拉氏菌病的局部治疗进展

拉氏菌病的局部治疗进展

马鞭草是皮肤正常菌的之一，也是条件菌。该菌仅因促进感染而起作用，如油性皮肤、出汗过多、遗传和免疫缺陷。现在，不仅是细菌的起源，还有母系祖先的起源。马拉色菌属分为7个种,即糠秕马拉色菌(M.furfur)、球形马拉色菌(M.globosa)、钝形马拉色菌(M.obtusa)、厚皮马拉色菌(M.pachydermatis)、限制性马拉色菌(M.restricta)、斯洛菲马拉色菌(M.slooffiae)和合轴马拉色菌(M.sympodialis)。其中,除厚皮马拉色菌外,其余6种均有嗜脂性特征。1846年,Eichstedt最早在花斑癣的皮损中发现了酵母细胞和菌丝,从此,人们开始关注此病原菌与皮肤病的关系。马拉色菌属主要相关皮肤病有花斑癣,糠秕孢子菌毛囊炎、脂溢性皮炎、特应性皮炎等。马拉色菌属主要相关皮肤病的治疗包括全身治疗和局部治疗,全身治疗可口服酮康唑、伊曲康唑、氟康唑等;局部治疗可外用二硫化硒、巯氧吡啶锌、联苯苄唑、克霉唑、氟康唑、酮康唑、特比萘芬等。一、局部治疗的方法花斑癣是一种由马拉色菌引起的慢性浅表性真菌病,发病部位常见于躯部、颈部、前臂。花斑癣是由亲脂性的马拉色菌在易感因素作用下从芽孢相转为菌丝相。外因有高温和较高的湿度,这就是花斑癣在热带地区较常见的原因。内因是油性皮肤、多汗、遗传因素、皮质类固醇治疗和免疫缺陷。局部治疗花斑癣有很多的方法,如丙二醇、酮康唑香波、巯氧吡啶锌香波、二硫化硒和局部抗真菌药。对一些较难治的病例,短期用氟康唑或伊曲康唑是有效和可耐受的,预防性治疗可避免复发。对于花斑癣,有一些有效的局部治疗方法,然而,对于大面积的皮肤感染局部用抗真菌药治疗是困难的,对于这种情况花斑癣系统用药可能更容易。Kose等报道将伊曲康唑一次给药400mg/d和200mg/d,连用7d,对花斑癣治疗的效果。他们进行了一项随机、开放的临床试验,将50例患者分成2组:第1组24例患者给予伊曲康唑,一次用药400mg,第2组26例患者给予伊曲康唑200mg/d,连用7d。研究结果表明,两种治疗方法在有效性和安全性方面无明显差异(χ2检验,P>0.05)。Farschian等比较酮康唑和氟康唑在治疗花斑癣时的不同。他们进行了一项随机、双盲的临床试验,将128例花斑癣患者,随机分为2组:第1组给予氟康唑150mg,1次/周,连用2周;第2组给予酮康唑200mg,1次/周,连用2周。研究结果表明,酮康唑和氟康唑在治疗花斑癣时有相似的有效性。Savin等报道用1%特比萘芬溶液治疗花斑癣有效。糠秕马拉色菌是花斑癣的病原菌,体外试验时对特比萘芬较敏感,特比萘芬用于局部治疗花斑癣时也有效,但口服治疗却无效。Leeming等通过特比萘芬对糠秕马拉色菌不同亚群的体内体外试验对这种现象进行研究,所有的糠秕马拉色菌亚群局部用特比萘芬治疗均被抑制,用特比萘芬口服治疗时,除A亚群外,其余皮肤糠秕马拉色菌均无明显被抑制,实验室检查中发现A亚群对特比萘芬较敏感。二、糠药物的临床疗效评价糠秕孢子菌毛囊炎常被误诊为寻常座疮而导致了不必要的治疗和拖延治疗。Zissova等用3种常见的抗真菌药酮康唑、伊曲康唑和氟康唑对从糠秕孢子菌毛囊炎、单纯头皮糠疹和脂溢性皮炎患者身上分离到的28株糠秕马拉色菌进行体外药敏试验,这3种药物的最小抑菌浓度(MIC)分别为0.02mg/L、0.05mg/L、0.09mg/L。该研究结果与其他欧洲学者的研究结果一致,由此可推断酮康唑在治疗糠秕马拉色菌感染方面效果优于伊曲康唑和氟康唑。在沙特阿拉伯KingGahadHofuf医院皮肤科对62例糠秕孢子菌毛囊炎的患者进行临床疗效评价,患者被分为4组,给予4周的治疗:(1)20例患者被给予酮康唑治疗,200mg/d口服,同时给予2%酮康唑香波每日使用;(2)20例患者只给予酮康唑治疗,200mg/d口服;(3)12例患者被给予1%硝酸益康唑溶液,2次/d外用;(4)10例患者被给予2%硝酸咪康唑乳膏,2次/d,外用。3、4组治疗无效的患者被给予与第1组同样的治疗,所有患者给予2%酮康唑香波,2次/周,使用后都有效。研究结果表明,糠秕孢子菌毛囊炎通常发生在年轻的女性,男女之比为1∶2,平均年龄为21.5岁,最常见的部位为躯干(95%),可见丘疹、脓疱、软疣样皮损。后者的皮损通过真菌镜检可看到较多的芽孢,活检87%患者是阳性的。酮康唑系统和局部联合给药可使20例患者的皮损消失(100%),而仅系统给药有75%清除率(15/20),局部给予益康唑和咪康唑有90%失败(20/22),只有2例患者有改善。这些药物治疗未发现明显的副作用。Rhie等报道用氟康唑治疗心脏移植患者糠秕孢子菌毛囊炎的临床症状和治疗情况。心脏移植患者要接受免疫抑制治疗,机会性感染如糠秕孢子菌毛囊炎的危险性较高。1990年7月~10月间,有11例这种患者被诊断和治疗,均为男性,平均年龄43±9岁,均接受3倍的标准免疫抑制治疗。皮肤刮片显微镜检和/或培养鉴定不管是糠秕马拉色菌或厚皮马拉色菌都作为病原菌。6例患者局部使用1%的克霉唑和二硫化硒洗剂是有效的,而其余患者给予氟康唑系统用药获得满意效果,所有的皮损在3周内消失。研究结果表明,氟康唑治疗糠秕孢子菌毛囊炎有效。三、治疗下颌脂溢性皮炎的药物联合治疗Sei对脂溢性皮炎的临床诊断和药物治疗进行阐述,脂溢性皮炎是以红斑和皮脂溢出部位油腻性的脱屑为特征的疾病。该病的发病机制不明,马拉色菌可加重脂溢性皮炎。少量的皮质甾类治疗是有效的,但很多患者会在几天之内复发。抗真菌剂是有效的,它可减少一定的孢子数量,使复发时间延长。因此Sei推荐在治疗脂溢性皮炎时抗真菌药将作为首选。对于马拉色菌引起的头皮屑的治疗,不仅要考虑抗真菌药物的最小抑菌浓度,还应考虑它对个体头发的生物利用度。Mayser等学者从这个角度出发进行了头发纤维实验,他们从10例受试者身上取得头发放在不同的洗发剂中孵育5min,然后用自来水漂洗1min,使其干燥,将200根1cm长的头发放在橄榄油培养基,接种合轴马拉色菌或球形马拉色菌(5×103CFU/ml),通过18d的培养观察其生长情况。研究结果表明,1%climbazole通过抑制马拉色菌的生长减少了头皮屑的产生。Pierard等进行一个关于酮康唑和丙缩强羟凝胶联合治疗面部脂溢性皮炎的双盲、对照研究,将18例有面部脂溢性皮炎的患者分别用2%酮康唑和0.5%丙缩强羟无水凝胶(9例)或用不含药物的凝胶(9例)进行治疗。药物使用1次/d,连用3周。结果显示,联合疗法可分别在治疗第1、2、3周减轻其临床症状的严重度。联合治疗比安慰剂治疗临床症状缓解较快,未发现任何副作用。研究表明,酮康唑和丙缩强羟无水凝胶有较好的耐受性,在治疗面部脂溢性皮炎方面有效。Squire等比较了1.5%环吡司胺、3%水杨酸、2%酮康唑香波在治疗头皮屑、脂溢性皮炎的效果。脂溢性皮炎和头皮屑及马拉色菌有关是众所周知的,其症状包括头皮瘙痒和头皮屑。环吡司胺具有抗真菌作用,水杨酸有角质剥脱作用,有助于去除头屑。研究结果表明,水杨酸/环吡司胺香波和酮康唑在治疗头皮屑和脂溢性皮炎时均安全、有效。Aly等也进行了一项多中心、随机、双盲、对照试验,观察环吡司凝胶治疗头部脂溢性皮炎的效果,他们将178例患者随机分为2组,一组给予0.77%环吡司凝胶、另一组给予对照药物,用药方式均为2次/d,使用28d。患者的症状和体征(红斑、脱屑、瘙痒、灼热)通过0~3级(无症状到症状严重)的等级进行评定。研究结果表明在治疗的第22、29、33天,环吡司凝胶治疗组与对照组相比有75%的改善(P<0.01),29%环吡司凝胶治疗组的患者对药物有良好的耐受性,仅有轻微的副作用,最常见的是灼热感,因此表明环吡司凝胶对于治疗头部脂溢性皮炎是有效和安全的。关于1%和2%的酮康唑香波作用的比较研究较少,Pierard等采用一个开放、随机的平行试验来评价1%和2%的酮康唑在治疗头皮屑和脂溢性皮炎方面的不同。研究结果提示,2%酮康唑在减少头皮屑和马拉色菌菌量方面明显优于1%酮康唑(P<0.001)。同2%酮康唑治疗相比,1%酮康唑治疗脂溢性皮炎复发率低。四、皮肤和肠道真菌Nikkels等阐述了抗真菌药在特应性皮炎中的治疗前景:特应性皮炎是常见的慢性炎症性皮肤病。一些皮肤上的真菌感染可能会加重特应性皮炎,尤其是头颈部的皮损,另外肠道的白念珠菌感染是另一个诱发因素,因此,可对有感染的特应性皮炎患者使用抗真菌药。早期的试验表明,对特应性皮炎患者的头颈部皮损局部使用酮康唑可减少马拉色菌带菌量,但并未明显改善临床症状。相反,马拉色菌放射变应原吸附试验阳性的患者给予口服酮康唑治疗后可改善临床症状,降低血清IgE。一些初步的研究表明,特应性皮炎患者口服伊曲康唑治疗可减少局部使用皮质激素类药,特别对有头颈部皮损者可改善其临床症状,可以减少皮肤和肠道真菌感染这一特应性皮炎的诱因,减少马拉色菌培养的阳性率;而且,伊曲康唑的抗真菌作用可部分减轻瘙痒和炎症。总之,口服伊曲康唑治疗可减轻有感染的特应性皮炎患者的临床症状。为了获得对特应性皮炎患者较好的抗真菌治疗方法,进一步的研究将进行皮肤表面的带菌率,真菌的放射变应原吸附试验测定和特定的单刺试验研究。Bartosik等报道用酮康唑系统用药治疗特应性皮炎患者,尤其是有头颈部皮损的患者,他们进行一项随机双盲安慰剂对照研究,评价有马拉色菌感染的特应性皮炎患者口服酮康唑其免疫和临床指标的变化。有糠秕孢子菌特定IgE抗体的29例患者评价其血清IgE水平。15例患者给予酮康唑200mg/d,14例患者给予安慰剂均连用3个月。倍他米松作为辅助治疗。结果表明:在治疗组糠秕孢子菌特异IgE抗体、白念珠菌特异IgE抗体和总血清IgE都明显下降。两组的临床指标均下降,对照组局部使用类固醇的量与其症状改善有关。Broberg等报道一项随机双盲的随机研究,评价局部用抗真菌药治疗特应性皮炎患者头颈部皮损,对60例患者进行了为期6周的双盲试验,其中53例患者对于卵圆形糠秕孢子菌皮肤单刺试验55%阳性。除口服抗生素外,A组患者(26个)给予咪康唑_氢化可的松乳膏和酮康唑香波,B组患者(27个)给予氢化可的松乳膏和安慰剂香波。在研究开始时,有83%患者卵圆形糠秕孢子菌培养阳性(两组间无显著差异)。经过4周治