护理个案的书写

护理个案的书写沈玲护理程序(nursingprogram)护理程序是临床护理中一种完整的工作过程,是一种有计划的、系统的实施护理的程序。以系统论作为框架的护理程序是当代护理学研究的主要成果，是护理学独立学科理论体系框架形成的标志。NursingprogramCharacteristic:systematicdynamichumanrelationshipsobjectivegeneralapplicationNursingprogramStep:assessmentdiagnosisplanimplementationevaluation

generaldataAssessmentsubjectivedataobjectivedata一般资料：姓名、性别、年龄、职业、婚姻情况、文化程度等主观资料：主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活情况、心理社会情况客观资料：护理体检、辅助检验assessmentTheprinciple:complete,integrated,accurateHowtoobtainthedatapatientrelative,friends,colleagueandotherhealthprovidershealthhistoryassessmentHowtocollectthedataobserveinterviewbodyexaminationthemedicalrecordassessment资料的统计：例：睡眠好－每晚睡眠７小时左右Nursingdiagnosis定义：护理诊疗是有关个人、家庭或小区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。目的：拟定患者现存的或潜在的对健康问题的反应；拟定引起上述反应的原因；明确护理职责范围；制定护理计划。Nursingdiagnosis分类：现存问题的护理诊疗高危问题的护理诊疗可能出现的护理诊疗良好的健康状态的护理诊疗NursingdiagnosisPSE公式Ｐ（健康问题）：涉及现存和潜在的患者对疾病所产生的反应．Ｅ（病因）：产生问题的原因．Ｓ（症状和体征）：体现出来的症状和体征．护理诊疗的排列顺序和原则诊疗的排列能帮助护士了解护理问题的轻、重、缓、急。决定护理诊疗主次原则的原则：马斯洛的需要层次论首优问题、中优问题、次优问题护理目的的陈说内容时间：指完毕目的所需的时间主语：指病人、病人身体的任何部分或家眷条件状语：指病人完毕行为所处的条件情况谓语：描述病人行为的可观察、可测量的动词行为原则：描述病人进行该行为的程度护理目的的陈说原则必须以病人为中心应有明确的针对性应可观察、可测量必须简要扼要应切实可行必须有时间限定由病人和护士共同制定护理计划根据患者存在的护理问题，提出确切的护理诊疗，提出针对性的护理措施。手术当日的情况阐明术后存在的护理问题，针对患者的个性化护理诊疗术后三天每天评估一级护理每天评估一次，二级护理三天评估一次：以Ｏ开头，阐明患者的目前情况，对全部提出的护理问题提出评价。其中总的评价不能涉及的内容。根据相应的Ｐ，回答不同的评价Ｏ。例：Ｐ１Ｏ１，Ｐ２Ｏ２Implementation实施过程中的情况采用ＰＩＯ