缺血性心肌病的诊断及治疗策略

缺血性心肌病的诊疗及治疗策略2023/10/10缺血性心肌病的诊疗及治疗策略概念缺血性心肌病的诊疗及治疗策略由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常1970年Burch等首先将其命名为缺血性心肌病(ICM)不涉及孤立的室壁瘤冠状动脉疾病引起的构造异常：乳头肌功能失调、室间隔穿孔等缺血性心肌病的诊疗及治疗策略最常见:冠状动脉粥样硬化性病变3支血管病变占71%两支病变占27%单支占2%其次:冠状动脉痉挛少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常临床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者缺血性心肌病的诊疗及治疗策略发病机制缺血性心肌病的诊疗及治疗策略慢性累积性心肌缺血对心功能的影响心肌块状或非连续多发灶性坏死功能心肌细胞数降低、坏死、间质纤维化心肌功能低下非坏死区心室肌代偿性肥大邻近疤痕区心肌细胞肥大更明显右室心肌亦肥大室壁张力恢复心功能代偿加剧缺血、心肌细胞坏死、结缔组织增生代偿失调缺血连续、间或急性缺血代偿肥大心肌组织毛细血管网不能按百分比生长缺血性心肌病的诊疗及治疗策略心肌缺血对左室功能的影响心肌顿抑:缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才干恢复收缩或舒张功能心肌仍存活心肌冬眠:心肌灌注慢性降低部分心肌仍存活,数周、数月、数年,但收缩功能低下缺血纠正后,心功能恢复正常缺血性心肌病的诊疗及治疗策略心肌缺血对左室收缩功能的影响坏死心肌缺血连续严重时,顿抑心肌和冬眠心肌发展为坏死心肌坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代对心室功能的影响取决于范围、部位和正常心肌的代偿情况ICM时坏死心肌、缺血心肌、顿抑心肌、冬眠心肌组织相互掺杂共同影响心室收缩功能缺血性心肌病的诊疗及治疗策略临床体现及诊疗扩张型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病缺血性心肌病的诊疗及治疗策略扩张型缺血性心肌病临床体现一般先有左心室收缩功能不全体现，晚期体现为全心功能不全部分病人某一阶段有心绞痛试验室检验佐证心肌缺血/坏死、心功能障碍缺血性心肌病的诊疗及治疗策略项目意义心电图X线超声心动图

冠脉造影ST-T异常、既往心肌梗死的Q波及多种心律失常左心或全心增大，严重者可见间质性或肺泡性水肿左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增长左室射血分数下降、二维超声检测到室壁运动异常冠状动脉造影明确诊疗几乎全部病例有左前降支病变,88%有右冠病变,79%左盘旋支病变缺血性心肌病的诊疗及治疗策略顿抑心肌、冬眠心肌的辨认心肌顿抑和心肌冬眠两种有关的心肌病理生理状态两者均可引起可逆性心肌功能障碍功能障碍的心肌节段涉及可逆性心肌---存活心肌心肌纤维化疤痕组织缺血性心肌病的诊疗及治疗策略顿抑心肌、冬眠心肌的辨认心肌存活数量心肌病变程度预后判断选择治疗措施缺血性心肌病的诊疗及治疗策略顿抑心肌、冬眠心肌的辨认措施病史心绞痛史提醒有存活的缺血心肌，敏感性和特异性不够心电图多巴酚丁胺负荷试验（DSE）核素心肌灌注成像局部放射性稀疏或缺损敏感性受限制正电子发射断层显像（PET）缺血性心肌病的诊疗及治疗策略心电图--QRS波群变化临时Q波由缺血引起不一定代表心肌坏死水肿和炎症水肿消失•心肌梗死致心肌电惰性出现Q波Q波消失数天后Q波消失意味着心肌电顿抑心肌顿抑与心肌机械顿抑有关心肌可恢复缺血性心肌病的诊疗及治疗策略心电图--T波、Q-T间期变化AMI48h出现倒置T波预示不足室壁运动异常AMI18d深倒置T波预示着大量顿抑心肌缺血性心肌病的诊疗及治疗策略多巴酚丁胺负荷运动增强室壁增厚无反应存活心肌坏死心肌DSE敏感性90%，特异性70%缺血性心肌病的诊疗及治疗策略正电子发射断层显像

（Positronemissiontomography,PET）

评价心肌存活的非创伤性“金指标”

心肌存活：局部心肌血流灌注减低、FDG(代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖）摄取正常或相对增高（灌注-代谢不匹配），血运重建术后局部室壁运动功能将改善无存活心肌：局部心肌血流灌注减低、FDG摄取亦减低（灌注-代谢匹配），血运重建术后局部室壁运动功能不会改善目前最可靠的无创措施缺血性心肌病的诊疗及治疗策略扩张型ICM诊疗肯定冠脉粥样硬化心脏扩大心功能不全排除AMI所致二闭、VSD、室壁瘤其他心脏病

缺血性心肌病的诊疗及治疗策略临床症状与MI范围不成百分比MI是多部位超出一支冠脉分布区域上述成果提醒多部位梗死，尽管范围小较一种梗死区域相同范围的心肌梗死对左室心功能影响更大缺血性心肌病的诊疗及治疗策略部分ICM左室功能不全病人无症状EF值低下，且运动时不能提升运动耐力接近正常其原因经过LVEDV和HR增长CO和氧供增大动静脉氧差运动时增长组织摄氧运动时功能心肌接受足够氧供缺血性心肌病的诊疗及治疗策略限制型ICM舒张期左室功能异常，收缩功能相对正常或轻度下降常有劳累性呼吸困难和心绞痛虽无心肌梗死，可因反复肺水肿住院胸部X线有肺水肿体现，心脏无明显增大缺血性心肌病的诊疗及治疗策略限制型ICM心电图无左室肥厚体现心导管肺水肿消退后仍发觉左室舒张末压/容量增高，射血分数轻度下降冠状动脉造影两支以上血管弥漫性病变心室造影收缩功能轻度下降、无室壁瘤、局部运动障碍缺血性心肌病的诊疗及治疗策略ICM的治疗缺血性心肌病的诊疗及治疗策略治疗原则清除冠心病危险原因改善心肌供血纠正心力衰竭缺血性心肌病的诊疗及治疗策略清除冠心病危险原因控制血压调整血脂控制血糖戒烟等缺血性心肌病的诊疗及治疗策略ICMHF的治疗主要为药物治疗介入治疗血运重建治疗心脏再同步化外科治疗血管、心肌再生治疗缺血性心肌病的诊疗及治疗策略药物治疗利尿剂:合用于有水、钠潴留者洋地黄制剂:改善病人症状，提升生活质量、增强心功能、提升运动耐量ACEI和ARB制剂:除非有禁忌症,全部病人都应应用，优选ACEIß受体阻滞剂:除非有禁忌症,全部慢性收缩心力衰竭,NYHAII、III级病情稳定者需应用醛固酮拮抗剂：须与襻利尿剂合用缺血性心肌病的诊疗及治疗策略血管重建术适应症关键是拟定冬眠心肌的存在对ICM患者,PET及DSE显示有较多存活心肌者应考虑血管重建术缺血性心肌病的诊疗及治疗策略冠状动脉血管重建术措施选择远期生存血管重建是否完全有关不受血管重建措施影响PTCA不能达成完全血管重建则应行CABG多支病变ICM心功能不全者尤其并发糖尿病有高危形态病变前降支起始部病变者缺血性心肌病的诊疗及治疗策略心脏再同步治疗（CRT）改善心衰患者运动耐量，延长生成时间２００２年ACC/AHA/NASPE将CRT列为心衰IIa类指征２００５年ＥＳＣ慢性心力衰竭治疗指南将CRT列为心衰I类指征２００５年ＡＣＣ／ＡＨＡ成人慢性心力衰竭诊疗治疗指南也将CRT列为心衰I类指征缺血性心肌病的诊疗及治疗策略CRT治疗IＣＭ适应症ＱＲＳ＞１３０msＬＶＥＦ＜３５％ＬＶＥＤＤ＞５５mmＮＹＨＡＩＩＩ～ＶＩ６分钟步行距离＜４５０m室壁运动不协调药物治疗：ＡＣＥＩ、利尿剂、ß阻滞剂、螺内酯缺血性心肌病的诊疗及治疗策略外科治疗CABG左室减容术房室瓣成形或置换术聚质网心室包绕术ICM终末期心衰心脏移植治疗缺血性心肌病的诊疗及治疗策略血管和心肌再生治疗血管内皮生长因子微血管重建自体骨骼肌成肌细胞移植：将骨骼肌成肌细胞植入到受损的心肌干细胞移植：用分离出来的细胞体外纯化、培养和增殖后的细胞，移植到缺血坏死区，经过新生的肌肉细胞替代纤维组织，从而改善心肌收缩和舒张功能干细胞治疗可限制心肌重构，改善LVEF，增进血管生成缺血性心肌病的诊疗及治疗策略扩张型ICM预后比DCM预后更差，5年病死率50%～84%预后不良主要预测原因为进行性心脏扩大死亡原因：进行性心力衰竭心肌梗死继发于严重心律失常或左心功能失常的猝死缺血性心肌病的诊疗及治疗策略限制型ICM的治疗舒张功能不全为主心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度进一步增长治疗上应预防或减轻发作性缺血、纠正慢性连续性缺血利尿剂为基础配合硝酸酯制剂、ß受体阻滞剂、钙通道阻滞剂不宜应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物血运重建可改善病人预后缺血性心肌病的诊疗及治疗策略ICM诊疗、治疗程序病史、体检、试验室检验ICM清除CHD危险原因改善供血扩张型ICM心衰限制型ICM药物CRT判断心肌存活冬眠心肌血运重建：PCI、CABG终末期心衰心脏移植药物：利尿剂为基础并用硝酸酯、ß阻滞剂、钙阻滞剂不宜正性肌力药物判断心肌存活冬眠心肌血运重建：PCI、CABG缺血性心肌病的诊疗及治疗策略缺血性心肌病并发心律失常几乎100%缺血性心肌病患者出现心律失常发生频率期前收缩90%心房纤颤35%病窦15%房室传导阻滞10%束支阻滞35%缺血性心肌病的诊疗及治疗策略缺血性心肌病心律失常特点并存其他情况多多种心律失常并存多变性心律失常难治性心律失常心脏性猝死——直接死亡原因缺血性心肌病的诊疗及治疗策略注意事项警