护理不良事件安全警示教育

护理不良事件安全警示教育

在临床诊疗活动中以及医院运营过程中，任何可能影响患者的诊疗成果，增长患者的痛苦和承担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运营和医务人员的人身安全的原因和事件。护理上常见的不良事件主要涉及给药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全有关、非正常的意外事件等。一、护理不良事件的定义

护理不良事件原因分析2023年护理不良事件上报89例2023年1-12月份全院护理不良事件分类图2023年共发生护理不良事件89例，涉及护理人员89人次，其中工作时间1年以内者16人次、1-5年者57人次、工作时间6-23年者12人次、工作时间11-23年者4人次。2023年护理不良事件当事人年资分析

跌倒∕坠床不良事件发生原因分析

跌倒∕坠床整改及防范措施做好预防措施（防滑垫）要点科室高度关注（内科，骨科，中医科等），其他一样注重要点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）要点“入厕”高度关注，加强告知，强调家眷陪同

注重要点人群（＞60岁）开拓有效告知的措施，监督患者或家眷的行为，提升患者依从性加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌倒发生率跌倒∕坠床整改及防范措施

非计划性拔管整改及预防措施加强人员培训制定管理方案：加强健康宣传教育，做好心理护理，加强护患沟通，及早预防拔管及时评估，做好二次固定，做好交接班，及时检验；进行护理操作时，做好多种管道标识、刻度，加强病人监测，针对性的方案制定合理选择固定工具及措施，制定原则对烦躁患者做好镇定、约束不良事件原因分析及整改措施（一）原因分析1、管道护理不良事件：对老年患者、小儿、主要管道评估不足，护理人员与家眷和病人沟通不良，未先做好防脱管及拔管教育。住院时间长，长久卧床，家眷照护不到位，对患者不够注重，安全意识弱。2、跌倒护理不良事件：因为患者年龄较大，体质弱，受疾病影响易头晕、烦躁等易造成跌倒，医院病床高度与护栏、床椅间转移，行动、上厕所、病房地面环境等造成跌倒。3、护士巡视不及时，观察、评估患者不全方面，不能及时发觉输液部位药物外渗，针对躁动患者未及时使用约束带。4、护士责任心不强，未严格执行核对制度及医嘱处理流程。（二）改善措施1、督导保洁人员及时清理卫生间地面积水，保持地面干燥；与医院有关科室反应，2、加强与患者及家眷沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者屡次进行全方面健康宣传教育，提升患者及家眷防范意识，责任护士应根据患者详细情况，及时采用有关安全防护措施，防止意外事件的发生。3、加强护士责任心，在输液过程中多巡视病房，尤其是病情危重、神智不清，小儿和年老体弱的患者，争取早期发觉，及时处理，尽量降低药物对局部组织的损伤。3、科室定时进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作中不定时抽查核对制度、流程、健康宣传教育的落实情况，制定有关奖惩措施并执行，保障患者安全。4、科室定时召开护士会议，汇总分析近期工作中存在的不足，主动制定整改措施并落实到位，预防类似不良事件的再次发生。5、按计划定时进行不良事件警示教育，防止护理