医院内科关节痛体征临床思维诊疗指南

文档序号：XXYY-ZLZN-001文档编号：ZLZN-20XX-001XXX医院关节痛体征临床思维编制科室： 知丁日期： 年月日关节痛体征临床思维关节痛（anhralgia）是由于关节局部和邻近组织病变或全身疾患累及关节所致的临床症状。关节组成包括软骨、关节囊和关节腔三个部分，周围软组织包括韧带、肌腱、滑囊、筋膜等。当其受到外力牵拉、挤压、撕裂或肿瘤压迫，或炎症产生化学物质的刺激，或关节腔积液产生的机械压迫等均可引起关节痛。一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点起病方式突然发生关节痛见于外伤、Reiter综合征、关节腔内出血（如血友病性关节炎）、痛风等。急性痛风常在夜间发生疼痛，损伤、手术、过度进食或饮酒后常可诱发。骨关节炎、类风湿性关节炎、结核性关节炎、大骨节病等起病缓慢，病程较长。风湿性关节炎、银屑病性关节炎、风湿性多肌痛起病可急可缓。受累关节是单关节痛还是多关节痛，是大关节痛还是小关节痛化脓性关节炎、结核性关节炎、关节肿瘤、外伤性关节炎常为累及单关节，而风湿性关节炎、类风湿性关节炎、其他结缔组织病引起的关节炎、关节炎型过敏性紫瘢、骨关节炎常累及多关节。痛风病人初发时，90%侵犯单一关节，慢性期常发展为多关节炎。风湿性关节炎主要侵犯大关节，呈游走性疼痛。外伤性关节炎、骨关节炎好发在负重大的关节，如髋、膝关节。类风湿关节炎主要累及四肢小关节，尤其是近端指间关节。痛风性关节炎好发于拇趾和第一跖趾关节。疼痛范围和程度局限性剧烈疼痛见于外伤、关节内骨折、韧带撕裂、痛风、成骨肉瘤、尤文瘤等；局部轻度疼痛见于陈旧性骨外伤。弥漫性剧烈疼痛见于急性化脓性关节炎、关节内大血肿；弥漫性轻度疼痛见于关节结核、类风湿性关节炎、红斑狼疮关节炎、骨关节炎等。影响疼痛因素风湿性和类风湿性关节炎，寒冷、潮湿使疼痛加剧；化脓性、结核性、类风湿性关节炎、急性外伤、骨关节炎等活动时疼痛加剧，静止或休息后好转；恶性肿瘤引起关节痛与活动或休息无关。儿童关节结核常有痛醒史；痛风关节炎常在夜间发作；风湿和类风湿性关节炎常在刚醒时疼痛加剧，稍微活动后可改善。既往史外伤性关节炎常有关节外伤史；风湿性关节炎常有呼吸道链球菌感染史；关节炎型过敏性紫瘢起病前1—3周常有上呼吸道感染史；Reiter综合征发病前可有福氏痢疾杆菌感染史；炎症性肠病关节炎常有克罗恩病或溃疡性结肠炎病史。（二）体格检查重点皮肤粘膜面部蝶形红斑、面颈部盘状红斑、指端或甲周红斑、下肢网状青斑及口、鼻腔溃疡等均提示为系统性红斑狼疮，睑结膜充血、水肿，如伴有尿道炎，提示为Reiter综合征；皮肤有牛皮癣，提示为银屑病关节炎。皮肤环形红斑、皮下结节伴有游走性大关节红、肿、热、痛，提示为急性风湿热、风湿性关节炎；关节隆突部或受压部的皮下出现质硬、无压痛、对称分布的皮下结节，见于类风湿关节炎；在耳郭、对耳郭、跖趾、指间和掌指关节处出现黄色赘生物，质硬、无压痛、大小不等，称为痛风石，见于痛风性关节炎；口腔、外阴部溃疡、结膜炎或其他眼病、皮肤注射部位出现小脓疱或毛囊炎，提示为白塞病关节炎。淋巴结发热、浅表淋巴肿大，见于全身性疾病引起的关节病变，如系统性红斑狼疮、急性白血病、多发性骨髓瘤等。关节局部表现疼痛关节局部有红、肿、热和压痛者，多为急性、亚急性炎症，如化脓性关节炎、痛风性关节炎、风湿性关节炎等；中等度发红，见于结核性关节炎、关节外伤、类风湿性关节炎和部分关节肿瘤；局部无红、肿、热，如骨关节炎、大骨节病。关节形状若关节明显肿大，浮髌试验阳性，提示为关节腔内积液，根据积液性质分为浆液性、浆液纤维素性、化脓性和出血性关节炎；指间关节增生、肿胀呈梭状畸形称为梭形关节，见于类风湿性关节炎，后期指间关节僵硬、活动受限，手腕及手指向尺侧偏斜；血友病性关节炎由于关节腔内反复出血，引起滑膜炎、滑膜增厚、关节囊纤维增生、软骨变性及坏死，导致关节僵硬、畸形及挛缩，附近肌肉萎缩而使关节功能丧失。实验室及辅助检查必须要做的检查血液检查：外周血白细胞及中性粒细胞增多，血沉增快，见于化脓性关节炎、急性风湿性关节炎、急性痛风性关节炎及白血病关节疼痛；白细胞正常或减少，红细胞减少要考虑为SLE、类风湿性关节炎及结核性关节炎。尿液检查：蛋白尿、血尿、管型尿见于SLE、痛风性肾病和紫瘢型肾炎或混合型过敏性紫瘢。关节X线检查：受累关节X线摄片了解关节端有无骨质疏松、骨质硬化，关节内有无骨折、骨质破坏，关节间隙是否狭窄，关节面是否完整，有无关节半脱位及纤维性和骨性强直等，对类风湿性关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎和骨关节肿瘤均有一定诊断价值。选择做的检查疑为风湿性关节炎，应查血沉、抗链球菌素溶血素“O”抗体、C反应蛋白及粘蛋白等。疑为类风湿性关节炎，应查类风湿因子。在急性活动期应查免疫复合物和补体；如有关节腔积液可行关节穿刺，见滑液中白细胞增高。疑为SLE关节痛，应查ANA、抗ds—DNA抗体、抗Sm抗体、狼疮细胞，在活动期应查循环免疫复合物(CIC)和补体。疑为痛风性关节炎，应查血尿酸。疑为化脓性关节炎，应做关节穿刺，抽出脓性积液有诊断价值。疑为血清阴性脊柱关节病，包括强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病关节炎及炎症肠病关节炎，应查RF及HLA-B27。前者阴性，后者阳性有诊断价值。疑为血友病关节炎，应做KPTT测定及纠正试验，亦可直接测定血浆训I、IX因子含量。疑为白血病关节病变，应做骨髓穿刺涂片。二、思维程序第一步是否为弥漫性结缔组织病性关节病变风湿性关节炎临床上表现为大关节游走性疼痛，局部有红、肿、热及压痛。急性期有发热、血沉增快、抗链球菌素溶血素“O”抗体滴度升高。类风湿关节炎 临床上以小关节对称性累及为特点，关节呈梭形肿胀，活动期有晨僵现象，晚期关节畸形，实验室检查RF阳性，关节X线摄片对本病诊断、关节病变的分期均很重要。统性红斑狼疮关节病临床常见于年轻女性，面部有蝶形红斑，伴有脱发、Raynaud现象及光过敏，实验室检查至关重要（见本节“实验室及辅助检查”），活动期常有发热。第二步是否为血清阴性脊柱关节病实验室检查见本节“必须要做的检查”。此外，强直性脊柱炎好发于青年男性，早期患者为骶骼关节痛，部分有下肢关节痛，脊柱受累影响腰部活动，早期乂线片改变为双侧骶骼关节炎，晚期脊柱呈竹节样变。Reiter综合征除发热及多发性大关节疼痛外，还有尿道炎及眼葡萄膜炎或结膜炎。银屑病关节炎有银屑病表现。炎症肠病关节炎有溃疡性结肠炎或克罗恩病病史。第三步是否为痛风性关节炎本病好发于40岁以上中老年男性，病变大多累及坷趾及第一跖趾关节，常在午夜突然发作性剧烈疼痛，饮酒、劳累或进食富含嘌吟食物可诱发关节痛，晚期可累及多关节，可伴有肾结石及尿酸肾病。化验检查血尿酸增高，痛风石活检为尿酸盐结品，受累关节摄片可见骨质有穿凿样透亮缺损。第四步是否为化脓性、结核性关节炎常为大的单个关节受累，病人有发热、消瘦、乏力、纳差等毒性症状，关节腔穿刺抽液检查有助于诊断。结核性关节炎PPD试验呈强阳性反应。第五步是否为血液病引起的关节痛血友病关节炎几乎全见于男性，自幼患病，部分病人有家族史，常有反复关节腔出血及肌肉血肿史，实验室检查见“应选择做的检查”。关节炎型过敏性紫瘢同时或先后有下肢皮肤紫瘢。白血病性关节疼痛在儿童若出现在白血病诊断之前，常易误诊为风湿热，如做血象和骨髓检查，则诊断不难。第六步是否为关节肿瘤或外伤性关节炎外伤病史、突发性单关节疼痛，结合受累关节X线摄片容易作出诊断。第七步如何处理针对病因治疗如风湿性关节炎、SLE关节痛、Reiter综合