传染病学课件：细菌性痢疾完整版

1细

菌性痢疾

BacillaryDysentery

病例1患者，女性，28岁。因“发热2天、腹泻1天，加重伴嗜睡3小时”于2007年5月23日由外院转入。当地给予抗感染治疗1天，疗效欠佳，治疗过程中逐渐出现血压下降、嗜睡、瞳孔不等大，给予扩容、升压、脱水治疗，以“感染性休克”转入我院。既往体健，月经史正常。PE:T38℃，Ｐ125次/分，R30/分，BP58/24mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆（2.5cm），对光反射迟钝，颈软，皮肤粘膜无皮疹及出血点，呼吸音粗糙，偶有痰鸣音。心率快，律齐，心音有力，腹平软，未及包块，四肢湿冷，脑膜刺激征阴性，病理反射阴性。病例1诊断与鉴别诊断流行性出血热？流行性乙型脑炎？流行性脑脊髓膜炎？败血症？中毒性菌痢？为了确诊，需作那些检查？血RT:WBC16.0×10^9/L,N%:95.2%,HB:93g/L,PLT48×10^9/L尿RT:WBC3+，RBC+，PRO－K2.88mmol/L,Na126mmol/L,BUN11.6mmol/L,

CR155.1umol/LALT20U/L,AST18U/L,GLU5.7mmol/L肛拭大便常规：绿色、稀水样、WBC满视野、RBC0-1/HP病例1心电图：窦性心动过速。B超：心肝胆脾胰无明显异常。床边胸片：无明显异常。脑CT：未见明显异常。病例1脑脊液常规、生化：正常。血培养：阴性。尿培养：阴性。大便培养：痢疾志贺菌。脑脊液培养：阴性。病例1诊断：中毒性菌痢追问病史，有进食不洁食物史9一、概述

中国古代医学文献《内经》的《素问》中最早描述了该病：赤白痢、血痢、脓血痢、热痢。汉代张仲景的《伤寒论》中亦有记载。国外有关痢疾的记述始于古希腊希波克拉底时代(公元前5世纪)，以后欧洲各国医学著作中陆续记载此病。1899年，日本人志贺氏首先发现菌痢由痢疾杆菌引起。为纪念志贺氏的发现，把痢疾杆菌统称为志贺氏痢疾杆菌。10

1、定义（definition）

（1）广义：一些病原菌感染引起的

痢疾样病变。

（2）狭义：志贺菌属（痢疾杆菌）

引起的肠道传染病，又称

志贺菌病(shigellosis)

11

2、临床表现（clinicalmanifestations）（1）腹痛、腹泻、里急后重及黏液

脓血便

（2）可伴有发热及全身毒血症状

（3）严重者有感染性休克和（或）

中毒性脑病。12

二、病原学

（etiology）

13

1、肠杆菌科志贺菌属，G-的无鞭毛

无荚膜、无芽孢、有菌毛的杆菌

14福氏志贺菌（扫描电镜x2400）志贺菌——痢疾杆菌不同琼脂平板上的菌落无色、透明、露珠状162、志贺菌属细菌按其抗原结构和生化

反应的不同分为4群及47个血清型志贺菌属分型173、（1）各型均可产生内毒素

（2）痢疾志贺菌可产生外毒素，

具有神经毒、细胞毒和肠毒

素作用

4、在外界环境中生存能力强：

（1）蔬菜瓜果和污染物上可存

活1-3周；

（2）对酸及一般化学消毒剂敏感

（3）56℃10min死亡18三、流行病学

（epidemiology）191、传染源：菌痢病人及带菌者

非典型病人、慢性病人及带

菌者易被忽略

2、传播途径：消化道传播，粪—口途径

（1）食物型或水型—暴发流行

（2）生活密切接触—散发病例

（3）苍蝇、蟑螂等媒介203、易感性：

（1）人群普遍易感

（2）病后无持久免疫力，

各群、型间无交叉免疫

（3）有交叉抗药性.

易复发、易重复感染21

4、流行特征：全年散发，夏秋多见，

（1）气温条件适合痢疾杆菌生长繁殖。

（2）苍蝇多，传播媒介多。

（3）易感者喜冷饮及生食瓜果等食品。

（4）胃肠道防御功能降低（如大量饮水后胃酸等消化液被稀释，抵御细菌能力下降）。

22

四、发病机制与病理解剖

（pathogenesisandpathoanatomy）

发病机理胃酸肠道菌群拮抗肠道分泌型IgA阻止吸附侵袭力内毒素外毒素24痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素细菌的数量：10-100个可引起发病，少至10个细菌的致病力：对肠黏膜细胞的黏附和侵袭力、内毒素、外毒素机体的抵抗力：

1、胃酸2、肠道正常菌群的拮抗作用；

3、肠黏膜的sIgA与细菌结合形成包被抗体25

大部分被胃酸杀死少量细菌进入肠道正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型IgA屏障免疫力低下，细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖黏膜炎症反应+小血管循环障碍痢疾杆菌进入消化道肠黏膜炎症、坏死和溃疡腹痛、腹泻和脓血便细菌很少侵入黏膜下层，一般不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症营养状况极差，尤其老年人或儿童偶然发生败血症志贺菌释放外毒素病初的水样腹泻和神经系统症状急性典型菌痢的发病机制26志贺菌属释放内毒素

发热及毒血症症状机体对之敏感产生强烈过敏反应血中儿茶酚胺等血管活性物质全身小血管痉挛导致急性微循环障碍内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成加重微循环障碍感染性休克和重要脏器衰竭脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝内毒素在发病机制中的作用27病理解剖

•主要病变部位：结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著，严重者可累及整个结肠及回肠下段。

•基本病变急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，大量黏膜溃疡慢性期：肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕形成，可引起肠腔狭窄。中毒性菌痢：结肠局部病变轻，全身病变重。

28黏液脓血性渗出物与坏死的肠黏膜细胞形成灰白色假膜中毒型菌痢肠黏膜仅有充血、水肿29肠壁弥漫炎症及表浅溃疡特征性假膜性炎粘膜表面见糠皮样外观假膜由纤维素和炎细胞等构成假膜脱落，形成地图样溃疡32

五、临床表现

（clinicalmanifestations）

33

潜伏期：

1-4日（数小时—7天）

与病人的年龄、抵抗力强弱、细

菌的数量及毒力及菌型有关。

A群多较重

D群多较轻

B群易转为慢性

34

1、急性菌痢

（1）普通型：

A、起病急，高热伴畏冷寒战

B、明显肠道症状:腹痛、腹泻、里急后重（tenesmus

）

C、大便次数多、量少，迅速变为粘液脓血便

D、体征：左下腹压痛、肠鸣音亢进

E、多于1周左右痊愈，少数转为慢性35（2）轻型：

A、全身毒血症状轻：不发热或低热

B、肠道症状轻：轻微腹痛而无明显

里急后重；

C、稀便有粘液但无脓血，次数少

D、体征：同普通型

E、病程短：3-6日痊愈，少数可转为慢

性。

36

（3）重型

A、多见与老年、体弱、营养不良患者

B、临床表现：

a、急起发热，腹泻每日30次以上

b、浠水脓血便，大便偶有片状假膜，腹痛、里急后重明显

c、后期可出现严重腹胀及中毒性肠麻痹

d、严重失水导致外周循环衰竭

e、部分可出现中毒性休克

37

（4）中毒型

A、儿童多见:2-7岁的健壮儿童

B、临床表现：

a、起病急骤，病势凶险

b、高热达40℃以上

c、伴全身严重毒血症症状

d、可迅速发生循环及呼吸衰竭

e、肠道症状较轻

38C、分型：

a、休克型（循环衰竭型）：

感染性休克，全身微血管痉挛，较常见

①面色苍白、紫绀②血压↓，脉压↓

③脉搏细数，心率快④尿少或无尿

⑤不同程度的意识障碍

b、脑型（呼吸衰竭型）：

由于脑血管痉挛引起脑缺氧、脑水肿、脑疝。

早期可有剧烈头痛、频繁呕吐(典型呈喷射状呕吐)嗜睡、烦躁或反复惊厥等；晚期出现呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭，意识障碍明显加深，直至昏迷。

c、混合型：以上两型同时或先后存在，最凶险，病死率极高（90%以上）。39

2、慢性菌痢：

（1）定义：急性菌痢病程迁延超过2个月未愈

（2）发生原因：

A、急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底者

B、原有慢性疾病（胃肠道疾病、慢性

胆囊炎或肠道寄生虫病）

C、原有营养不良及免疫功能低下

D、耐药菌株感染40（3）分型：

A、慢性迁延型：

发生率约10%，常有腹部不适或隐痛，腹胀、腹泻、粘脓血便等消化道症状，时轻时重，迁延不愈，亦可腹泻与便泌交替出现。

病程久可有乏力、消瘦、食欲下降、贫血等表现。左下腹压痛，可扪及乙状结肠，呈条索状。

41B、急性发作型：

此型约占5%，有慢性菌痢史，进食生冷食物、劳累或受凉等因素引起，有肠道症状但发热及全身毒血症症状不明显。

42C、慢性隐匿型：

1、此型发生率约2-3%

2.1年内有急性菌痢史

3、近期(2个月)无明显临床症状

4、大便培养有痢疾杆菌

5、乙状结肠镜检查有炎症甚至溃疡

改变

43

六、实验室检查

（laboratoryexamination

）44

1、血常规：

急性期:WBC↑中性粒C↑

慢性期：贫血

2、粪便检查：

（1）外观、镜检：粘液脓血便，常无粪质。镜检可见较多红细胞和成堆的白细胞，少量吞噬细胞。

（2）病原学检查：提高细菌阳性培养率的方法：

A、尽量在应用抗生素前

B、标本新鲜及取脓血部分

C、早期及时、多次送检

453、免疫学检查：免疫荧光微菌落法,新型乳胶凝集试验。

特点:早期、快速,易出现假阳性

4、核酸检测：适用于细菌培养阴性的病人，分子杂交、PCR法等,敏感性高,特异性强,但检测条件要求高,未广泛应用。

5、结肠镜检查

6、X线钡剂灌肠检查

46

七、诊断与鉴别诊断

（diagnosisanddifferentialdiagnosis）

471、诊断：

（1）流行病学：菌痢多发生于夏秋季节。

多见于学龄前儿童，病前一周内有不洁饮食

或与患者接触史。

（2）临床表现：A、急性菌痢

B、慢性菌痢

C、中毒型：及时采用直肠

拭子或盐水灌肠取便送检

（3）粪便镜检：WBC﹥15个/HP

（4）确诊：粪便细菌培养482、鉴别诊断

（1）急性菌痢

49

急性阿米巴痢疾

急性细菌性痢疾病原及流溶组织阿米巴原虫志贺菌行病学散发散发或流行全身症状轻微，低热，毒血症少见较重，多有发热，且较高，毒血症明显腹痛腹泻轻，每天腹泻数次较重，每天腹泻十余次或数十次里急后重轻或无（继发细菌感染时较明显）显著压痛部位右下腹为主左下腹为主大便眼观有粪质，伴有粘液、血，呈暗红粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈色或果酱样，有腥臭鲜红或红色胶冻状，无粪臭大便镜检少数破碎的白细胞，成串的陈旧大量成堆脓细胞，多数分散红细胞的红细胞，可有滋养体、夏科-雷常见巨噬细胞结晶大便培养无志贺菌生长可有志贺菌生长肠镜检查溃疡散在，边缘充血隆起，中央粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡下陷。溃疡间粘膜正常。表浅A.急性阿米巴痢疾与急性细菌性痢疾鉴别50B、细菌性胃肠型食物中毒：

a、集体进食、集体发病

b、有急性胃肠炎的表现

c、里急后重少见

d、确诊有赖于检出同一病原菌

e、常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、大

肠杆菌及金黄色葡萄球菌等

51C、其他病原菌引起的肠道感染：

a、常见：侵袭性大肠杆菌、邻单胞菌、

产气单胞菌、空肠弯曲菌等，

临床表现与菌痢相似。

b、确诊:大便培养

D、其他：

a、急性坏死性出血性肠炎：青少年多见

b、肠套叠：小儿多见，痛吐胀闭。

52

A、结肠癌及直肠癌：

a、中老年人常见；

b、继发感染时症状与菌痢相似，抗菌

药物可暂时缓解症状；

c、久治无效，伴进行性消瘦；

d、肛诊、钡剂灌肠、肠镜。

（2）慢性菌痢

53

B、慢性非特异性溃疡性结肠炎：

a、抗生素治疗无效

b、大便培养：阴性

c、镜检：肠黏膜脆弱易出血，有散

在溃疡

d、晚期病人钡剂灌肠，见结肠袋

消失呈铅管样改变

54C、慢性血吸虫病：

可有腹泻及脓血便

a、有疫水接触史

b、肝脾肿大

c、直肠镜黏膜活检到血吸虫卵

D、肠结核:

多继发于肺结核,可有盗汗、消瘦、

贫血等毒血症状,X线钡餐检查有助诊断

55A、休克型：其他感染性休克，血及

大便培养检出不同致病菌

B、脑型：①与乙脑鉴别

相同：夏秋季，有高热及惊厥、昏迷

不同：a、病情发展较菌痢慢

b、以意识障碍为主，休克少见

c、脑脊液检查有异常，IgM阳性

（3）中毒性菌痢56②脑型疟疾来自疫区,典型症状，血片或骨髓片可找到疟原虫.③高热惊厥多见于小儿,有反复发作史,常可找到病因或诱因,退热后惊厥即停止.57

八、预后

（prognosis）

58

影响预后的因素：

A、感染菌型：

痢疾志贺菌病情严重，并发症多

福氏志贺菌易成为慢性，不易根治

B、临床类型：

急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈，

少数病人转为慢性或带菌者

中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高

C、全身免疫状态：婴幼儿及老年人

D、治疗及时合理者预后良好

59

九、治疗

（treatment）601、急性菌痢

（1）一般治疗：卧床休息、消化道隔离至临床症状消失，粪便培养2次阴性易消化、高热量、高维生素饮食退热、止痉、口服含盐米汤或给予口服补液盐（ORS）或静脉补液61（2）病原治疗：一般疗程为3-5天

A、喹诺酮类：首选，环丙沙星

a、优点：敏感，口服吸收好

b、缺点：胃肠道症状，影响骨骺发育

B、其他二线用药：匹美西林、头孢曲松、阿奇霉素等。

C、黄连素：减少肠道分泌的作用。

62（3）对症治疗：

A、高热：退热药及物理降温

B、腹痛：阿托品、654-2

C、毒血症严重者：小剂量激素

63

（1）一般治疗：①密切监测生命体征

②做好护理工作

（2）病原治疗：选择敏感抗菌药物

可联合用药，静脉给药可选环丙沙星、

左旋氧氟沙星或头孢菌素2.中毒性菌痢：综合治疗64（3）对症治疗A.控制高热与惊厥：退热药+物理降温，躁动不安或惊厥者，采用亚冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪1-2mg/kg，肌注，2-4小时可重复一次，共2-3次。反复惊厥者可用安定、水合氯醛或苯巴比妥钠。B.循环衰竭的治疗：基本同感染性休克的治疗迅速扩充血容量纠正酸中毒改善微循环障碍保护重要脏器短期应用糖皮质激素。

65C.防治脑水肿与呼吸衰竭：（1）东莨菪碱或山莨菪碱（654-2）的应用，既改善脑部微循环，又有镇静作用。（2）脱水剂：20%甘露醇1.0/kg/次，4-6