慢性萎缩性胃炎辨治

慢性萎缩性胃炎辨治

张毅是广西中医药大学副教授、博士兼硕士论手。他对中医治疗循环系统疾病进行了深入研究，尤其对慢性萎缩性胃炎的治疗。笔者有幸随导师出诊,耳濡目染,收获颇丰。现就其治疗慢性萎缩性胃炎的经验介绍如下:1胃虚不和胃阴虚证慢性萎缩性胃炎当属中医“胃脘痛”“痞满”“呕吐”“呃逆”等范畴,临床上以胃脘痞满、胀闷不舒、食欲不振、呃逆嗳气、消瘦疲乏为主要症状。吾师认为其病因病机有虚实两个方面:虚者表现为素体不足,脾胃虚弱,或久病不愈,脾阳不足,寒从中生,或胃阴不足,胃络失养而痛;实者表现为寒邪客胃、饮食不节、情志失调而导致胃气阻滞,和降失司,食滞不化,痞满疼痛。实多是在脾胃气虚的基础上所形成的气滞、寒凝、血瘀,因而形成了本病虚实挟杂,本虚标实的病理特点。另外,脾喜燥恶湿,在疾病的发展过程中极易感受湿邪,且湿性黏滞,湿郁脾胃极易挟杂热邪。又脾胃虚弱与气滞血瘀常常互为因果,交错出现,贯穿于整个疾病的始终。即慢性萎缩性胃炎是以脾胃虚弱为本,热、湿、瘀为标的本虚标实之疾;治疗以扶正祛邪、协调升降、调理气机为大法,在辨证论治为主的基础上注重与辨病、辨症相结合。2慢性俄罗斯病变证吾师根据慢性萎缩性胃炎气虚、阴虚、气滞、寒凝、湿热、血瘀的病机特点,提出治宜益气养阴益胃、健脾温中散寒、疏肝理气和胃、清热化湿消痞、健脾活血祛瘀为主的治疗法则。本法适用于气阴两虚型者。慢性萎缩性胃炎多发于中老年人,病程长,多由各种胃病失治、延治而成,即形成“久病多虚”的病理基础。气虚多表现为脾胃功能的虚弱和全身功能状态的衰退。临床表现为食少纳呆、精神不振、全身乏力气短形瘦、面色苍白或萎黄,舌淡苔薄或少、脉细弱。乃脾胃气虚、气血化源不足所致。根据这一基本病机,吾师在辨证论治的基础上,气虚常以异功散为基础方,再加以麦冬、沙参、生地等养阴之品。阴虚多表现为胃脘灼痛,嘈杂,纳呆,口干恶心,舌质红、苔少,脉细数。胃为阳脏,多气多血,易于化热伤阴,故“喜润而恶燥”,久病多耗损人体阴津,患者多表现胃阴不足之象。胃镜下胃黏膜色苍白或灰白,黏膜萎缩枯萎。“萎”者,津不滋润也,表现于外则口干、咽燥、肌肉瘦削、面色苍黄无光泽,舌干、舌红少苔或无苔、脉细数或细弱。吾师在以益胃汤为基本方的基础上加用黄芪、人参、西洋参等益气之品,取得显著效果。在具体运用时,也要考虑虚不受补之情况,采用渐补、缓补之法。[例一]黄某,男,59岁。2006年12月14日初诊。胃脘灼痛,纳差20余年,经多方医治效果不佳。现症见:胃脘灼痛,嘈杂、纳呆、口干恶心,大便时干时溏,萎黄消瘦神疲乏力,舌质红,苔少,脉细数。经胃镜及病学检查诊断为慢性萎缩性胃炎。证属:久病气阴两亏,胃失和降。治宜益气养阴益胃。方选益胃汤合异功散加减。药用沙参、玉竹、生地、淮山药各15g,黄芪、人参、麦冬、白术、茯苓各10g,大枣5枚,生姜5片。5剂后胃脘灼痛减轻,口干恶心消失,纳可。上方加减服药2个半月诸症消失。半月后查胃镜胃黏膜轻度红白相间,病检为轻度浅表性胃炎,再服补中益气丸2月余,随访半年未复发。本法适用于属于脾胃虚寒型者。症见面色白无华,乏力气短,畏寒重,胃脘时痛,中脘痞满,舌质淡胖,脉无力。治宜温中补虚,散寒止痛。以黄芪建中汤加味。其中黄芪配饴糖益气健脾;桂枝配饴糖、高良姜温中补虚,和里缓急;常用药物有黄芪、桂枝、芍药、炙甘草、饴糖、高良姜、大枣等。其中黄芪配饴糖益气健脾;桂枝配饴糖、高良姜温中补虚,和里缓急;黄芪加当归益气养血扶正;芍药配伍甘草治胃痛效果好,吾师经验,加大芍药剂量,镇痛效果更佳;藿、苏梗理气畅中。方药对证,疗效理想。[例二]程某,女,47岁。2007年3月2初诊。经胃镜及病学检查诊断为慢性萎缩性胃炎已4年,曾多处治疗,疗效不明显。现症见:面色白无华,乏力气短,畏寒重,中脘痞满,时胀时痛,食后尤甚。舌质淡、舌体胖有齿印、伸舌颤抖,脉无力。证属:脾胃虚寒。治宜温中补虚,方用黄芪建中汤加味。药用黄芪20g,当归、桂枝各10g,白芍25g,炙甘草6g,藿香、苏梗各9g,高良姜5g,大枣6枚,饴糖30g(冲)。服药6剂后胃脘疼痛减轻,但仍畏寒重。原方加制附片5g,续方7剂后畏寒症状基本消失。后又在此基础上加减治疗20天基本治愈。随访1年后未发。本法适用于肝胃不和型者。现症见:胃脘胀痛,痛连胸胁,嗳气频作,嘈杂泛酸,食欲不振,大便不畅,且发病与情志有关,舌质红、苔薄黄,脉弦。治宜疏肝和胃,行气消胀。方选柴胡疏肝散合四逆散加减。药用柴胡、枳壳、木香、当归、白芍、佛手、陈皮、川芎、香附、郁金、半夏、槟榔、乌药、麦芽、莱菔子、甘草等。柴胡配白芍疏肝理脾、敛阴柔肝;香附配川芎疏肝理气活血止痛。若胃脘痛甚加川楝、延胡索等;气郁化火加蒲公英、栀子;兼瘀血者加丹参。[例三]董某,女,56岁。2007年3月25日初诊。上腹部胀痛不适多年,加重1个月。现症见:胸部、胃脘、腹背部胀闷不适,嗳气频作,嘈杂泛酸,大便先干后溏,下之不畅,舌质微红,有裂纹,脉弦。B超示:慢性胆囊炎。胃镜示:慢性萎缩性胃炎,HP(-)。证属:肝胃不和。治宜疏肝解郁,理气和胃。方选柴胡疏肝散合四逆散加减。药用柴胡、白芍、香附、郁金各15g,当归、枳壳、乌药、佛手、槟榔各10g,莱菔子、茯苓各20g,麦芽30g,炙甘草6g。服药7剂后胸部、胃脘、腹背部胀闷不适基本消失,嗳气减轻,但有大便时干时溏,加用白术、白扁豆各15g,服用10剂后上症基本消失,继续巩固治疗1个月。后行电子胃镜示:慢性浅表性胃炎,随访1年后未发。本法适用于脾胃湿热型者。症见胃脘满闷不适或疼痛不已,嘈杂嗳气,口臭,纳呆,便溏不爽,舌红苔腻,脉弦数或洪数。治宜健脾和胃,清热化湿,方选三仁汤合半夏厚朴汤加减。常用药物有薏苡仁、蔻仁、杏仁、厚朴、半夏、茯苓、佩兰、黄连、苏梗、竹叶、大黄、桑叶和石菖蒲等。薏苡仁配蔻仁健脾化湿,行气宽中;半夏配厚朴散结消痞,行气化湿又使寒凉不碍湿。[例四]赵某,男,62岁。2007年5月26日初诊。间断胃脘胀满2年,一直未行检查及系统治疗,遇饮食不节及情绪激动后症状加重,自服香砂养胃丸等症状时轻时重。5天前因生气后症状加重,上腹部胀闷不适,嗳气,口干口苦,恶心,欲呕,心烦,纳差,寐差,大便黏腻不爽。舌黯红苔黄厚腻,脉弦滑。刻诊:中上腹轻度压痛肝脾肋下未及。门诊查胃镜:慢性萎缩性胃炎(重度),病理:窦、体小弯重度萎缩伴轻度肠上皮化生。辨证为:湿热中阻,胃湿和降。治宜化湿清热,和胃消痞,方选三仁汤和半夏厚朴汤加减。药用薏苡仁20g,豆蔻仁6g,杏仁12g,厚朴8g,半夏9g,茯苓12g,佩兰9g,苏叶6g,生姜9g,竹叶8g,炒谷芽15g,炒麦芽15g。服药7剂后,胃脘胀闷不适明显减轻,口干口苦基本消失,食欲增加,大便基本正常,因考虑患者有萎缩及肠上皮化生,加白花蛇舌草15g,蒲黄(包)20g,五灵脂4g。12剂后患者胃脘胀闷不适消失,纳可,二便调,舌红苔薄白,脉弦滑,以此方为基础继续巩固治疗。3个月后复查胃镜示:慢性萎缩性胃炎(轻度)。病理:窦、体小弯黏膜慢性炎症。本法适用于瘀血阻滞型者。症见胃脘痛经久时发,隐痛,刺痛,痛处固定,饮食减少,倦怠乏力,面色萎黄,少气懒言,舌质青紫,脉弱而涩。治宜健脾益气、活血化瘀止痛。以金铃子散合四君子汤加减。常用药物有川楝子、延胡索、丹参、党参、白术、茯苓、炙甘草、佛手、砂仁、蒲黄、五灵脂、三七粉等。方中延胡索、丹参活血化瘀;川楝子、佛手理气止痛;党参白术、炙甘草益气健脾,共奏健脾益气、化瘀止痛之功效,对虚实互见的脾虚血瘀证效果更佳。又因气为血帅,可适当加入理气之品。阴虚不足者,为防里热伤络,可加入牡丹皮、地榆、细生地等。[例五]冯某,男,36岁。2007年6月9日初诊。脘腹痞胀1年余,去年9月以来出现右腹刺痛,平素饮酒量多,形体丰腴。现症见:脘腹痞胀,右腹刺痛,时有上腹隐痛,倦怠乏力,面色萎黄,少气懒言,大便溏薄,舌质青紫,脉弱而涩。胃镜示:慢性萎缩性胃炎。证属:肝脾不调,气血瘀滞。治宜理气活血,健脾和胃。方选金铃子散合四君子汤加减。药用川楝子、延胡索各10g,党参、白术、茯苓、佛手各12g,枳实、厚朴各9g,炙甘草6g,三七粉1g,研末冲服,每日2次。服药7剂后脘腹痞胀明显减轻,右腹刺痛消失,偶有右腹隐痛,上方去枳实、加蒲黄6g服药12剂后上症基本消失,继续以原方为基础进行加减巩固治疗1个月后,电子胃镜示:慢性浅表性胃炎。随访半年未发。3标本治则,兼顾虚实从上述病例中体会,慢性萎缩性胃炎是以脾胃虚弱为本,热、湿、瘀为标的本虚标实之疾;治疗宜扶正祛邪、协调升降、调理气机为大法。慢性萎缩性胃炎的辨治,必须重视标本治则。以优化的标