g（相当于锌3.6mg~4.35mg，甘草酸25.2mg）（四）病因学治疗1、控制感染（1）病毒感染（2）细菌感染：静脉：三代头孢口服：可力迈仙、磷霉素钙、头孢克肟可利迈仙（硫酸黏菌素颗粒）1g：1000000iu4-7万iu/天，分三次服用磷霉素钙颗粒5g/袋成人：每次2袋，每日3～4次。

小朋友：每日3～4次，每次用药剂量为：1～6个月1/8袋，6～12个月1/6袋，1～2岁1/4袋，2～4岁1/3袋，4～6岁3/8袋，6～9岁1/2袋，9～14岁1袋。Therapy（四）病因治疗2、微生态治疗：（1）妈咪爱【成份】粪链球菌，枯草杆菌，乳酸钙，氧化锌，维生素【用量使用方法】两岁以上小朋友1－2袋／次，1－2次／日，两岁如下小朋友1袋／次，1－2次／日。口服或冲服。【规格】散剂1gx10袋，30袋。Therapy（四）病因治疗2、微生态治疗：（2）培菲康胶囊【成份】活的长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌【用量使用方法】1岁以上小朋友1粒／次，1次／日，1-3岁如下小朋友1粒／次，2次／日，3岁以上小朋友1粒／次，3次／日。【规格】210mgx24。Therapy（四）病因治疗3、肠黏膜保护剂：蒙脱石思密达Therapy（四）病因治疗4、杜拉宝/消旋卡多曲颗粒药理消旋卡多曲是一种脑啡肽酶克制剂。脑啡肽酶可降解脑啡肽，本品可选择性、可逆性的克制脑啡肽酶，从而保护内源性脑啡肽免受降解，延长消化道内源性脑啡肽的生理活性，降低水和电解质的过分分泌。口服消旋卡多曲作用于外周脑啡肽酶，不影响中枢神经系统的脑啡肽酶活性，且对胃肠道蠕动和肠道基础分泌无明显影响。使用方法：口服，每日三次，每次按每公斤体重服用1.5mg。1岁以内，每次10mg（1袋），每日三次；1-3岁，每次20mg（2袋），每日三次。Therapy（四）病因治疗5、双糖不耐受：雀巢安儿宁（AL100）口味不错接近母乳首选，美赞臣、雅培、惠氏都有。一般不超出2周，不然易引起功能低及钙等的吸收乳糖酶制品:商品性乳糖酶在国外已普及,加入牛奶中可使70%～80%乳糖水解,但价值昂贵,目前国内尚无应用报道。基因治疗:基因体现高效、稳定的基因“片剂”,系口服腺病毒有关载体能使上皮及固有层细胞中β2半乳糖苷酶转基因连续体现治疗LI,有应用前景,但仍有若干问题需处理。双歧杆菌制剂:该菌作用于乳糖后不产生H2,减轻腹胀、腹鸣可作为辅助治疗Therapy（四）病因治疗5、肠道过敏治疗：对牛奶蛋白和乳糖过敏，选用深度水解蛋白配方奶粉或游离氨基酸配方奶粉替代一般奶粉，这是国际儿科教授推荐的婴儿食物过敏最佳饮食治疗措施；有时可试用某些非牛奶蛋白所製成的奶粉，例如豆奶粉、减敏奶粉、元素奶粉等。Therapy（四）病因治疗免敏配方奶粉涉及水解蛋白配方奶粉和氨基酸配方奶粉：1.氨基酸奶粉这种奶粉把蛋白质全部分解成氨基酸宝宝的肠胃不直接解除到蛋白质分子因而完全阻断了过敏源。其实这已经不能称为奶粉没有任何“奶”的成份一般称为营养粉。市面上有纽康特（Neocate）和雅培的elecare。2.完全水解蛋白奶粉深度水解蛋白奶粉就是把蛋白质全部分解成细微的小粒所以极度轻易消化也排除了过敏的反应市面上有雅培SimilacAlimentum、美赞臣EnfmailPregestimil、雀巢alfare国内叫蔼儿舒、牛栏的Pepti-junior、牛栏Pepti1&2、纽太特、森永MA-1等深度水解蛋白奶粉和氨基酸奶粉是真正治疗牛奶蛋白过敏的奶粉。假如宝宝过敏严重就要选择这两种对于迅速消除过敏症状非常好。3.部分水解蛋白奶粉比上一种的蛋白要大一点水解程度稍低。市面上有牛栏Hypo-allergeen、雀巢超级金盾、森永MA-mi等多美滋、雅培都有。部分水解蛋白奶粉是起预防作用的假如只是宝宝有过敏的可能性或者父母有过敏性体质为了保险起见应该