食道损伤诊断与治疗

食道损伤的诊疗与治疗附属医院胸心外科魏玉磊食管损伤是一种由多种原因引起的食管破裂或穿孔为主要病变的疾病。疾病特点：食管损伤或穿孔的发病率低、临床体现复杂或不经典或与其他疾病相同，诸多临床医生对此缺乏经验。所以，误诊率高。

分外源性和自发性。外源性：创伤性、异物、医源性损伤、食管腐蚀伤等。自发性：呕吐、分娩、举重物等引起。该病临床误诊率及病死率高。如若不及时处理，常发展成纵隔炎、食管纵隔瘘、食管气管瘘。总体死亡率高，可达30-40%。常见食管损伤类型外伤后食管损伤食管异物损伤医源性食管损伤自发性食管破裂食管腐蚀性损伤创伤后异物划伤食管穿孔内镜下食管腐蚀伤1度:粘膜充血水肿2度：溃疡和渗出3度：深层溃疡坏死和自发出血腐蚀性食管炎：食管腔广泛狭窄，可见多发的龛影呈刺状。自发性食管破裂诊疗早期确诊本病是治疗成败和降低死亡率的关键。食管损伤的诊疗有赖于致伤的病史。有胸部外伤史、误吞异物、行内窥镜检验或治疗、剧烈呕吐后，出现吞咽疼痛或梗阻感，呕血，颈根部、胸骨后或上腹部剧烈疼痛，发烧，白细胞增多，颈部皮下气肿，即应考虑食管破裂。如怀疑食管损伤首选检验环节：X线和食管造影。X线：最简便易行，可见发觉异物、纵隔影增宽、纵隔内有气体或气液平等。食管造影：可明确损伤的部位、大小及累及范围、有无食管纵隔瘘或食管气管瘘。造影剂：多用碘油造影，因钡剂过后缓慢，手术时不便清除且粘稠，对小的穿孔不易确诊。食管造影有一定假阴性率，有时可达>10%皮下气肿、纵隔气肿、胸腔积液CT：是明确食管旁组织体现的最佳措施。诊疗敏感性达90%。①围绕食管的纵隔软组织内有气体。②在纵隔或在胸腔的脓腔紧靠食管。③充气的食管与一种临近纵隔或纵隔旁充液的腔相通。食管(胃)镜：可对食管损伤作出精拟定位和病变分级，尤其对胸部创伤、食管异物有主要诊疗价值。若遇到复杂性异物，食管镜仍可作为常规检验，但防止食管镜试取，预防医源性损伤。19

鸡腿猪骨口服小剂量亚甲蓝：后胸腔引流或胸腔穿刺有蓝色胸液，有利于诊疗。胸腔穿刺：抽出有胃内容物或食物残渣胸腔积液，有利于临床诊疗。胸液生化检验：淀粉酶增高及PH值低于6.0，是一项简朴诊疗措施。最主要的问题是临床医师必须考虑到食管破裂或穿孔的可能，才会采用合适的检验和治疗手段。常见并发症纵隔气肿、纵隔脓肿、气管食管瘘、脓气胸、假性动脉瘤或大动脉破裂出血等。食管无浆膜，周围为疏松结缔组织，穿孔后细菌很轻易进入纵隔及胸腔发生严重感染。死亡率高达30%～40%。

治疗目的①预防从破口进一步污染周围的组织②清除已存在的感染，控制感染③恢复食管的完整性和连续性④恢复和维持营养处理过程①紧急处理：病情危重时迅速维持呼吸道通畅，有喉及会厌损伤及呼吸困难者立即气管切开。②一般处理：禁食，予以输液、解痉止痛、镇定、大剂量广谱抗生素和营养支持。③常规行X线、CT和食管造影。④食管（胃）镜检验或取异物。⑤超声、诊疗性胸腔穿刺等有利于临床诊疗。⑥食管穿孔者常规胃肠减压（可在X线引导下进行），食管腐蚀伤者尽早针对性中和灌洗。⑦早期建立预防性肠外营养。⑧手术治疗：胸腔镜手术或开胸手术。⑨纵隔或胸腔引流：合用于穿孔超出24h、纵隔或胸腔感染者。治疗措施根据损伤食管的情况（被损伤食管处组织是否正常）；原发疾病是外伤、是良性还是恶性；是否伴有穿孔远端梗阻；纵隔及胸腔及污染情况；食管损伤后到治疗的时间等选择不同的措施。食管损伤后可用非手术治疗或手术治疗。对于食管损伤很轻，临床上又不能肯定是否有全层食管穿的病人，可首先采用非手术的治疗措施。一般治疗、保守治疗禁食胃肠减压镇定止吐抗感染：早期广谱有效抗生素，至少7～14d抑酸、克制消化液分泌营养支持：静脉、造瘘胸腔置管引流（闭式引流）感染性休克、呼吸衰竭等并发症的治疗保守治疗24h假如症状不见好转或有加重时则应考虑进一步手术治疗。手术治疗手术治疗的原则是清除全部坏死的组织，预防继续污染纵隔及胸膜腔。首选食管修补术。原则上在二十四小时内均应手术修补；穿孔超出二十四小时者，若感染轻、全身情况好，亦应争取手术修补；不适于手术修补者，可行胸腔镜纵隔胸膜切开减压。

结语虽然食管