头痛的鉴别诊断

河北北方学院附属第二医院Headache

头痛头痛(headache)指局限于头颅上半部即眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛面痛(Facialpain)指眉弓如下、脖子以上和耳朵此前部位的疼痛概念2.继发性头痛5)因头颈部外伤的头痛6)因头颈部血管病变的头痛7)因非血管性颅内病变的头痛8)因物质或其戒断的头痛9)因感染的头痛10)因内环境稳态失衡的头痛11)因颅!颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其他面、颅组织病变的头痛及面痛12)因精神疾病的头痛头痛的分类国际头痛分类第二版（ICHD-Ⅱ）（2023年）（三类14组）1.原发性头痛1）偏头痛2）紧张性头痛3）丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛4）其他原发性偏头痛3.颅神经痛、中枢性原发面痛以及其他头痛13)颅神经痛、中枢性面痛14)其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛发病形式神经系统检查病因神经系统异常（－）神经系统异常（+）神经系统异常（－）神经系统异常（+）蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎等脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光眼等结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛等家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头痛、症状性三叉神经痛等紧张型头痛、心因性头痛脑血管疾病（慢性期）、变形性颈椎病、脑肿瘤等脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（－）脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（－）急性亚急性慢性（以小时、天为单位）（以日、周为单位）（以月、年为单位）反复性持续性头痛的鉴别诊疗头痛疾病的鉴别诊疗要点1.头痛的发病形式和经过忽然发生的突发病(蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛等)数小时~数日内进展的急性发病(细菌性/病毒性脑脊髓膜炎、高血压性脑病、眼耳鼻喉齿科疾病等)在数周内进展的亚急性发病(结核性/真菌性脑脊髓膜炎、硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等)在数月内逐渐加重的慢性发病(脑肿瘤等)长久反复发作(偏头痛、丛集性头痛、反复发作性紧张型头痛等)2.头痛的部位、性质和程度头痛的部位：一侧性(偏头痛!丛集性头痛)两侧性(紧张型头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎!脑肿瘤)不足(颞动脉炎、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛、眼耳鼻喉齿科疾病)在性质和程度方面：与脉搏同步的搏动性跳痛(偏头痛!丛集性头痛)非搏动性头痛(紧张型头痛)刀剜样或者锥刺样痛(丛集性头痛)从未经历过的剧烈疼痛(蛛网膜下腔出血)"头痛疾病的鉴别诊疗要点3.连续时间、频率和日内变化头痛的连续时间：瞬间(三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛)连续数小时(偏头痛、丛集性头痛)连续数日(反复发作性紧张型头痛!脑膜炎)连续数月(脑肿瘤、慢性紧张型头痛)每日几乎定时反复发作(丛集性头痛)1个月2~3次发作(偏头痛)午后至夜间有加重倾向(紧张型头痛)清晨疼痛加重常被痛醒(脑肿瘤)头痛疾病的鉴别诊疗要点4.先兆和伴随症状先兆涉及闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等(先兆偏头痛);伴随症状涉及：一侧上肢或下肢的无力(偏瘫性偏头痛)与疼痛同步出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、颜面潮红等自主神经症状(丛集性头痛)发烧(脑膜炎)呕吐、光或气味过敏(偏头痛)风湿性多发性肌痛或视力障碍(颞动脉炎)等头痛疾病的鉴别诊疗要点5.诱发原因和加重原因偏头痛的诱发原因涉及月经、精神紧张、空腹等丛集性头痛经常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂所诱发脑肿瘤等颅内压增高造成的头痛,会在咳嗽用力时疼痛加剧脑脊液漏或者分流术后引流过分所造成的低颅压症,在坐位或立位时头痛,而卧位时疼痛消失三叉舌咽神经痛,触及特定部位(触发点)时会诱发疼痛"头痛疾病的鉴别诊疗要点6.家族史和既往史偏头痛有家族史者较多既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、高血压以及代谢内分泌性疾病等头痛疾病的鉴别诊疗要点7.查体时的注意要点在问诊基础上,进行一般体格检验和神经系统查体，一般体格检验要注意有无血压异常、发烧、结膜充血、颞动脉的扩张迂曲、压痛、皮疹和浮肿等；神经系统检验要注意脑膜刺激征和局灶体征的有无,必须做太阳穴压迫试验,并观察有忽视乳头水肿。头痛疾病的鉴别诊疗要点偏头痛Migraine(1)遗传:约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3~6倍家族性偏头痛患者未发觉一致的遗传模式病因病因(2)内分泌与代谢原因:女性易患，常始于青春期月经期发作加频、妊娠期&绝经后发作降低／停止5-羟色胺（5-HT)／去甲肾上腺素／P物质／花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生(3)某些食物可诱发♦奶酪(含酪胺)♦热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)♦巧克力(含苯乙胺)♦谷氨酸钠(味精)♦红酒&葡萄酒禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因1.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有连续性发作病例临床体现有先兆的偏头痛(migrainewithaura)----经典偏头痛（classicmigraine）(1)先兆期:♦视觉先兆常见,视野缺损\暗点\闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色变化♦躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,运动先兆少见♦先兆连续数min~1h临床体现1.有先兆的偏头痛临床体现(2)头痛期:♦先兆症状同步或随即出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛\单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛♦伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等♦颞动脉突出,活动时（上楼梯或其他类似活动）头颈部头痛加重,睡眠后减轻♦发作时间多为2h~1d,小朋友连续2~8h♦频率不定,50%以上不超出1次/week♦女性在妊娠第2周或绝经后发作常缓解临床体现(3)头痛后期头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,1~2d即可好转

临床体现有先兆偏头痛的临床体现临床体现♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%♦无经典先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性♦发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床体现2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)----一般偏头痛(commonmigraine)♦临床少见,多在小朋友期发病♦偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木\失语♦偏头痛消退后偏瘫连续10min~数周不等临床体现3.特殊类型偏头痛偏头痛发作期&头痛消退后伴明显的神经功能缺损(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegicmigraine):♦小朋友&青春期女性较多见♦头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣\构音障碍\双侧肢体麻木&无力\共济失调\意识变化\跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提醒椎-基底动脉缺血♦多见闪光\暗点\视物模糊\黑矇\视野缺损等视觉先兆,连续20~30min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心\呕吐临床体现3.特殊类型偏头痛(2)基底型偏头痛(basilarmigraine)或称基底动脉偏头痛(basilararterymigraine)指伴先兆延长的偏头痛♦症状与有先兆的偏头痛相同♦头痛发作过程中先兆仍连续存在,延续1h~1w♦神经影像学检验排除颅内器质性病变临床体现(3)复杂型偏头痛(complicatedmigraine)3.特殊类型偏头痛有头痛家族史主要见于老年人和少数小朋友常有经典或一般型偏头痛发作出现反复发作症状（如眩晕／呕吐／腹痛／腹泻／肢体&关节痛）一般连续数小时临床体现3.特殊类型偏头痛(4)偏头痛等位症(migraineequivalents)♦偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同步累及滑车&外展神经,连续数h~数w后恢复♦多有无先兆偏头痛病史临床体现3.特殊类型偏头痛(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegiamigraine)♦偏头痛发作连续时间>72h，可有<4h的缓解期临床体现4.偏头痛连续状态(statusmigrainosus)♦根据偏头痛发作临床体现\家族史&神经系统检验♦不经典者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗♦脑部CT\MRI\MRA检验正常♦排除颅内动脉瘤\占位性病变等可确诊偏头痛的诊疗偏头痛的诊疗根据国际头痛协会(2023)偏头痛诊疗原则1)符合下述2~4项,发作至少5次以上2)每次发作连续4~72h(未经治疗&无效者)3)具有如下特征,至少2项：①单侧性;②搏动性;③中至重度(影响日常活动);④上楼&其他类似日常活动使加重4)发作期间①恶心/呕吐;②畏光&畏声至少1项5)无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病,但偏头痛首次发作与该病无亲密关系(1)无先兆的(一般型)偏头痛诊疗原则偏头痛的诊疗1)至少有2次下述2)项发作2)先兆涉及至少如下一条,但无运动障碍:①完全可恢复的视觉症状②完全可恢复的感觉症状③完全可恢复的言语困难3)至少符合如下2条①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状②至少一种先兆症状逐渐发展,时间超出5min和/或不同的先兆症状接连出现超出5min③每个先兆超出5min而且少于60min4)在先兆期或先兆症状随即60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2-4项原则的头痛5)不归因于其他疾患(2)有先兆的(经典)偏头痛诊疗原则国际头痛协会(2023)诊疗原则治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发涉及发作期治疗&预防性治疗治疗1.发作期治疗

急性偏头痛发作单用止痛剂对乙酰氨基酚(acetaminophen)萘普生(naproxen)布洛芬(ibuprophen)无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦一般有效治疗为取得最佳疗效，一般应在出现症状时立即服药曲普坦类：♦琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射♦佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治疗副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦急等1.发作期治疗

(2)麦角类♦二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&静脉注射♦麦角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1.发作期治疗

麦角生物碱&曲普坦类是强力血管收缩剂严重高血压&心脏病患者禁忌

(3)镇定药：苯二氮卓类可促使病人镇定&入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶100~150mg,p.o治疗1.发作期治疗

恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用♦合用止吐剂(如胃复胺10mg肌肉注射)♦严重呕吐可予以小剂量奋乃静、氯丙嗪♦合用于频繁发作,尤其1次/week以上严重影响正常生活&工作♦急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者治疗2.预防性治疗

β-受体阻滞剂心得安(propranolol)5~20mg,2~3次/d;有效率约50%小剂量开始逐渐增长,以心率不<60次/min为限治疗副反应:抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿等禁忌证:哮喘\房室传导阻滞\心力衰竭病史2.预防性治疗

(2)抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine)治疗阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病

2.预防性治疗

(3)抗癫痫药♦丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d,小剂量开始逐渐加量,妊娠时禁忌♦卡马西平(carbamazepine)♦托吡酯(topiramate)治疗2.预防性治疗

(4)钙通道拮抗剂♦一般型&经典偏头痛都有效♦氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次♦尼莫地平(nimodipine)20~40mg口服,2~3次/d♦异博定&尼卡地平治疗硝苯地平无效

2.预防性治疗

丛集性头痛ClusterHeadache至今不清楚，可能与下丘脑功能障碍有关病因&发病机制临床体现特点:从集性发作的一侧眶周剧烈头痛♦家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性4~5:1♦在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作♦极剧烈单侧连续非搏动性头痛,连续数min~2h♦开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血\流泪\流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂♦饮酒&血管扩张药可诱发♦几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒♦每年春\秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛根据特征性的临床体现，排除器质性疾病，一般可确诊诊疗治疗♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min)♦舒马普坦(sumatriptan)\二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛♦泼尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐减量停药发作期预防复发♦美西麦角(methysergide)2~8mg口服,1次/d♦钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作♦睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射

紧张型头痛Tension-typeHeadache病理生理机制尚不清楚，可能与多种原因有关♦肌肉&肌筋膜构造收缩或缺血♦细胞内\外钾离子转运障碍♦CNS单胺能递质慢性&间断性功能障碍病因&发病机制曾觉得与应激、紧张、抑郁等所致的连续颈部及头皮肌肉收缩有关，近年来研究多觉得是继发觉象，而非原发原因♦是临床最常见头痛，约占头痛病人的40％♦经典病例约20岁起病,患病率随年龄增长而增长♦两性均患,女性多见临床体现临床体现♦部位以双侧颞部和\或额部、后枕部为主非搏动性头痛,连续性钝痛如带子紧束头部&头周缩箍感\压迫感\沉重感不伴前驱症状轻中度疼痛，日常活动不加重发作较频繁，甚至每日发生，称慢性每日头痛(dailychronicheadache)可有头痛部位肌肉触痛或压痛点，颈肩背部肌肉僵硬感，捏压肌肉时感觉舒适♦常伴头昏\失眠\焦急&抑郁诊疗国际头痛协会最新的分类和诊疗原则（一）发作性紧张性头痛1符合下述2-4项，发作至少10次以上。头痛时间：不不小于180天/年，不不小于15天/月；2具有如下特征，至少2项：（1）压迫性或紧缩性疼痛；（2）轻度或中度疼痛；（3）双侧性疼痛；（4）日常活动不加重疼痛；3具有如下2项：（1）无恶心或呕吐；（2）无畏光或和畏声或仅有两者之一。4至少具有下列之一：（1）病史、体检和神经系统检验不提醒有器质性疾病证据；（2）病史和（或）内科检验和（或）神经系统检验，虽然提醒有某种疾病，但经有关的检验已排除诊疗国际头痛协会最新的分类和诊疗原则（二）慢性紧张性头痛1符合下述2-4项，头痛时间不小于等于6个月2具有下列疼痛特征，至少2项：（1）压迫或紧缩性；（2）轻度或中度；（3）双侧性；（4）上楼梯或日常活动不加重。3具有如下2项：（1）无呕吐；（2）具有下列症状之一：1）恶心；2）畏光；3）畏声。4至少具有下列之一：（1）病史、体检和神经系统检验不提醒有器质性疾病证据；（2）病史和（或）体检和（或）神经系统检验，提醒有某种疾病，但经有关的试验室检验已排除；（3）虽然有某种疾病存在，但与紧张性头痛的首次发作无亲密关系。本病许多治疗药物与偏头痛相同♦急性发作期--对乙酰氨基酚\阿司匹林\非甾体抗炎药麦角胺&二氢麦角胺等♦预防性治疗--阿米替林\丙咪嗪&选择性5-羟色胺再摄取克制剂(如舍曲林\氟西汀)有效♦心得安对某些病例有用♦失眠者可用苯二氮卓类如地西泮10~20mg/d口服♦心理治疗、物理疗法可改善症状治疗头痛的鉴别诊疗♦特发性头痛是反复发作的头痛♦大多数偏头痛为单侧，丛集性头痛亦然♦偏头痛和丛集性头痛常见眼部和眼后疼痛须除外青光眼♦颅内占位性病变多为局灶性头痛♦

颅内压增高为双枕和双额部疼痛伴呕吐（严重者可为喷射性）、视乳头水肿♦紧张性头痛多为双侧，常伴头部束带感和枕部不适窦性头痛丛集性头痛紧张性头痛偏头痛头痛的鉴别诊疗几种头痛的疼痛部位偏头痛：从集性头痛：脑肿瘤疼痛：紧张性头痛：头痛的鉴别诊疗几种头痛的起病方式头痛的鉴别诊疗临床特点偏头痛紧张性头痛从集性头痛男:女25:7540:6050:10偏侧60%单侧弥漫性双侧100%单侧部位前额,眶周颞部,半侧头部弥漫性眶周频率1-4次/月1-30次/月1-3次/天(持续3-12个月)疼痛程度中度/重度轻度/中度极严重持续时间4-72h不定15min-3h疼痛性质搏动性钝痛尖痛,钻痛周期性±－+++家族史+++±±伴随症状先兆+++－－自主神经症状±－+++恶心/呕吐+++－±畏光/恐声+++－±运动后加重+++－－谢谢树立质量法制观念、提升全员质量意识。九月-23九月-23Monday,September18,2023人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。18:50:5618:50:5618:509/18/20236:50:56PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。九月-2318:50:5618:50Sep-2318-Sep-23加强交通建设管理，确保工程建设质量。18:50:5618:50:5618:50Monday,September18,2023安全在于心细，事故出在麻痹。九月-23九月-2318:50:5618:50:56September18,2023踏实肯干，努力奋斗。2023年9月18日6:50下午九月-23九月-23追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。18九月20236:50:56下午18:50:56九月-23严格把控质量关，让生产愈加有保障。九月236:50下午九月-2318:50September18,2023作业原则记得牢，驾轻就熟除烦恼。2023/9/1818:50:5618:50:5618Sept