心力衰竭的康复治疗

心力衰竭的康复治疗背景伴随社会的发展和老龄化时代的来临，慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF）的患病率逐年增长。据流行病学资料显示，我国35〜74岁城乡居民心力衰竭患病率为0.9%，患者人数约为400万例。心力衰竭是多种心脏疾患的终末阶段，预后不佳，其5年存活率与恶性肿瘤相仿，是各年龄段心血管病患者死亡的首要原因。

心力衰竭的治疗依然是当代医学面临的一种棘手问题。每一位发生心力衰竭的患者都伴有难以治愈的器质性心脏病变，所以，即便经过规范的住院强化治疗，病情临时得以缓解，多数患者仍要面对因疾病再次加重而重新回到医院进行救治的命运。反复的住院治疗不但增长患者精神承担，降低生活质量，也花费大量的社会资源。国外自20世纪70年代起即注意到心力衰竭患者出院后来的管理及康复治疗对于疾病长远预后的影响，心力衰竭康复治疗的主要性得到越来越多的注重。截至目前，大多数西方发达国家都建立起了心力衰竭康复治疗的专业团队，制定了有关的操作指南，心力衰竭康复治疗的临床实践日趋普及。我国心力衰竭康复事业刚刚起步，不论是卫生主管部门，还是心血管内科医师，甚至心力衰竭患者本身，都对心衰康复治疗缺乏认识。心脏康复1964年世界卫生组织（WHO）经典定义：心脏康复是确保心脏病患者取得最佳的体力、精神、社会功能的全部措施的总和，以便患者经过自己的努力在社会上尽量恢复正常的功能，过主动的生活。心脏康复是涉及医学评估、运动训练、心理征询、营养征询、教育及危险原因控制等方面的综合医疗，其中运动训练也称为运动康复，是心脏康复的关键和基石。早些年，心力衰竭运动康复一直停留在慢性稳定性心力衰竭层面，近几年伴随急性失代偿心衰（涉及慢性不稳定状态的心衰）早期康复的临床获益证据的公布，目前倾向于心力衰竭患者只要生命体征平稳，都提议在充分的评估及监护下进行早期康复。大量研究已经证明，运动康复可降低主要心血管事件发生率，增强运动能力和心脏功能。国内外指南均证明CHF患者进行运动治疗的主要性和必要性。运动康复是心衰康复治疗的关键，另外还涉及教育、征询、随访、小区管理、生活方式干预和心衰危险原因的纠正等。心脏康复在中国还处于早期发展阶段五大处方我国著名心血管病教授胡大一教授根据心脏康复的内容非常智慧地把心脏康复归纳为“五大处方”——药物处方、运动处方、心理处方（涉及睡眠管理）、营养处方与戒烟处方。目前，心脏康复“五大处方”的概念进一步人心，对我国心脏康复的推广与实践起到纲领性的作用，同步也对国际心脏康复产生影响，心脏康复五大处方已经被美国写入心脏康复指南中。

慢性心衰患者首先提议有氧运动，继而辅助抗阻运动、平衡和柔韧性运动，以及呼吸肌训练。有氧运动能够改善心肺耐力和预后，抗阻运动能够改善骨骼肌肉耐力，平衡和柔韧性运动能够改善平衡和协调性，经过呼吸肌训练能够改善患者的最大吸气压力、肺通气效率、峰值氧耗量等。急性失代偿心衰患者提议低强度抗阻运动、关节松动训练及呼吸肌训练，能够缩短住院时间、提升耐力等。患者评估第1步：按文件2023年欧洲心力衰竭协会和心血管预防与康复学会共同制定的《心力衰竭运动训练共识》中拟定的CHF患者运动试验和运动训练禁忌证的原则选择适合进行康复运动的患者。该共识将如下10种情况列为运动试验的禁忌证：（1）急性冠状动脉综合征早期（2d内）；（2）致命性心律失常；（3）急性心力衰竭（血液动力学不稳定）（4）未控制的高血压；（5）高度房室传导阻滞；（6）急性心肌炎和心包炎；（7）有症状的主动脉狭窄；（8）严重的肥厚型梗阻性心肌病；（9）急性全身性疾病；（10）心内血栓。

如下6种情况列为运动训练禁忌证：（1）近3~5d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；（2）低功率运动负荷出现严重的心肌缺血（<2代谢当量，或<50W）；（3）未控制的糖尿病；（4）近期栓塞；（5）血栓性静脉炎；（6）新发心房颤抖或心房扑动。第2步：按文件美国AHA2023年制定的原则对CHF患者进行危险分层，以判断运动康复过程中是否需要对患者进行心电图、血压监测以及需要监测的次数，以便尽最大可能确保患者的安全。第3步：在实施运动康复训练前，应常规进行运动试验。经过运动试验客观定量地评价患者的心脏贮备功能和运动耐力，精确地测量患者的心脏功能，这不但是对患者进行评估的主要手段，测量成果也是下一步制定运动处方的主要根据。参照2023年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同公布的共识中所列慢性心力衰竭患者运动试验和训练禁忌证,对于符合运动康复原则的患者必须按表1进行危险分层(表1根据2023年美国心脏协会运动试验和训练原则总结得到),以判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数,争取最小风险最大获益。心衰患者运动风险分层心衰患者运动训练前评估为高危的患者不宜进行运动训练，中危患者应该在技术熟练的医疗中心实施运动康复训练，而对低危患者，以家庭为基础的远程监测指导训练和以医疗中心为基础的训练对生活质量和健康的改善无明显差别，故在家庭或医疗中心实施均可，但在家庭的训练患者满意度更高，成本更低，患者更轻易接受。运动试验的措施主要有2种，一是心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetest,CPET），二是6min步行试验（6MWT）。CPET综合应用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测不同负荷条件下受试者机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化。可采用踏车或运动平板的方式进行。因为更安全以便，目前多采用踏车运动试验连续递增运动负荷的方案（Ramp方案），也能够采用分级递增运动负荷的方案（Bruce方案或Naughton方案）。心肺运动试验6MWT简便易行，在临床的开展也较为普遍，尤其适合中、重度CHF患者。在无条件开展CPET的基层医院，可用6MWT替代CPET。CPET常用的指标及其意义如下：（1）峰值摄氧量（peakoxygenuptake，peakV02或V02max）：V02max是指机体在极量运动时最大耗氧能力，受年龄、性别、体重、活动水平及运动类型的影响。可根据VO2max的变化幅度对心功能进行分级。反应了人体心血管的最大贮备能力，其下降则反应心功能受损（2）无氧代谢阈值（anaerobicthreshold，AT）：运动负荷增长到一定量后，组织对氧的需求超出循环所能提供的供氧量，组织必须经过无氧代谢提供更多氧。AT是指机体从有氧代谢到无氧代谢的临界点，其正常值一般不小于40%VO2max。将AT和V02峰值结合在一起判断CHF患者的运动耐力，是目前最科学、最精确的测定措施。（3）最大心率（HRmax）和血压：血压一般随运动量增长而增高，若随运动量增长反而下降，往往预示严重心功能障碍。

1988年,Janicki等提出用CPET中的peakVO2和无氧代谢阈值(anaerobicthreshold,AT)将慢性心力衰竭患者分为4级,peakVO2的切点值为10、16、20,AT的切点值为8、11、14,有别于NYHA心功能分级(表2),觉得此分级对心力衰竭严重程度及预后意义较大。

CPET常用的指标及其意义（4）C02通气当量（VE/VCO2）：反应通气效率，对CHF患者的预后有一定预测价值。（5）VC02/V02：即呼吸互换率（RER）。若不小于1表达存在乳酸酸中毒或高通气状态，不小于1.15提醒已达成最大运动量。开展CPET时，应制定原则的操作流程和规范，严格掌握适应证、禁忌证和CPET运动终止的指证。CPET终止运动指征

1.绝对指征:(1)达成目的心率。(2)发生急性心肌梗死或怀疑心肌梗死。(3)发作严重心绞痛。(4)随功率递增,血压下降>10mmHg,或连续低于基线血压。另外,收缩压>220mmHg(国外>250mmHg),舒张压>115mmHg。(5)发生严重心律失常,如Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、连续室性心动过速、频发室性早搏、迅速心房颤抖等。(6)出现面色苍白、皮肤湿冷及明显气促、呼吸困难。(7)出现中枢神经系统症状,如眩晕、视觉障碍、共济失调、感觉异常、步态异常、意识障碍。(8)患者要求停止运动。CPET终止运动指征2.相对指征:(1)心电图示ST段水平压低或下斜型压低>2mm。或ST段抬高>2mm。(2)胸痛进行性加重。(3)出现严重疲乏、气促、喘鸣音。(4)出现下肢痉挛或间歇跛行。(5)出现不太严重的心律失常,如室上性心动过速。(6)运动诱发束支传导阻滞未能与室性心动过速鉴别。运动处方的制定运动处方的内容主要涉及运动种类、运动强度、运动时间和频率等。运动种类主要采用有氧运动（连续有氧运动或间歇有氧运动），走路、踏车、游泳、骑车、爬楼梯等都是常用的有氧运动项目。每次运动时间以30~60min为宜，体力衰弱者应合适延长热身运动时间。阻力运动（哑铃、杠铃、弹力带等）不但简朴易行，而且能够改善肌肉收缩力以及神经-肌肉功能，增强运动康复的效果，是有氧运动的有效补充，所以，应该将有氧运动与阻力运动结合进行。运动强度是运动处方最关键的内容，应充分考虑患者的综合情况（病情恢复的程度、疾病的危险性、患者体力情况、既往参加体力锻炼的经历以及心理状态等），为CHF患者制定个体化的运动处方。运动强度确实定主要根据运动试验的成果。常用的参照指标和运动强度原则如下：（1）按最大预测心率（HRmax）计算：使运动目的心率达成HRmax[HRmax=220-年龄（岁）]的65%~75%。考虑到患者的安全性以及目前普遍服用β受体阻滞剂的情况，正在制定中的《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国教授共识》提议运动开始阶段将目的心率控制在HRmax的50%~60%。（2）按贮备心率（HRR）计算：HRR=最大运动时心率-静息时心率。运动时目的心率=静息心率+（40%~70%的HRR）。（3）按VO2max或VO2AT计算：一般选择50%~80%VO2max的运动强度，体力衰弱者可从50%VO2max开始，逐渐递增。心衰患者运动训练的模式运动训练和日常活动的强度用代谢当量（MET）来评估，即维持静息代谢所需要的氧耗量，1MET=耗氧量3.5ml/（kg•min），大约相当于一种人在平静状态下坐着，没有任何活动时，每分钟氧气消耗量。一种5METs的活动表达运动时氧气的消耗量是平静状态时的5倍。MET是用于表达多种活动的相对能量代谢水平，也是除了心率和自觉运动强度以外的另一种表达运动强度的措施。表2显示了慢性心衰患者在运动康复方案中进行不同活动的MET值及摄氧量值。心衰患者的运动方式涉及连续训练、间歇训练、吸气肌训练和力量训练，不同的运动方式有各自的优势。1.连续训练即耐力训练，其特点是低或中强度、连续稳定的有氧运动（如慢跑）。能够改善呼吸气体互换、心率贮备，也可降低外周血管阻力和血压，还有利于减重，但需要坚持长久的训练。假如已经进行了心肺功能测试，训练强度应该从VO2峰值的30%～40%开始，逐渐增长到50%～60%。心衰患者每七天进行2～3天（连续3～6个月）的耐力训练能够获益[30]。2.间歇训练短时间的高负荷有氧运动与休息交替，与低强度连续训练一样安全、有效。间歇训练能够改善心脏预后，心肌梗死后稳定的老年心衰患者一样能够获益，但要根据临床情况制定个体化的训练方案。3.吸气肌训练吸气肌训练是一种训练呼吸功能的运动方式。心衰患者呼吸困难主要因为低心排引起，低心排可造成呼吸肌和骨骼肌功能异常，降低了心衰患者的运动耐力。Bosnak-Guclu等发觉，经过6周呼吸肌训练后，慢性心衰患者的功能状态、呼吸肌和骨骼肌力量、疲劳、情绪障碍和抑郁都有所改善。

4.力量训练即阻力训练，近几年才应用于心衰患者。根据患者的初始功能状态、肌肉质量和肌肉张力进行力量锻炼，强度能够从低强度（2～4组，VO2峰值的60%如下）逐渐增长到高强度（8～10组，VO2峰值的80%～90%），该运动方式不增长临床风险，但不推荐外周阻力高或高血压患者进行阻力训练。运动监测和效果判断

运动处方的实施一般分3个阶段。（1）医院监测阶段：在医院的心电图、血压等监护下进行。一般需2~6周，每七天3次。（2）医生指导阶段：可在医院完毕，也可远程监护。可连续6~12周，每七天3次。（3）居家锻炼阶段：可长久坚持进行，每七天3~5次。居家锻炼期间医生应电话随访或患者定时到门诊随访。随访时应根据患者生活质量和运动耐力的改善情况判断运动康复训练的效果，还可经过超声心动图、CPET或6MWT等措施定量检测患者左室重构和心肺贮备功能的改善情况。如患者在康复运动实施阶段出现不适症状或不良事件，应及时到医院检验，由专业医生决定是否降低运动强度或临时中断康复锻炼。

运动康复在慢性心力衰竭患者康复中，最大的问题是依从性差，一旦运动康复停止，作用效果也会在六个月内逐渐消失，所以长久坚持运动康复十分必要中医运动康复中医运动康复基本原则为动静结合、刚柔相济、动静守恒、中和为度、立足整体、辨证施治，以耐力运动为主，抗阻运动为辅，注重天人合一、调和阴阳，力求形神兼备、动静相和，以达成“养形、养神、养心”的境界。目前，太极拳、五禽戏、八段锦、易筋经等老式形体运动在临床心脏康复中应用较为广泛。

药物处方心脏康复药物处方管理应遵照如下原则：①遵照指南提议予以规范化药物处方；②个体化选择用药方案；③关注药物的相互作用和不良反应；④关注药物对运动耐量的影响；⑤药物管理在心脏康复中应考虑的问题；⑥提升患者的服药依从性；⑦充分发挥临床药师的作用。

药物处方

心血管保护药物涉及：阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素系统克制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶克制剂。有效的药物治疗是心血管疾病治疗的基石。实现药物最大疗效的前提是使用有效药物、有效剂量控制危险原因达标、主动管理药物的相互作用和不良反应，提升药物治疗的依从性。目前中成药在临床应用较为广泛，如芪苈强心胶囊、心宝丸、芪参益气滴丸、通心络胶囊、麝香保心丸、养心氏片等。营养处方

膳食营养是影响心血管疾病的主要环境原因之一。既有的循证医学证据显示从膳食中摄入的能量、饱和脂肪过多，以及蔬菜水果摄入不足等，会增长心血管病发生的风险，而合理科学的膳食可降低心血管疾病风险。健康的生活方式、行为涉及合理的膳食是预防和治疗心血管疾病的基石。合理膳食可降低低密度脂蛋白、胆固醇和其他心血管疾病危险原因；作为心血管疾病二级预防的措施之一，能降低冠心病发病率和死亡率，且经济、简朴、有效、无副作用。所以，膳食营养干预是心血管疾病一级、二级预防和康复的主要内容之一。心脏康复专业人员应掌握营养素与心血管疾病健康的关系以及营养评估和处方制定方案。对于患者的营养处方提议，应根据患者的文化、喜好以及心血管保护性饮食的原则制定。定时测量体重、体重指数(BMI)和腰围。提议超重和肥胖者在6~12个月内减轻体重5%~10%，使BMI维持在18.5~23.9；腰围控制在男≤90cm、女≤85cm。戒烟处方

戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险。戒烟的长久获益至少等同于，甚至优于目前常用的冠心病二级预防药物如阿司匹林和他汀类药物。戒烟是能够挽救生命的最经济有效的干预手段。面对吸烟患者，需用明确清楚的态度提议患者戒烟。药物结合行为干预疗法会提升戒烟成功率。基于戒断症状对心血管系统的影响，提议有心血管病史且吸烟的患者使用戒烟药物辅助戒烟（一线戒烟药物盐酸伐尼克兰、盐酸安非他酮、尼古丁替代治疗），以减弱神经内分泌紊乱对心血管系统的损害。提议全部患者防止暴露在工作、家庭和公共场合的环境烟草烟雾中。心理处方和睡眠管理心理康复目前的心脏康复主要关注体力活动的恢复，而忽视了患者心理原因对康复的影响。实际上，情绪管理应贯穿全程管理的一直。对于评估成果提醒为重度焦急抑郁（PHQ-9或GAD-7≥15分）的患者，请精神专科会诊或转诊精神专科治疗。对于评估成果为轻度焦急抑郁的患者（PHQ-9或GAD-7评分5~9分）或PHQ-9或GAD-7评分10~15分尤其伴有躯体化症状的患者，心脏康复专业人员可先予以对症治疗，涉及正确的疾病认知教育、运动治疗和抗抑郁药物对症治疗，推荐首选5-羟色胺再摄取克制剂、氟哌噻吨美利曲辛片和苯二氮䓬类药物。睡眠管理

冠心病与睡眠障碍关系亲密。Schwartz等荟萃分析有关失眠(除外阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征)与缺血性心脏病发病危险的研究发觉，在调整年龄和多种心血管危险原因后，入睡困难与冠心病发病的相对危险度为1.47~3.90。另有研究显示，失眠(<6小时)和睡眠过多(>9小时)是年龄>35岁无心脏病史成年人发生冠心病的独立危险原因，也是冠心病患者发生抑郁的标志之一。临床医生对冠心病患者的失眠问题应足够注重，早期予以有效预防和控制。处理失眠时首先需明确患者失眠原因，涉及：因心血管疾病症状所致失眠、冠状动脉缺血造成心脑综合征、心血管药物所致失眠、心血管手术后不适所致失眠、因疾病继发焦急抑郁造成失眠睡眠呼吸暂停以及原发性失眠。同一患者也可能有多种原因。

治疗失眠的原则：

①综合治疗：躯体治疗结合心理治疗。②镇定安眠药治疗要短程、足量、足疗程。③个性化治疗：根据患者年龄、过去疗效、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等原因，选择合适药物。④选择有适应证处方的药物。开始治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应，并遵医嘱服药。心力衰竭的健康教育

1.坚持用药：长久口服药物治疗是维持病情稳定、降低不良心血管事件风险的关键措施。多数患者应长久服用以b-受体阻滞剂与血管紧张素转换酶克制剂为基础的药物若其病情有变化，应及时就诊，不要自行变化药物治疗方案。2.运动锻炼：合适的运动训练对于改善慢性心衰患者生活质量与预后至关主要，所以应为纽约心功能分级（NYHA）II~III级的慢性心衰患者制定运动康复训练计划，为其拟定相应的运动方式与运动量。一般而言，步行、骑自行车、太极拳等均是很好的运动方式。运动量因人而异，一般以不诱发心慌、气短、胸闷等不适症状为宜。根据心功能分级决定活动量I级：不限制一般的体力活动，防止剧烈运动和重体力劳动。II级：合适限制体力活动，增长午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作。III级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常活动能够自理或者帮助自理。IV级：绝对卧床休息，在床上做被动运动、肢体伸屈运动和翻身、踝泵运动，逐渐过渡到坐或下床活动，鼓励患者不要延长卧床时间，预防静脉血栓、便秘的发生。活动量以不引起心悸、气促等症状为原则，防止劳累，提议散步、打太极拳等。注意确保患者充分的睡眠。3合理饮食：应为患者制定合理的饮食方案，涉及饮食量、饮食构造、饮水量等。多数慢性心衰患者需要限制食盐摄入，服用利尿剂可合适放宽。应根据患者详细病情为其做出限制食盐摄入的指导提议

钠盐限制对心衰患者临床结局影响的流行病学研究成果并不一致。近年研究显示，慢性心衰患者尽管体内钠、水增