儿科学课件：小儿结核完整版

Tuberculosis

小儿结核目的和要求掌握肺结核的诊断掌握卡介苗接种与自然感染的不同反应掌握肺结核治疗原则及基本药物掌握原发性肺结核的两种典型表现Introduction西方科学家在肺结核病人的肺中发现一个个坚实的团块……所以,他们称之为Tuberculosis.19世纪,肺结核蔓延整个欧洲大陆,被称为白色瘟疫新中国成立到80年代，儿童结核的患病率、发病率和死亡率均下降解放前，结核是我国最主要的传染病

Epidemiology古代中国，称之为“痨病”

中小学生的患病率从5%，2%降低到0.2%，0.04%EpidemiologyIntheworld

全球有近1/3的人已感染结核杆菌，也就是20亿人口感染了结核菌

在2010年，全球有900万人罹患结核病，140万人死亡TBinfectionrateinchildrenis6.6%InChina

结核成为世界上成人传染病的二号杀手March24

WorldTBDay

世界结核病日Epidemiology人口的众多，流动性的加大艾滋病、吸毒、免疫抑制剂结核的耐药菌株的产生Etiology

病因显微镜下电镜下在室内阴暗潮湿处能存活半年结核杆菌在阳光直接照射下２小时死亡，紫外线照射１０-２０分钟。即可杀死结核杆菌结核杆菌对酸、碱和酒精等有较强的抵抗力湿热对它杀菌力较强。煮沸１分钟即可杀死痰内结核杆菌消毒时间要长Mycobacteriumtuberculosis结核杆菌结核杆菌有4型人型、牛型、鸟型、鼠型

抗酸染色为红色-----抗酸杆菌M.tuberculosis(人型结核杆菌)M.bovis（牛型结核杆菌）Transmission

传播TransmissionTBcandevelopafterinhalingdropletssprayedintotheairfromacoughorsneezebysomeoneinfectedwithM.tuberculosis.

(主要传播途径为呼吸道)

Transmissionthroughgastrointestinaltractanddirectskincontactisuncommon.

（经消化道、皮肤和胎盘少见）anopenactiveTBpatientTransmission

Infants&childrenaremostfrequentlyinfectedbyanadultmemberwhois

anopenactiveTBpatient

ofthehousehold.

常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核TransmissionPathogenesis

发病机制ImmunityResponseAllergy同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现PathogenesisPathogenesis结核杆菌巨噬细胞T淋巴细胞(CD4+)IFN-α氧自由基、氮、溶酶体消灭结核杆菌CTL、CD8+吞噬巨噬细胞IL-12聚集、激活、增殖、分化保护性的免疫反应Pathogenesis迟发性的变态反应结核杆菌的某些抗原可诱发宿主的免疫应答，造成宿主过量菌负荷、组织坏死和临床症状显现。细胞坏死、干酪样改变、空洞Diagnosis

诊断Diagnosis-----CaseHistoryToxicsymptomsoftuberculosisinfection

结核中毒症状

Allergicsymptoms

过敏表现Historyofcontactwithpulmonarypatients

结核接触史

HistoryofBCGvaccination

卡介苗接种史

Historyofotherinfectionillness既往病史

Toxicsymptomsoftuberculosisinfection

mildfever

低热

nightsweat

盗汗

fatigue

乏力

poorappetite

食欲减退

weightloss

消瘦Diagnosis-----CaseHistoryAllergicsymptomDiagnosis-----CaseHistory

nodulatederythema

结节性红斑

herpesconjunctivitis

疱疹性结膜炎

etc.Historyofcontactwithpulmonarypatients

esp.contactwith

anopenactivepulmonarytuberculosispatient

Diagnosis-----CaseHistory

HistoryofBCGvaccinationDiagnosis-----CaseHistory

HistoryofBCGvaccination

CheckthescarofBCG

卡痕PastillnesshistoryDiagnosis-----CaseHistory

TB

measles麻疹

chickenpox水痘

etc.

ImmunologicalExamination

TuberculinSkinTest(PPDorOTtest)

结核菌素试验

Diagnosis------AssistExamination接触结核后，多长时间结素试验出现反应？结核菌素接种后，多长时间观察结果？

结核菌素试验（PPDtest)OT试验PPD试验结核菌素试验（PPDtest)试验方法注入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内，使之形成直径为6-10mm的皮丘，48-72小时后观测反应结果。不足5mm>=5mm10-19mm>=20mm同时伴有水疱、破溃、淋巴管及双圈反应等阴性阳性中度阳性强阳性极强阳性阴性反应结核菌素试验（PPDtest)未感染过结核结核迟发性变态反应前期由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗；原发或继发性免疫缺陷病；技术误差后结核菌素失效阳性反应结核菌素试验（PPDtest)接种卡介苗后年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌婴幼儿尤其是未接种过卡介苗，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。强阳性反应者，示体内有活动性结核病有阴性转为阳性，提示新近有感染接种卡介苗后自然感染硬结直径多为5-9mm多为10-15mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软，边缘不整较硬，边缘清楚阳性反应持续时间较短，2-3天即消失较长，可达7-10天以上阳性反应的变化有较明显的逐年渐弱倾向，一般于3~5年内逐渐消失短时间内反应无渐弱倾向，可持续若干年，甚至终生接种卡介苗与自然感染阳性反应的区别EtiologydiagnosisCulture&/orsmearofsamplesfortuberclebacilligastricwashingorinducedsputum

结核菌检查（查痰液、胃液等）Diagnosis-----AssistedExaminationPathologydiagnosis

LymphNodespunctureTissueBiopsyFibrobronchoscopeDiagnosis------AssistExamination

结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。Bio-MolecularTechnique

酶联免疫吸附试验（ELISA)

酶联免疫电泳技术（ELIEP） 结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB） 细胞免疫介导的结核菌γ干扰素释放试验（T-cellinterferongammareleaseassays，TIGRA）Diagnosis------AssistExaminationX线检查计算机断层扫描（CT)磁共振影像Diagnosis------AssistExaminationDiagnosis------AssistExamination原发综合征Diagnosis------AssistExamination支气管淋巴结结核Diagnosis------AssistExamination急性粟粒型肺结核Diagnosis------AssistExamination亚性粟粒型肺结核Diagnosis------AssistExamination右上浸润型肺结核Diagnosis------AssistExamination干酪性肺炎Diagnosis------AssistExamination右上肺结核瘤Diagnosis------AssistExamination左侧慢性纤维空洞型肺结核Diagnosis------AssistExamination双侧慢性纤维空洞型肺结核Diagnosis------AssistExamination结核空洞小儿结核分为三大类型：原发性肺结核：原发综合症、支气管淋巴结结核、干酪性肺炎、结核性胸膜炎血行播散性肺结核：急性粟粒型肺结核、亚性粟粒性肺结核继发性肺结核：浸润性肺结核、空洞性肺结核等。

ChestX-ray

PrimaryComplex(原发综合征)原发病灶淋巴管炎淋巴结炎

呈典型“哑铃状双极影”原发综合征：哑铃状双极影

ChestX-ray

TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus支气管淋巴结结核表现为：肺门影增浓TuberculosisofTracheobronchialLymphonodusOutcomeofpathologicalchanges

Fibrobronchoscopeexamination肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限黏膜充血水肿炎性浸润溃疡或肉芽肿在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排出

ChestX-ray

Caseouspneumonia干酪性肺炎

ChestX-ray

Tuberculouspleuritis结核性胸膜炎DifferentDiagnosisX线检查前X线检查后支气管哮喘支气管肺炎支气管扩张异物吸入上呼吸道感染百日咳伤寒风湿热DifferentDiagnosis支气管肺炎DifferentDiagnosis支气管扩张DifferentDiagnosis异物吸入Treatment

治疗一般治疗Treatment隔离治疗注意营养卧床休息阳光充足，空气流通避免传染性疾病，如麻疹、风疹等抗结核治疗目的Treatment杀灭病灶中的结核菌防止血行播散治疗原则Treatment早期治疗适宜剂量联合用药规律用药坚持全程分段治疗Treatment药物剂量（kg/d)给药途径主要副作用异烟肼（INH）10mg口服，静脉肝毒性，末梢神经炎，过敏，皮疹和发热利福平（RFP）10mg口服肝毒性，恶心，呕吐和流感样症状链霉素（SM）20-30mg肌注VIII颅神经损害，肾毒性，过敏，皮疹和发热吡嗪酰胺（PZA)20-30mg口服肝毒性，高尿酸血症，过敏，皮疹和发热乙胺丁醇(EB)12-25mg口服视神经炎，皮疹，卡那霉素（KM）15-20mg肌注肾毒性，VIII颅神经损害结核病的现代化疗原则INHRFPSMRFPINHPZA繁殖活跃的细胞外结核杆菌繁殖缓慢的细胞内菌和闭合干酪性病灶内菌适当治疗杀菌作用清除分裂活跃细菌结核病持久治愈适当治疗杀菌作用清除持存菌不适当治疗治疗失败不适当治疗持存菌以后生长繁殖结核复发Treatment杀菌药物全杀菌药物：异烟肼，利福平半杀菌药物：链霉素，吡嗪酰胺抑菌药物乙胺丁醇乙硫异烟胺Treatment药物应对生长繁殖旺盛、代谢活跃的结核菌有早期杀菌作用：SM\INH\RFP药物应对间断繁殖、代谢缓慢的结核菌（持存菌）有灭菌作用，以防止复发：PZADOTS

DirectlyObservedTreatment,Short-course

直接督导下的短程化疗Prevention

预防Prevention卡介苗的接种最主要的方法PreventionPrevention正常反应：