乳腺增生病临床证候分级诊断量化标准研究

乳腺增生病临床证候分级诊断量化标准研究

乳房增生（hdb）是指由主要症状和间质异常增生和复老不全引起的乳房结构异常变化和形状异常的，属于中医的乳头畸形范畴。中医药治疗乳腺增生病采用辨证与辨病相结合,从整体调节内分泌、增强机体免疫力,有效改善和提高了患者的生存质量。但目前本病的中医临床辨证分型还尚不统一。全国名老中医林毅教授首次运用德尔菲法,协作研究制订的相对量化的、可操作性强的乳腺增生病证候诊断标准及临床疗效评价标准,并获中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议(2002年山东济南会议)通过。本研究是在这次会议制定的证候诊断标准的基础上结合文献调研结果,进行大样本临床证候信息采集,并从中医临床诊断实际出发,探讨乳腺增生病中医证候分布规律,初步建立各证型诊断参考阈值和轻、中、重程度分级标准,为构建临床操作性强、适用且易于推广的乳腺增生病的中医临床辨证规范提供研究基础。1数据来源和方法1.1病例信息采集表采用文献调研,专家咨询,临床预调查数据分析基础上,设计中医临床信息采集表,包括:①一般病例特征(年龄、职业、病程、月经婚育史、其他疾病史等);②临床表现(局部症状、全身伴随症状、临床体征、四诊信息及证型等);③辅助检查(内分泌检查,影像学检查等)。1.2研究主题1.2.1诊断标准采用2002年中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议通过的诊断参考标准。1.2.2标准物质的包含符合以下3项:①18～55岁绝经前女性;②门诊初诊患者;③知情同意者。1.2.3其他治疗或药物切除患者①妊娠或哺乳期妇女;②6个月内接受过激素治疗或服用避孕药患者;③双侧卵巢或子宫切除患者;④合并有心脑血管、肝脏、肾脏和造血系统等严重原发性疾病以及精神病患者。1.2.4中医证候的诊断标准按照2002年中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议通过的辨证诊断标准进行辨证。1.3广东省东南角的乳腺癌检查病例研究对象为自2005年2月-2006年6月的广东省中医院乳腺科门诊初诊患者,共观察乳腺增生病患者815例,合格病例809,占99.3%。1.4诊指标权重计算采用EpiData3.1软件包建立数据库,转换生成SPSS13.0统计软件包数据库。运用描述性分析、样品聚类分析、频数二次归一计算四诊指标权重;进行各证型总分的正态性检验,采用正态分布法、百分位数法计算证型诊断参考阈值及轻、中、重程度分级标准,检验水平α=0.10。2结果与分析2.1诊断类型和四种诊断权重2.1.1肝郁气功型及痰瘀互结型对809例乳腺增生病患者进行样品聚类,将聚类结果提交临床专家讨论,确定聚类结果的中医证候命名,结果第一型为冲任失调型,共211例(占26.08%),第2型定为肝郁气滞型,共324例(占40.05%),第3型定为痰瘀互结型,共274例(占33.87%);计算机聚类的证型与临床医生辨证的证型作一致性检验,差异有统计学意义(χ2=37.24,P<0.001,Kappa=37.24,P<0.001,Kappa=0.137,P<0.001),由于Kappa不高,仅提示两种辨证存在低度相关性,见表1。2.1.2肝郁研磨型将四诊指标聚类结果进行证候命名,再进一步计算证候四诊指标权重,计算采用频数归一化方法。经计算,冲任失调型主要由38个症状学指标组成,症状学指标权重排在前10位的四诊指标有:乳痛无规律、乳房胀痛、乳房无痛、肿块呈混合型、肿块呈片状、肿块界不清、烦躁易怒、性情急躁、舌质淡红、脉弦细;肝郁气滞型主要由35个症状学指标组成,症状学指标权重排在前10位的四诊指标有:乳房经前痛甚、乳痛经后减轻、乳房胀痛、肿块经前增大、肿块经后缩小、烦躁易怒、性情急躁、月经血块多、舌质淡红、脉弦细;痰瘀互结型主要由36个症状学指标组成,症状学指标权重排在前10位的四诊指标有:乳房经前痛甚、乳痛经后减轻、乳房胀痛、烦躁易怒、性情急躁、月经血块多、舌质淡红、舌苔薄白、脉弦、弦细,见表2。2.2诊断阈值和分类的价值分析2.2.1病料的偏态分布根据(见表2)各证候四诊指标的权重,计算乳腺增生病每位患者的证候四诊的总分,并对其进行正态性检验,除冲任失调型患者的总分服从正态分布外,其他两种证型(肝郁气滞型、痰瘀互结型)均为偏态分布,见表3。2.2.2诊断参考阈值起始值根据各证候总分的正态性检验结果,因其中两证候总分分布不服从正态分布(P<0.05),故采用百分位数法计算各分位数,单侧百分之5位数下限为诊断参考阈值的起始值,总分介于P5≤～<P25者,诊断为轻度;总分介于P25≤～<P75者,诊断为中度;总分≥P75者为重度。冲任失调型分级标准为:轻(12≤～<21)、中(21≤～<31)、重(≥31);肝郁气滞型分级标准为:轻(34≤～<47)、中(47≤～<57)、重(≥57);痰瘀互结型分级标准为:轻(24≤～<37)、中(37≤～<49)、重(≥49),见表4、5。3肝郁气流为兼见痰瘀互结之证本研究聚类分析结果各证型的四诊指标分布与本病证候诊断标准中相应证型所涉及的四诊指标分布不完全一致,分析原因如下:中医学认为本病的发生发展是一个因虚致实,因实而虚,虚实夹杂的复杂过程,肾气不足,冲任失调为发病之本,气滞痰凝血瘀为发病之标,标本相互影响。如情志抑郁,郁久伤肝,气机郁滞,蕴结于阳明胃络,经脉阻塞不通,不通则痛,可见乳房胀痛;若肝疏泄太过,可见烦躁易怒;肝郁犯脾,脾虚聚湿生痰,致痰阻血瘀结于乳络,可见乳房结块;腰为肾之府,肾主骨,肾虚故见腰膝酸软;冲为血海,任主胞胎,血液上行为乳,下行为经,冲任失调,可见月经异常;又肝肾同源,肾气不足则肝失所养,疏泄失常,亦可致冲任气血失调,气滞痰瘀凝聚乳中,发为乳癖。故肝郁气滞也可兼见痰瘀互结的表现,冲任失调也有肝郁气滞的症状,肝、脾、肾相互影响,难以将肝郁气滞、痰瘀互结、冲任失调三种病机截然分开。在临床上,单纯证型的病例并不多,大部分病例均有兼证,本次辨证分型结果是根据临床病例资料经聚类分析而得,而2002年学会会议通过的辨证标准的三种证型均为单一证型,这种差异体现了乳腺增生病的因虚致实,虚实互见的复杂病机。地域因素也是影响研究结果的因素之一。本次调查的病例多来源于广州地区,并未涉及到全国,样本的代表性极有可能影响到证型分布的差异,还有待进一步的研究。四诊信息采集表中少数症舌脉在临床出现频率极低或无明显诊断意义,而个别常见症状尚未纳入信息采集表;各种症状、体征未分轻、中、重等级,仅取0、1变量,还有待进一步的探索性分析。因此,还有待开展多中心、大样本的四诊指标定量化研究,对地区因素、季节因素、病程等因素进行综合考虑,从中医临床实际出发,进一步验证与完善2002年山东会议的学会诊断标准,使之更能切实指导临床。聚类所得各证型的四诊指标权重,经过各证型四诊指标记分分布的正态性检验,当分布服从正态性分布者取正态面积下单侧下限为诊断参考阈值;当分布服从偏态性分布者,以百分位数法结果(P5值)为诊断参考阈值,并据各证型记分之百