卫生经济学的发展与经济学研究的方法论挑战

卫生经济学的发展与经济学研究的方法论挑战

2001年5月31日下午，作为中国西南民族学院50周年之际的友好型学生，美国北卡罗纳大学经济学教授、博士带头人、西南民族学院经济与管理学院院长刘国恩博士率领调查组先后召开了中国第四民族学院东外教育部长会议。本文对现代经济的发展和经济研究方法进行了生动而深入的研究。刘国恩博士的报告分四个部分,它们是:卫生经济学的发展、健康与经济增长之间的关系、健康的测度及卫生经济学研究的方法论挑战。第二,关于医疗关怀卫生经济学是以经验研究为主的一个应用经济学领域。它主要从金融与保险、产业组织、劳动和财政四个传统经济学领域中得到理论上的启示。在卫生经济学中,政策取向研究起着主要的作用。把经济学概念和方法系统地应用到卫生领域是较近的事情。在1963年以前,经济学家很少涉猎这一领域,1963年阿罗的具有创新意义的论文《医疗关怀中的不确定性和福利经济学》是现代卫生经济学的重要开端。此后卫生经济学有所发展,在20世纪60年代前,研究的焦点集中于医疗保健制度、公共卫生等,在方法上主要是描述性的。之后,1962年全美卫生经济学会议召开、1973年首次卫生经济学的国际性会议的召开、1979年首次广泛采用的卫生经济学教科书的问世对于卫生经济学的发展起了很大的推动作用。在卫生经济学的发展中,M·费尔德斯坦(M·Feldstein)、维克托·芬奇斯(VictorFuchs)等经济学家做出了很大的贡献。在20世纪90年代,卫生经济学成为美国经济学家关注的最主要一个重要领域,之所以如此,原因在于,一是美国用于医疗卫生及健康上的支出占美国GDP的14%-15%,从单项产业看这是最高的;二是在克林顿政府时期,医疗福利体制改革成为公众关注的最主要的公共政策;三是一些国际性组织如世界卫生组织的努力。对经济发展的影响关于健康与经济增长的关系,刘博士首先从一个简单的生产函数开始分析:假设生产函数是新古典的,即Q=F(L,K)其中K=资本;L=劳动供给。讨论健康与经济增长的关系必须从考察劳动力的数量和质量开始。劳动力的健康状况不仅影响到劳动力的数量,而且更重要的是影响劳动力的质量。健康和营养的改善对经济发展的贡献有直接和间接两个方面。直接贡献表现在健康和营养改善增强了工人的智力和体力,减少疾病,减少由于疾病而造成的工作日损失以及延长在职工作时间,从而提高了劳动参与率和劳动效率,进一步促进生产率的提高和经济发展。间接贡献表现在健康和营养的改善提高了成年人和儿童的学习能力和动力,从而提高了他们接受新知识的能力,这会影响经济发展。然后刘博士引用了布罗姆等(Bloom)、福格尔(Fogel)等等所进行的大量的经验研究,表明一个国家的国民越健康,其生产率越高。例如,比较具代表性的是1993年诺贝尔经济学奖获得者福格尔估计,英国1790——1980年人均收入的增长的30%可由总营养的改进解释,“健康、饮食结构、衣着和住所的变化,能极大地影响吸收的能量转换成劳动产出的效率。传染病发病机会的降低增加了吸收能量中用于工作的比率。”这些因素构成现代经济发展的热力学和生理学基础。他对英国的研究表明,从1790年到1980年,英国人力效率提高了约53%。人力效率与营养的改进相结合,“似乎可能解释英国自1790年以来经济增长的大约50%。”健康的定义与测量在谈到健康的测度问题时,刘博士说,卫生经济学的研究可划分为两个有联系但有不同的主题:卫生经济学本身和医疗经济学。考虑到对医疗的需求是从对卫生的需求中派生出来的,且医疗经济学中的许多理论和经验方面的问题产生于衡量、评价和分析健康的困难,所以弄清楚什么是健康及如何度量健康是重要的。健康是多方面的,除了生与死的区分外,对于涉及健康的个人或全体居民来说,没有任何完全客观的不变的序列。健康可以按照诸如估计寿命、工作能力、对医疗的需求或履行种种个人和社会智能的能力来定义。经济学家衡量和分析个人和全体居民健康差异的尝试,主要集中在死亡率(尤其是按年龄和调整年龄的死亡率)、发病率(根据症状或确诊为疾病)或健康状况的自我估价上。还有按照疾病和伤残情况来衡量寿命的各种尝试,以便同时考虑死亡率、发病率和与健康有关的限制因素。总之,健康不仅要考虑人的生物医学指标、死亡指标,还要考虑生命质量指标和生存终点指标等。讨论了健康的定义以后,刘博士介绍了健康的几种测度方法,如“未来收益贴现”法、“支付意愿法”和“生存分析”法。接着刘博士分析了健康的决定因素:禀赋及遗传因素、医疗保健水平、政府的卫生政策等。他还介绍了格罗斯曼(Grossman)的健康需求模型,认为健康不仅是作为一种直接进入效用的消费商品,而且还作为一种有助于生产其他产品和劳务的投资商品。也就是说,人们对健康的需求不仅是一种消费行为,而且是一种投资行为。卫生经济学中的市场信息问题刘博士分析了研究卫生经济学所遇到的一些方法论上的挑战。首先在理论上,卫生经济学虽然是传统经济理论在卫生领域中的应用,但在研究中却不能完全用新古典经济学的研究方法,或者说利用新古典经济学分析方法研究卫生经济学要特别小心,这是因为卫生经济学与其他学科相比,它有如下一些特点:第一是在这个领域中政府干预比其他领域要强。几乎在所有国家,政府都起着一个调节者、补贴者、直接购买者或医疗保健生产者的重要作用。如医生的行医要取得行医资格、某些药品的专营和价格管制等,因此市场这只看不见的手的作用发挥作用受到很大的限制;第二是不确定性。在这个领域面临的不确定性很严重,如未来的健康是不确定的,人们不知道什么时候生病?生病时不知道是身体的何处有毛病?有多严重?该不该去医院?去哪家医院等等,这些都面临着不确定性。第三是不对称信息。在卫生经济学中,消费者和医疗服务的提供者之间信息不对称,医疗服务的提供者——医生相对于消费者有信息优势,而消费者却具有信息劣势。对卫生的需求是一种引致需求,它产生于人们对健康的需求。第四个特点是第三方付费。风险厌恶和未来健康的不确定性,创造出一种对健康保险的需求。这样,在医疗卫生领域,病人是消费者,医生是供给者,而健康保险公司是付费者,因此存在着道德风险、逆向选择,产生价格扭曲问题。第五个特点是外部性。这种外部性有正向的外部性和负向外部性两种。在经验研究中面临的方法论挑战是:卫生和生产率之间的因果关系问题,在这里谁是自变量,谁是因变量,或者说是健康的改进促进了经济增长,亦或说是经济增长改进了健康。其他如内生性问题、异质性问题和选择性偏差问题等都是我们研究卫生经济学需要注意的。