褥疮护理常规

压疮护理常规目录

压疮概念1

压疮的病因2压疮的临床体现3压疮的诊疗4压疮护理常规5压疮概念

压疮又称压力性溃疡、褥疮，是因为局部组织长久受压，发生连续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压疮的病因—力学原因三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力垂直压力局部组织受到连续的垂直压力,当压力超出局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则轻易发生压疮。压疮的病因—力学原因摩擦力压疮的病因—力学原因垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护，如长久发烧及恶病质等。全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合成降低、负氮平衡、皮下脂肪降低、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。压疮的病因—营养情况皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激（如石膏绷带和夹板使用不当、大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等），使皮肤抵抗力降低。压疮的病因—皮肤抵抗力降低多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。（1）仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。压疮的临床体现—易发部位6.7KPa（2）俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。压疮的临床体现—易发部位6.7KPa（2）侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。压疮的临床体现—易发部位5.3-8.0KPa（4）坐位好发于肩胛部、肘部、坐骨结节。压疮的临床体现—易发部位10KPaⅠ期瘀血红润期Ⅱ期炎性浸润期Ⅲ期浅表溃疡期Ⅳ期坏死溃疡期可疑的深部组织损伤（SDTI）难以分期的深部压疮（Unstagebal）压疮的临床体现—临床分期2023年NPUAP1.瘀血红润期（Ⅰ度压疮）为压疮早期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、痛、麻，但皮肤表面无破损，为可逆性变化。及时清除病因可阻止压疮的发展。

压疮的临床体现—临床分期淤血红润期处理措施：此期应加强护理措施，护士应该竭力治疗压疮，使之不再继续发展。增长翻身次数，防止摩擦、潮湿和排泄物的刺激。改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。2.炎性浸润期（Ⅱ度压疮）红肿部位继续受压，血液循环依旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面。

压疮的临床体现—临床分期炎性浸润期处理措施:此期应该保护皮肤，防止感染。除加强上述措施外，有水泡者应:小水泡：降低摩擦，预防破裂，使其自行吸收。大水泡；用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。3.溃疡期（浅度溃疡期）表皮水疱破溃，真皮层疮面有黄色渗出

;感染后有脓液覆盖，溃疡形成，疼痛加剧。压疮的临床体现—临床分期浅度溃疡期的处理措施：尽量保持局部的清洁、干燥、以鹅颈邓距离创面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次照射后以外科无菌换药法处理创面。还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗。3.溃疡期（坏死溃疡期）坏死组织发黑，脓性分泌物增多，感染可向周围及深部扩展，可深达骨面，甚至引起败血症。压疮的临床体现—临床分期坏死溃疡期的处理措施：清楚创面，清除坏死组织，保持引流通畅，增进愈合。溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶液清洁创面，在用无菌敷料包扎。溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，以印制厌氧菌。压疮的临床体现—临床分期能够的深部阻止损伤局部皮肤完整但可出现颜色变化如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发烧或冰冷充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后压疮的临床体现—临床分期难以分期的损害

全层组织缺失

溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）

或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后IV期一般来说，创面周围伴有红、肿、热、痛局部炎症，假如还有化脓、恶臭症状者即可认定为局部感染征兆,伴发烧则阐明具有全身反应。1.多见于截瘫、慢性消耗性疾患、大面积烧伤及深度昏迷等长久卧床患者。2.多发于骶骨、坐骨结节等骨隆突处。3.在连续受压部位出现红斑、水疱、溃疡三步曲病理变化。压疮的诊疗预防压疮关键在于消除诱发原因，护士在工作中应做到“七勤”压疮护理常规勤按摩勤翻身勤更换勤整顿勤检验勤交代七勤勤擦洗在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实到位（1）鼓励和帮助卧床病人经常更换体位，翻身时隔一般2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身统计卡。翻身时防止拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽量防止使床头抬高超出30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。

压疮护理常规—防止局部组织长时间受压

⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。

⑶应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。

⑷使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并合适调整松紧，衬垫应平整，柔软，如发觉石膏过紧或凹凸不平，立即告知医生，及时调整。压疮护理常规—防止局部组织长时间受压⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以防止皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。

⑵帮助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，防止发生拖、拉、拽等现象。⑶患者取半卧位时，注意预防身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。

⑷使用便盆时，应帮助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。压疮护理常规—防止摩擦力和剪切力的作用（1）保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的主要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗洁净，局部皮肤涂凡士林软膏。

⑵不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。

压疮护理常规—防止潮湿、摩擦及排泄物的刺激⑴对长久卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，增进肢体和皮肤的血液循环及增长营养，降低压疮的发生。

⑵经常检验按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地环形按摩，由轻到重，每次按摩3—5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述措施在周围按摩。

⑶定时为患者温水擦浴，全背按摩。压疮护理常规—增进局部血液循环手法按摩方法核对解释翻身观察温水擦背按摩背部局部按摩擦干穿衣取位垫枕整顿统计按摩至肩部时用力稍轻向患者及家眷简介压疮发生、发展及治疗护