日本医疗保险制度的经验与启示

日本医疗保险制度的经验与启示

20世纪70年代以来，日本男性和女性的预期寿命是世界上最古老的。使用更低的成本为每个人提供广泛的医疗服务：由于oecd国家的低价，个人支付的比例也确定了高补贴的自付率，患者的负担很轻。基本上，患者可以自由进入任何医院。医疗费用包括大多数医疗服务和出生和葬礼的现金支付。虽然人们也在抱怨大医院等候时间长,医生咨询时间短,大企业职工和年轻人抱怨负担重,但总体而言,日本的医疗系统效率在OECD国家中较高(OECD,2001)。本文尝试通过对日本医疗系统的结构性特征和效率改进措施的分析,得到一些有益的启示。一、日本医疗系统的结构特征日本的医疗系统有两大特征:第一,全民医疗保险系统;第二,无差别的医疗提供系统。1.雇主型医疗保险全民参与:日本政府1927年开始提供医疗保险,由1961年每个公民都有医疗保险。日本的社会医疗保险系统由通过就业或居住地,强制性地加入某个特定的保险组合形成。全国超过5000家独立的保险组合被分为两类:第一类是雇主型医疗保险,由雇员和被抚养人构成,雇主和雇员共同支付保险费。雇主型医疗保险被分为四类:①政府掌管健康组合,参加人员是少于300个雇员小企业的职工,简称GMHI;②社会掌管健康组合,由超过300人的大企业职工构成,简称SMHI;③独立的船员组合;④公共部门雇员的共济组合。第二类是国民健康保险组合(NHI),按居住地加入,参加人员是农林渔、个体工商户、退休人员等。强制性:根据就业状况和居住地强制加入不同的保险组合。强制性有两方面意义:一方面,各保险组合不能选择自己的客户,高风险人群不能被排除在保险组合之外;另一方面,消费者也不能自由选择要参加的健康组合,法律强制他们根据就业情况和居住地来加入保险组合。被抚养者入保：被抚养人在雇主型医疗保险中随抚养人加入各自的保险组合。30%的人口是作为被抚养者身份加入保险组合。2.给付对象的选择(1)全国统一的诊疗报酬点数表和药价表。诊疗报酬点数表由政府主导,医疗服务提供方有限参与,两年协商一次制定。包括健康组合偿付的所有诊疗报酬、提供的医疗服务和产品价格,以点数表示①。药价表:制定医疗服务中使用药品偿付的标准价格。每两年进行一次市场价格调查,在此基础上制定药价表,每个品牌单独定价。各健康组合按照这两个全国统一的表对患者获得的医疗服务进行偿付。医疗提供方提供的医疗服务都进行回顾性申报评估后,统一按照诊疗报酬点数表和药价表标准偿付。无论提供方是专家,还是刚取得资格证的医生;在城市还是乡村,偿付标准一致。(2)提供方和患者自由选择。2004年81.5%的日本医院和95.4%的医生诊所私人运营。除了各地区制定医院病床数上限外,对私营医院和诊所,政府没有任何资本的限制,也不限制医生提供的诊疗服务。患者自由选择医生、医院或专家。患者原则上能自由进入任何地区、任何级别的医疗场所选择专家或医生进行治疗。(3)获得公平给付。患者负担小,所有健康组合对医疗保险的给付一致,包括所有批准的诊疗、手术、用药、长期护理、牙科诊疗和某些预防性医疗服务。此外,还包括婴儿出生和丧葬费的现金给付。系统中所有的健康组合,无论雇员还是被抚养者,共付比例都是30%。同年龄的给付率一致:3岁以下儿童,给付率是80%;3岁到69岁给付率为70%;70岁以上是90%(高收入老人给付率为80%)。制定高额医疗费的自付上限。高收入者:139800+(医疗费-466000)×1%日元;一般收入者:72300+(医疗费-241000)×1%日元;低收入者:35400日元(家庭成员合计),同一个月21000日元以上(合计)。12个月中3次以上自付最高额:高收入77700日元,一般收入40200日元,低收入24600日元。长期高额疾病患者:血友病、慢性肾功能不全人工透析患者自己负担10000日元(KEMPOREN,2005)。二、政府管理职能日本医疗系统经济效率的提高得益于以下几个方面相应措施的采纳:强大的政府管理职能;公平与效率;诊疗报酬点数表和药价表;独立的老人医疗保险系统。1.社区医疗法的社会化无论是对整个医疗系统法律的制定和修改,还是对医疗服务类型提供指导性意见,政府在医疗系统中的作用无处不在(YutakaImai,2002)。厚生劳动省代表中央政府在整个医疗系统中起重要作用。(1)政治意愿与全民保险覆盖。建立全民医疗保险系统必须有强大的政治意愿。社会保险第一次引入到日本时,政府遭受到几乎所有利益集团的反对:企业管理者担心雇员装病;雇员不愿意负担保险费;医生们不愿接受低诊疗费。20世纪30年代由于战争的需要,政府扩大了医疗保险覆盖率;二战日本战败后,整个医疗保险系统几乎遭到全面摧毁,但由于强大的政治意愿,1961年实现了全民保险。(2)中央政府制定医疗系统的法律框架。法律框架由需求方和供给方构成:1922年的医疗保险法、1938年的国民医疗保险法构建了对需求方的法律框架;1948年的医疗服务法、1994年的社区医疗法形成了对供给方的法律框架。近年来医疗系统改革都是通过对这些法律进行修改引入。(3)政府在诊疗报酬点数表和药价表修订中占主导性地位。政府是诊疗报酬点数表和药价表两年一次修订中重要的主导力量。厚生劳动省在每次修订过程中起重要作用,并在一定程度上影响修订结果。通过对诊疗报酬点数表和药价表中价格和偿付条件的改变,影响诊疗服务量和药品的提供。对医疗提供方提供医疗服务进行回顾性申报评估,按照诊疗报酬点数表和药价表标准进行偿付,有效抑制医疗服务过度使用,同时鼓励低技术普通医疗服务。在诊疗报酬点数表和药价表中,任何一个给付的扩大的修订必须推广到所有的保险组合;政府对不同的健康组合按特定比例进行直接补贴。这两个机制的共同作用使得政府要审慎对待,因为任何一个给付的扩大,政府都将面临财政上的沉重压力。政府通过对医疗服务偿付范围修订的引导和管理,控制医疗服务价格增长率的上升,在一定时期内成功地控制了全民医疗费用的增长(NaokiIkegami,1991)。(4)对政府掌管健康组合的管理。政府管理健康组合是小企业参加的全国性健康组合,厚生劳动省的健康保险署直接管理,在所有的健康组合中起领头羊作用。GMHI的财政状况由参加成员健康状况、对医疗服务的需求和他们所支付的保险费来决定。对政府管理健康组合的直接管理让政府有强烈的动机来控制医疗费用的增长。(5)平衡各地区的医疗服务,控制医疗服务的供应。第一,重视解决偏远地区的医疗短缺现象,对有支付困难的穷人提供医疗救助项目;第二,政府通过自己开办的医院提供医疗服务。国家医院主要提供以政策为基础的医疗服务,例如对癌症创新性高技术医疗服务,同时为紧急状况提供医疗服务。通过都道府、市村町的保健所,地方政府和中央政府共同提供公共医疗服务;第三,地方政府都道府县制定医院、病床和医疗设施计划,控制医院和病床数,同时控制执业医师、执业药师和护士数。(6)管理医疗服务提供方登记系统,通过专门的回顾性申报评估对诊疗报酬进行偿付(NaokiIkegami,1991)。所有的执业医师和执业药剂师必须在市村町登记拥有保险偿付资格。保险组合对医疗机构的偿付由社会保险诊疗报酬支付基金(雇主型医疗保险),或国民健康保险团体联合会(国民健康保险)进行回顾性申报评估,通过审核后,再通知健康组合进行偿付。审核小组对医疗服务提供机构年年进行审查,有丰富的经验,对那些曾有问题的医疗服务提供方审查更为严格。这种审核在实际操作中具有一定的任意性,耗时长,一图12003年各健康组合的收入和费用定程度上削弱了来自医疗提供方的过度医疗服务的动机。2.健康组合的补贴和转移不考虑社会经济水平,一个国家不公平程度的增加将导致人群死亡率上升和健康状况恶化。公平和控制成本并不是一对对立的目标,相反他们是互补的目标。如果公平地提供医疗服务,能有效控制总体医疗费用,同时将医疗水平保持在政府愿意为那些弱势群体支付的医疗服务水平上。(1)融资水平上的平等:跨组合补贴(Campbell,Ikegami,1998)。全民参与医疗保险要求健康、富有、年轻人群对患病、贫困、老年人群进行跨系统补贴。日本的医疗保险有两种类型的跨组合补贴:从一般性收入中的补贴(政府税收);各组合之间的直接转移支付,分摊款制度。日本的融资系统是社会保险和税收的混合模式。在日本的多支付系统中,政府在确保弱势群体的平等中起到关键的管理和补贴作用。①政府针对不同的健康组合采用不同的补贴。政府主要依据不同健康组合财政状况来决定对他们的补贴,补贴时按特定比例拨付。政府掌管健康组合中政府补贴占总收入的12.1%;国民健康保险组合的政府补贴占总收入的19.8%;社会掌管健康组合的政府补贴仅为2.3%。对于大公司和政府机关健康组合,政府不提供补贴,只对管理费用进行一定程度的支持。②各种组合之间的直接转移(分摊款制度,Contribution)。其一,退休人员医疗保险的直接转移。退休人员的医疗保险不是独立的保险项目。医疗成本由退休参保人员支付的保险费和不同类型的雇主型健康组合的分摊款构成。例如,2003年退休人员的分摊款比例是政府掌管健康保险总医疗费用的9.8%,SMHI总医疗费用的11.5%。其二,独立的老人医疗保险中不同健康组合间的直接转移。就2002年老人医疗成本的成本共担而言,患者的成本共担比例为8.7%,来自税收(一般收入的公共支出)为28.1%(其中国库负担18.7%,县和市村町分别负担4.7%),不同健康保险组合的分摊款为63.2%(其中NHI25.7%,GMHI18.2%,SMHI14.5%,共济组合14.7%,船员保险0.1%)。分摊款的计算原则是假设所有组合拥有同样比例的老人,根据不同组合老人不同比例来进行计算。以上两种方式所进行的跨系统之间的补贴,建立了富裕、健康人群对贫困、患病人群的风险共担机制,保持了日本医疗融资的相对公平性。(2)进入和给付的公平。进入和医疗给付的公平比融资公平更为重要。进入的公平性通过全民医疗保险、自由选择医疗提供方来保证;广泛的医疗保险给付——医疗保险给付覆盖了所有常规的医疗服务,患者负担较低,国家制定最高负担上限,还包括出生和丧葬费用的现金给付。不同收入的患者获得的医疗给付几乎没有区别(YutakaImai,2002,8页)。对医疗服务的支付都是累退制(对医疗服务的支付包括:健康组合分摊款、税收和患者共付)。患者支付治疗费用的30%。老人的共付比例为10%。图3中,2001年70岁以上老人的医疗费用80.1万日元,实际承担费用(保险费加上共付费用)为12.1万日元,而30到39岁人群的实际医疗费用为10.1万日元,承担的费用为21.6万日元。老人的医疗费用部分转移到了就职人群身上,起到了收入再分配的作用。3.日本的改革对其整合后的旅游费用调整表的影响全国统一诊疗报酬点数表和药价表既是保持相对公平,也是控制医疗费用的重要机制。除了对公共部门医院的补助外,诊疗报酬点数表和药价表控制了几乎所有流向提供方的资金。所有的医院、诊所的运营费用、资本费用和盈利都来自为患者提供的医疗服务和产品。政府统一为所有的诊疗服务、药品以及医用材料制定价格和费用。各健康保险组合必须按照全国统一的标准对医疗提供方进行偿付。(1)控制医疗价格的增长速度。诊疗报酬点数表开始就是低水平,倾向于普通病的门诊治疗。20世纪80年代早期以来,多次对诊疗费用和药价进行严格控制,加上高技术医疗服务的低定价,这些因素共同作用,维持日本医疗费用增长较为平缓的趋势。1988年以来,除了1989年药品价格提高2.4%以外,下调10次,最高的下调比例为1988年的10.2%,2004年下调4.2%。据相关研究表明,药价调整让日本医疗费用降低了1.05%。尽管医疗技术不断发展,诊疗服务的价格上升幅度也能得到有效控制。1992年诊疗服务价格提高5%,这是最高水平。2002年,诊疗服务价格调低1.3%,2004年为0%,与上年持平;由于诊疗价格调整导致的医疗费用2002年下降2.7%,2004年下降1.1%。药品价格下调数量2004年为9645种,上调数量仅为39种。(2)对医疗服务类型和服务量的影响:鼓励基础性医疗服务(Jeong,H.SandJHurst,2001)。诊疗报酬点数表最重要的作用是通过点数表的制定,鼓励基础性医疗服务的提供和普及;通过高技术医疗服务的低定价控制手术数量的增长;利用诊疗报酬点数表引导医疗提供方行为。基本原则是让那些相对便宜的诊疗能盈利,昂贵的诊疗不能盈利。例如,医生的咨询数日本处于高水平,2000年日本人均年咨询数为14.4次,英国为5.4次。日本的平均住院时间2003年为36.4天,美国的平均住院时间为6.5天;手术和高技术治疗的价格常常低于实际成本,此类服务受到抑制。历年来,肾移植每十万人手术数,日本远低于OECD其他国家,2003年仅为0.7例,而美国为5.2例(OECD,HealthData2005)。(3)单一的、全国统一的偿付方式降低管理成本。强制性的全民覆盖,单一诊疗报酬点数表的使用,排除了需要每个支付方和提供方为付费和服务进行协商产生的成本,也简化了申报偿付程序,保险组合对医疗保险的偿付协议都是在全国水平上制定的,按照统一模式进行付费管理,管理成本较低(Campbell,Ikegami,1998)。此外,消费者不能选择健康组合,保险组合也不需要市场营销费用。医疗保险组合的平均管理成本较低。医疗服务提供方不用担心坏债问题,消费者的偿付也不用花费时间,同时偿付具有可预见性。4.老人医疗保险的运营模式(1)必要性和紧迫性。历年来,在医疗费用按年龄分类比较中,无论是住院还是门诊,老人医疗费用都是所有年龄段中最高的,同时老人医疗费用几乎占总医疗费用的一半。随着人口老龄化趋势的发展,核心家庭比例不断增加,家庭作为老人护理的传统功能减弱,老人护理的社会化趋势不可避免,将老人医疗独立出来是提高医疗效率的必然选择。(2)老人护理医疗保险的建立和独立。1983年日本建立了老人健康医疗服务系统,为老人提供医疗服务、家庭护理和保健服务,该系统独立运营。融资来源:所有40岁以上人员都参保。65岁及以上人员是第一被保险人,40岁到64岁的人为第二被保险人。独立运营老人医疗保险和组合基金。老人护理保险给付的费用50%来自公共基金,50%由第一被保险人和第二被保险人支付的保险费构成。第一被保险人和第二被保险人的相对比例由全国范围内的人口比例决定。由于不同组合中老人构成比例不同,独立的老人医疗保险系统将减少不同组合之间的差异,让老人医疗费用在全民中公平负担。在这个系统中,老人医疗和护理服务的费用在扣减患者共付后,由各不同的保险组合根据医疗保险法规定的分摊款和公共基金来共同承担。2002年对医疗保险法进行了部分修订,决定在2002年10月到2006年10月期间提高公共承担费用比例,由原来的30%,提高到50%。在公共承担部分,国库承担2/3,都道府和市村町分别承担1/6。剩下部分由不同的医疗保险组合承担。(3)创建独立的适用于老人的诊疗报酬点数表(KEMPOREN,2005)。老人不仅有较高的患病率,而且一旦生病,治疗时间长,易残疾,有很多并发症。创建一个专门的独立老人诊疗报酬体系是十分必要的。通过这个专门的诊疗报酬点数表,医疗部门能促进家庭医疗,提高康复优先的医疗服务质量,鼓励那些强调日常生活引导的医疗服务,同时也能控制不必要的药品和检查的发生。在《健康日本21世纪》中,老人护理保险第四个五年计划评估了基于检查和生活方式基础上的个人健康状况,通过访问引导,提供个人健康教育和医疗服务;同时关注预防并强调生活习惯性疾病的预防和卧床老人生活质量的提高。三、结论1.日本的管理型财政,主要是立法上的形成和对全国统一的支付的模式日本的健康保险系统强制性参与。参与的强制性避免了管理成本和逆向选择、道德风险等问题。医疗保险的全民覆盖和综合性的医疗给付,所有健康保险组合按同一标准进行偿付,降低成本在支付方之间转移的可能性,同时保持了单一支付系统的垄断性。政府的强大管理职能和政治意愿是日本医疗系统顺利运转的重要保证。有研究认为,日本诊疗报酬点数表和药价表两年修订一次的政治机制、政府的管理性引导,加上专门回顾性申报评估,这些机制的共同作用有效地抑制了日本医疗费用的增长。医疗系统法律框架的健全和不断完善。政府制定需求方和供给方的法律框架,并通过对这些法律的不断修改进行医疗系统改革。医疗保险的强制性参与和全国统一的偿付机制都是通过法律予以保证。法律要求各健康组合提供统一给付,这样的规定使得私营健康组合具有准公共职能。2.医保各组合间的分摊款制度医疗融资和医疗服务供给的公平对控制一国的总医疗费用有重要作用。(1)融资水平的平等,跨组合补贴。医疗融资水平的平等通过跨组合补贴来实现。跨组合补贴