儿科学课件：新生儿呼吸窘迫综合征完整版

新生儿呼吸窘迫综合征新生儿学做什么早产儿医学生存的边缘：22周、23周、24周、25周、26周？死亡可能不是最差的结局生命的生存权IsayamaTetal.ComparisonofMortalityandMorbidityofVeryLowBirthWeightInfantsBetweenCanadaandJapan.Pediatrics2012;130:e957–e965超早早产儿面临的难关呼吸NRDS和支气管肺发育不良营养长期静脉营养感染新生儿败血症心脏动脉导管未闭消化坏死性小肠结肠炎眼睛早产儿视网膜病骨骼早产儿骨病神经颅内出血/脑室周白质软化刘江勤jiangqinliu@163.com新生儿呼吸窘迫综合征

Neonatalrespiratorydistresssyndrome呼吸窘迫时…为什么表现出呼吸窘迫呼吸窘迫的治疗史1940’s–给氧1953呼吸机!1959Avery:发现病因为表面活性物质缺乏Usher:葡萄糖+碳酸氢钠1962雾化吸入DPC–失败1960’s机械通气1970’sCPAP1990’s产前糖皮质激素1990’s表面活性物质时代1990’s呼吸机改进2000’s温和通气解剖和胚胎学Embryoperiod(lessthan5weeks)Pseudoglandularperiod(5-17weeks)Canalicularperiod(16-25weeks)Terminalsacperiod(24weekstobirth)Alveolarperiod(latefetalperiodtochildhood)P=2T/r表面张力表面张力LaplaceLawrr越小，P越大表面活性物质

Surfactant组份磷脂卵磷脂(DPPC)不饱和磷脂酰胆碱(PCs)磷脂酰甘油(PGs),表面活性物质相关蛋白A,B,C,D…..表面活性物质与NRDS27-32周后才开始分泌到肺泡中Whitaker,K.ComprehPeri&PedRespCare1997NRDS的相关因素早产没有宫缩未接受产前皮质激素妊娠期糖尿病严重的妊娠高血压足月母亲使用阿片药物或吸毒宫缩较长围产期糖皮质激素胎膜早破分娩前L/S比例大于2高危因素降低危险的因素自然病程生后不久逐渐出现对氧气的需求增加吸凹和呻吟越来越明显显著的呼吸性酸中毒pH7.2，PCO268，PO24548小时后死亡或逐渐缓解进行性加重的呼吸困难X线表现肺容量减小支气管充气征弥漫性毛玻璃样或颗粒样变白肺NormalLungNRDS-INRDS-IINRDS-III/IV病理表现Solid,airlessorgan,congested,darkpurplish-red(liver-like)Microscopically:markedcapillaryandvenouscongestionCellularinfiltrateandedemaininterstitiumHyalinemembraneformation正常肺组织鉴别诊断湿肺（Transienttachypneaofthenewborn）肺发育不良感染性肺炎胎粪吸入性肺炎先天性心脏病气胸先天性肺发育异常气管食管瘘隔离肺先天性肺囊腺瘤先天性小叶性肺气肿先天性膈疝NRDSTTNBAlyH.PediatrRev.2004;25;201-208鉴别诊断-TTNBNRDS吸凹呻吟需要吸氧肺容量小支气管充气征毛玻璃样表现（或颗粒样）白肺TTNB通气过度 呼吸浅快多数不需要吸氧肺容量正常肺间质纹理叶间裂积液肺泡水肿肺炎（GBS）先天性膈疝气管食管瘘NRDS的管理预防避免早产…..产前分娩前通过L/S评估肺成熟性34周前分娩给予产前糖皮质激素产前糖皮质激素

Antenatalsteroid*p<0.05,vsnoANS†p<0.05,vsDXM*†***Lee

BH.Pediatrics,

2006n=3600Mortality一般性治疗支持性维持正常的血压、血糖和血气监测SPO2、PCO2、24小时出入量、电解质给予充足的热卡（静脉营养，起初禁食）血培养，抗生素…

关闭动脉导管氧疗指征：临床上有呼吸窘迫表现，吸入空气时动脉PO2低于50mmHg氧疗的目标：维持PaO250-80mmHgTcSO2：90-95%给氧方式：暖箱内、头罩、鼻导管、CPAP、CMV表面活性物质指征：NRDS、肺出血、MAS临床：需要吸氧浓度超过40%治疗时机：预防性-小于27周，产房内使用（30分钟内）早期治疗-小于32周，生后2小时内出现症状治疗性（Rescue）：明确为表面活性物质缺乏剂型：人工合成和自然提取剂量给药方法和注意事项12345678TLC(ml)Pressure(cmH2O)2105152025303540134TidalVolume=1ml使用表面活性物质前使用表面活性物质后1小时12345678TLC(ml)Pressure(cmH2O)2105152025303540134Tidalvolume=5ml)12345678TLC(ml)Pressure(cmH2O)2105152025303540134(Tidalvolume=2ml)使用表面活性物质后6小时表面活性物质的副作用过敏或排异反应？肺出血动脉导管开放肺损伤高氧损伤动脉导管未闭5-7天呼吸机参数不能下调表现：心率增快、心影增大、心前区抬举感、束脉限制液体摄入：150-170ml/kg消炎痛、布洛芬、对乙酰氨基酚、手术治疗时机和疗程呼吸支持呼吸衰竭的类型I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭PCO2=MV=Tv×RRPO2=MAP×FiO2MAP=(PIP×Ti+PEEP×Te)/（Ti+Te）经鼻高流量吸氧（HHFNC）持续气道正压（CPAP）常频机械通气（CMV）高频通气（HFO）经鼻高流量（HHFNC）nCPAPnasalContinuousPositiveAirwayPressurePositiveend-expiratoryPressure（PEEP）PEEP机械通气常频通气高频通气呼吸支持的并发症-气胸婴儿突然病情加重，呼吸显著费力需要吸氧浓度增高胸腔透照实验阳性拍胸片确诊紧急情况下可用穿刺针排气胸腔引流前后肺间质气肿（PIE）PulmonaryInterstitialEmphysema但不都是因为机械通气…..PIE-处理温和通气…..使用比较低的通气压力允许性高碳酸血症避免肺损伤严密监测血气高频通气支气管肺发育不良

（慢性肺病）Northway1967：BronchopulmonaryDysplasia“VentilatorLung”、ChronicLungDisease早期肺部改变：RDS后期的肺部改变：炎症、疤痕形成