临床诊疗技术和方法的研究进展

临床诊疗技术和方法的研究进展

头晕是由身体由于空间定位障碍而导致的运动或位置幻觉，这是牙科常见病。由于眩晕的病因较多,临床表现又多种多样,其诊断和治疗方法不一,因此,眩晕的诊断与治疗成为临床关注的焦点和难点。本期《临床诊疗进展圆桌论坛》的主题是眩晕的诊断与治疗,现在请各位教授就相关问题作一讨论。临床疗效检查吴子明教授:前庭功能检查是确立前庭功能状态的重要基石,是证实诊断的重要手段之一。前庭功能检查方面有两点值得关注,首先是半规管功能评价,其次是耳石器功能检查。目前,半规管的功能评价主要进展是高频检查,这些检查对经典的低频检查,如冷热试验有重要的补充。摇头眼震检查(Headshakingnystagmus,HSN)可以检查2Hz的水平摇头后的反应,与水平半规管的速度储存机制有关,可以动态观察前庭损伤后前庭功能的动态变化;甩头眼震可以检查更高的半规管的刺激,刺激频率可达2～6Hz,不仅检查水平半规管,也可检查后半规管和前半规管。耳石器功能评价是另一值得关注的方向,用以反应球囊功能的前庭诱发肌源性电位,为这一电位的临床应用与研究提供有价值的参考,有助于了解前庭颈反射通路的功能状态,对这一系统有关的疾病诊断提供帮助。压力脉冲治疗内耳-水黄魏宁教授:梅尼埃病是一种复杂的、原因不明的、以内淋巴积水为主要病理特征的内耳疾病。梅尼埃病的一线治疗方法是饮食控制和利尿剂治疗;二线治疗方法中首选低压脉冲治疗,其次为鼓室内注射激素治疗。1966年Lundgren首次研究发现外界压力变化与耳蜗和前庭功能改变存在一定关系,至今,压力治疗的发展包括三个阶段:静态正压治疗、瞬态正、负压治疗和低压脉冲治疗。1999年美国食品药品监管局批准低压脉冲发生器临床应用。发生器压力脉冲为正弦频率波,其通过中耳圆窗传入内耳,无脉冲振幅的衰减及总能量的损失;通过压力调控换能器和相应的软件调节,压力脉冲与咽鼓管开放压力、中耳容积和顺应性的个体差异无关。低压脉冲具有可传导性、传递及时性及内耳正压作用稳定性和持续性的特点。由于内耳系统具有可压缩性,压力脉冲作用于内耳淋巴液时脉冲能量均衡分配到整个系统,使内耳淋巴液向压力释放途径流动,其路径包括内淋巴管和内淋巴囊的纵流及膜蜗管血管纹的局流,从而减少内淋巴积水。迄今为止,国内外已进行低压脉冲治疗梅尼埃病临床疗效观察。2000年Odkvist等首先进行短期临床观察报道:眩晕控制率达95%,听力改善率为60%;2002年Gates和Green短期观察发现:眩晕控制率为90%,平均听力改善6dB;2005年Rajan等中长期随访发现:眩晕控制率为66.7%,听力改善率为45.5%;2006年Gates等长期随访发现:眩晕控制率为67%,平均听力改善6dB;2008年Mattox等长期随访发现:眩晕控制率为63%。我科在国内首先系统开展低压脉冲发生器治疗梅尼埃病至今,根据梅尼埃病诊断依据(2006,贵州)2年疗效评估表明:眩晕控制率为60%;听力改善率为47.4%,平均听阈改善(13.8±2.6)dBHL;16例患者耳部胀满感消失,3例耳胀满感减轻,1例耳胀满感无变化;观察均未见不良反应和并发症。目前低压脉冲治疗梅尼埃病仍存在一些问题,低压脉冲发生器治疗梅尼埃病的机制尚不完全明确,疗效尚不清楚,尚无法有效改善梅尼埃病患者的耳鸣症状。低压脉冲发生器治疗可以控制梅尼埃病眩晕症状、改善听力水平、无明显并发症及不良反应;该方法可以安全、有效,非结构破坏性地治疗梅尼埃病,可用于顽固性梅尼埃病外科手术及鼓室注药治疗前。中耳给药的临床研究孔维佳教授:内耳疾病是特指发生于迷路范围内的听觉和平衡器官病变,它涉及耳蜗与前庭两大系统。由于内耳解剖与组织结构的精密性与特殊性,内耳疾病病理与症状较为复杂,其治疗方法较多。中耳给药是近年来发展起来的新型治疗方式,该方法与全身给药相比,具有诸多无可比拟的优点。它是基于药物能经过圆窗膜渗透,在内外淋巴液中达到较全身给药后脑脊液或血液中高得多的浓度的理论基础,并避免了全身给药的诸多不良反应。1956年美国著名的耳科学家Schuknecht首次介绍了经鼓室注射链霉素治疗梅尼埃病,开创了内耳给药治疗内耳疾病的先河。此后的耳科学者经过数十年的基础实验和临床研究实践,已经取得了肯定的治疗效果,在多种内耳疾病,如梅尼埃病、突发性聋、自身免疫性内耳病、耳鸣等的治疗方面已经有临床应用并取得了一定疗效。近年来,随着材料科学、药物剂型以及给药方式等研究的不断深入,中耳给药的治疗领域取得了一些新的进展。安全、高效、无创(或微创)的给药模式是内耳疾病研究领域追求的目标。随着医用材料科学和生物工程技术的发展,以及制药技术的进步,使得新型载体材料、新型药物剂型、新型给药方式不断出现。近年来,尤其是控释技术和靶向给药技术在该领域的应用,使得在较长时间内维持内耳局部药物有效治疗浓度成为可能。靶向给药技术及与生理节律同步的脉冲式释药技术的成功,可实现药物的定向和定量释放。以上新技术的出现使得内耳疾病的治疗模式发生转变,使内耳疾病局部治疗成为可能,也可提高内耳疾病疗效。尽管中耳局部给药方法已在国内外广泛应用于临床内耳疾病的治疗,并初步取得了良好的效果,但由于各机构的条件差异和给药方法技术的不同,临床结果间还存在一定差异。此外,许多方法还在临床探讨之中,目前尚无法就最佳的中耳给药方法达成一致观点。许多与中耳给药相关的新方法、技术、材料以及药物还有待于临床验证。临床治疗bppv的经验与指南殷善开教授:20世纪60年代Money和Scott首先在前庭生理实验中应用了半规管阻塞技术,阻塞单个半规管以消除该半规管对角加速度的反应,而不影响同侧其他前庭感受器的功能。后来Parnes和McClure对此进行了有益的探讨,率先将此技术应用于治疗良性位置性眩晕(BPPV)并且初步证实了半规管阻塞技术治疗的有效性及安全性。目前,该技术已经广泛应用于治疗各种难治性BPPV患者。11名学者报道的97例病例中,术后94例眩晕完全消失;另3例眩晕部分改善;共有4例患者出现听力下降问题。我院先后为4例BPPV患者施行单个半规管阻塞手术,其中临床确诊后半规管BPPV3例,外半规管BPPV1例,分别施行后半规管阻塞与外半规管阻塞。术后随访2～8年,全部消除了难治性位置性眩晕的症状。基于以上的研究结果,我们应用三半规管阻塞术治疗了以眩晕为主要症状的3例梅尼埃病患者。术后不仅控制了患者的眩晕而且保存了残余听力。这3例患者均为前期手术失败的患者,其中2例患者接受过内淋巴囊减压术的治疗,另外1例患者接受了内淋巴囊乳突分流术。在术后长达6年的随访中,2例患者眩晕完全控制,1例患者眩晕基本控制;残留听力得以很好的保存。另外,我们还将此技术应用到迷路瘘管的治疗当中。与以往完全去除胆脂瘤基质并在瘘管的位置铺一层筋膜的技术相比,去除胆脂瘤基质后行半规管阻塞技术有以下两大优点:①去除胆脂瘤基质并在瘘管的位置铺一层筋膜,无一例外地需要开放式手术,而行半规管阻塞则可以根据患者病变的范围来选择手术方式;②去除胆脂瘤基质并在瘘管的位置铺一层筋膜则可能造成内外淋巴液的混合,而行半规管阻塞则消除了这种可能性。不仅降低了复发而且很好地保存了听力。BPPV的临床诊治与研究的研究进展吴子明教授:BPPV的临床诊治与研究在2007年中华医学会相关诊疗指南发表后得到了很大重视。2008年AAONHS发表这一疾病的诊断指南,对比2个指南,以下几个方面值得重视。比较起来,2个指南在以下方面有不同,也值得关注。AAONHS推荐:①Dix-Hallpike与水平滚转试验;②必要的鉴别诊断,区分其他原因的前庭系统疾病;③询问患者平衡疾病、中枢疾病以及有关倾倒问题;④P-BPPV采用颗粒复位手法(PRM);⑤1个月内再次评价,证实疗效;⑥如果BPPV迁延,注意评价内耳病变及CNS;⑦告知患者BPPV的发病与预后情况。同时,AAONHS反对:①常规进行影像学、系列前庭功能检查;②过度治疗:抗晕及前庭抑制药物等。此外,关于BPPV的临床治疗,目前已不主张患者在耳石复位后24h要高枕睡眠等体位限制缺乏临床依据。乳突振动并不能改善疗效,也不再认为有应用的必要。这些在临床治疗这一最常见的眩晕疾病时,应注意加以改进。治疗方法的选择孔维佳教授:国外有学者对前庭康复治疗进行系列研究,在原有基础上提出“个体化前庭康复治疗”并应用临床,提高了眩晕疾病的疗效。此外,随着前庭神经药理学和手术技术的不断进步,药物及手术在眩晕疾病的治疗中仍具有重要作用;由于眩晕疾病的病理机制复杂,应用单一治疗方法常不能完全有效。近年来,我们提出眩晕疾病“个体化程序化综合治疗”的概念,建立了眩晕疾病个体化程序化综合治疗的方法和流程,应用两阶段个体化程序化综合治疗眩晕患者。综合应用药物、手术和前庭康复训练治疗眩晕疾病。第一阶段:根据眩晕疾病病因初次制定治疗方案,选择药物、手术或前庭康复锻炼作为最主要的治疗方法。如对于伴有严重眩晕症状的突发性聋患者,在常规综合治疗基础上,鼓励其早日按照进行Cawthorne-Cooksey方法进行训练;而对于梅尼埃病患者,急性期内予以药物控制眩晕发作症状。间歇期内对具备适应证的患者进行鼓膜置管圆窗龛放置明胶海绵加中耳给药(庆大霉素)治疗或内淋巴囊引流术等;临床上根据体位试验确定不同类型良性阵发性位置性眩晕,并进行个体化耳石复位治疗;对于前庭神经元炎的治疗,应尽早停用前庭中枢抑制剂,并予以抗病毒、扩血管、营养神经等药物。第二阶段:经过第一阶段治疗后,对于遗有眩晕症状或平衡功能障碍的患者均进行前庭功能检查,评价其前庭中枢代偿状态及直立平衡中的感觉整合缺陷模式,根据此结果制订治疗方法,综合应用药物、手术及个体化前庭康复锻炼等进行治