中医药治疗胃粘膜上皮异型增生的研究进展

中医药治疗胃粘膜上皮异型增生的研究进展

癌症是中国死亡率最高的肿瘤。据统计，中国每年有70万颗肿瘤死亡，其中16万人患有妊娠疾病，占死亡率的23.03%。一般认为:胃粘膜上皮细胞癌变并非由正常细胞突变为癌细胞,而是一个渐进的过程,若能及早识别并控制渐进过程的病变,就有可能更好地开展癌症的二级防治。在胃粘膜癌前病变研究方面,有两种病变是目前研究的重点,即胃粘膜上皮化生和异型增生。多数学者认为异型增生是重要癌前病变,比胃粘膜肠化更具癌前意义。1临床研究1.1胃不不食时对胃的影响慢性萎缩性胃炎伴异型增生的症状与一般慢性胃炎相似,缺乏特异性。王氏统计82例,发现腹胀占79.27%,腹痛占69.51%,泛酸占28.03%,嘈杂占25.61%,便溏或便干占23.71%,体重明显减轻占15.85%。张氏分析70例慢性萎缩性胃炎伴异型增生患者,胃脘痛77.1%,脘胀82.56%。嗳气68.57%,纳差55.71%,泛酸40%。陈氏观察40例本病患者的舌、脉象,舌质浅绛27.5%,舌黯红50%,舌淡嫩22.5%,苔薄黄35%,苔黄腻32.5%,苔薄白22.5%,少苔10%;细弦脉占35%,弦缓脉占45%,细弱脉占20%。以上资料表明,本病表现以脘腹胀满、胃脘痛、嗳气泛酸,嘈杂纳呆为主,舌脉多见虚证征象,符合对本病本虚标实的病机认识。1.2虚实兼见,机理试验其病因主要可归纳为:1饮食失节,饥饱不均,损伤脾胃,升降失调;2饮食不洁,邪毒内犯,胃府积热,耗伤胃阴;3情志怫郁,肝火疏泄或木郁化火,横逆犯胃;4忧思劳倦,脾失健运,水湿内生;5禀赋不足,脾胃虚弱。初病在经,久病入络,本病在临床上常表现为虚实兼见,寒热错杂。白氏认为本病多系脾胃虚弱,因虚而郁滞,导致虚、滞、湿、热、瘀夹杂的本虚标实病理变化。柳氏等结合胃镜下和显微病理表现,认为气虚血瘀、寒凝血滞为其基本病机,而血瘀至关重要。田氏等认为本病为本虚标实之证,并以本虚为纲,分为阴虚火旺、气阴两虚、气血两虚进行观察,结果以气阴两虚者最多见,气虚主要是脾气虚,阴虚可见胃阴虚、脾阴虚、肝阴虚或肾阴虚。本病为久病,因邪致虚,因虚生邪,其标实皆系脏腑功能失调所产生的病理产物,如气滞、血瘀、湿阻、痰凝、热毒等。项氏提出本病发病与脾肾密切相关。脾胃虚弱、肝肾亏损、热毒郁结是其主要病机。1.3疗效判定标准董氏分为三型:气阴两虚型,用甘平养胃方(太子参、炙百合、乌药、鸡内金、香橼皮等);虚火灼胃型,用酸甘益胃方(沙参、麦冬、丹参、石斛、乌梅、佛手等);脾胃虚弱型,用甘温健胃方(党参、茯苓、白术、木香、当归、三七粉等)。疗程3～6个月,在所治疗的154例患者中,胃镜征像改善率为95.76%,消失率52.12%。陈氏分五型论治:1脾胃虚弱、气血亏虚型,用香砂六君子汤和当归补血汤;2脾虚胃热、阴火上炎型,用健脾清胃汤;3肝脾不和、气机不畅型,用舒调养胃汤;4肝胃阴虚、肝阳偏旺型,用沙参麦冬汤;5脾胃湿热、浊邪中阻型,用藿朴夏苓汤。治疗40例,临床总有效率95%,病理显效20例,有效11例,无效9例,总有效率77.5%。张氏分为三型:1脾胃虚寒型,以黄芪建中汤加味(黄芪、桂枝、砂仁、茯苓等);2肝胃不和型,以四逆汤加味(柴胡、枳实、白芍、郁金、佛手等);3脾胃气滞型,以香橼枳术加减(香橼皮、枳壳、制半夏、莱菔子等),治疗中、重度异型增生43例,疗程3个月,病理显效11例,有效14例,无效17例,恶化1例,总有效率58.14%。许氏分为六型:1脾胃虚寒型,治拟温补脾胃,化瘀抗癌(黄芪、高良姜、莪术、白花蛇舌草、香附等);2脾胃气滞型,治拟健脾和胃,理气化瘀抗癌(白术、香橼、厚朴、莪术、白花蛇舌草、石菖蒲等);3脾胃湿热型,治拟清热化湿,化瘀抗癌(热重于湿用石膏、知母、黄连、制半夏、黄芩、白花蛇舌草等,湿重于热用苍术、蒲公英、制半夏、赤芍、砂仁等);4胃阴不足型,治拟滋养胃阴,化瘀抗癌(沙参、麦冬、乌梅、莱菔子等,热盛加蒲公英或生石膏、知母等);5肝胃不和型,治拟疏肝和胃,化瘀抗癌(柴胡、莱菔子、川楝子等);6胃络瘀血型,治拟通络止痛,化瘀抗癌(檀香、香附、砂仁、生蒲黄、炒五灵脂等),脾胃虚寒型、脾胃气滞型同时服用“胃康胶囊”(白屈菜、大枣等),共治疗19例,疗程3个月,结果异型增生消失16例,好转2例,加重1例。张氏等分两型治疗,肝胃不和型用四逆散和芍药甘草汤加减,脾胃虚寒型用黄芪建中汤加减,治疗51例中度异型增生转为正常粘膜4例,轻度39例,无变化者7例,发展为重度1例;治疗重度异型增生18例,转为轻度4例,无变化者2例。杨氏等以温中和胃为基本大法,配合活血化瘀,清热解毒分两型治疗200例,脾胃虚寒型用人参、炮姜、白术、黄芪等,肝气犯胃型用炒芍药、炙甘草、生黄芪、柴胡、川芎等,结果临床、胃镜、病理有效率分别为88.7%、82.5%、68.7%。张氏等分四型论治60例,肝郁脾虚型23例,用柴胡、枳壳、白芍、黄连、吴茱萸等;脾胃阳气虚型20例,用生黄芪、桂枝、白芍等;脾胃阴虚型7例,用北沙参、麦冬、生地、玉竹等;脾虚湿热型10例,用苍术、厚朴、陈皮等,结果临床总有效率96.6%,胃镜总有效率81.6%。1.4治疗组方质量疗效李氏等治疗54例,以清热润胃,活血通络为治则,每天服用汤剂(基本方:当归9g、白芍30g、川芎9g、郁金12g、茯苓12g、瓜蒌15g、麦冬12g、天花粉12g、败酱草30g、胡黄连6g、地榆15g、苦参15g),并配合服用摩罗丹(主要成分:茵陈、鸡内金等,每次服12g,饭前服用,每日3次),分别于3个月、6个月及6个月以后复查,其痊愈率分别为92.6%、18.52%、29.63%,总有效率分别为22.22%、44.44%、61.67%。朱氏以平萎汤(紫苏梗、藿香、白术、枳壳、桂枝、黄连、黄芩、川芎、莪术、豆蔻、党参、黄芪、大枣、生姜、甘草、地榆等)治疗39例,总有效率84.61%。梁氏以活血化瘀、清热解毒为治则,用肿节风、丹参、徐长卿、片姜黄、金银花等组方胃炎方,脾胃虚寒者加党参、白术、黄芪、茯苓、甘草,气滞型加枳壳、乌药、白芍、柴胡、佛手、甘草,胃寒者加桂枝、吴茱萸,胃阴不足加沙参、麦冬、玉竹,治疗慢性萎缩性胃炎合并异型增生46例,疗程3～6个月,38例异型增生消失。于氏用化生平(黄芪、党参、丹参、蚤休、蒲公英、三七、白芨、甘草等)治疗58例,显效53例,有效4例,无效1例,总有效率98.28%。王氏以软坚散结,活血化瘀立法,以三棱、莪术、九香虫、山慈姑、生麦芽、鸡内金为基本方,结合辨证论治,3个月为一疗程,治疗异型增生29例,显效18例,好转7例,无效8例。冯氏等用黄芪、蒲公英、丹参、莪术、白花蛇舌草、珍珠粉等组方西比特治疗61例,结果临床治愈36例,显效20例,有效3例;胃镜痊愈11例,显效19例,有效27例;HP感染近期治愈16例,显效27例;病理痊愈率42.1%,显效28.9%,均优于猴头健胃胶囊对照组(P<0.01,P<0.05)。田氏等用消痞灵冲剂(党参、炙百合、香橼皮、丹参、三七粉、白花蛇舌草、土贝母等)治疗50例,用消痞灵冲剂2号(浮小麦、大枣)合维酶素对照治疗50例,观察治疗前后患者症状、胃镜下胃粘膜征象、胃粘膜伴随病变(浅表胃炎、食道炎、胃息肉、糜烂性胃炎、胆汁返流性胃炎等)和胃粘膜病理活检的变化,结果两组总有效率、显效率、痊愈率分别为88%、60%,30%、6%,20%、2%,治疗组优于对照组(P<0.005)。吴氏等用健胃灵合剂(蒲公英、当归、白花蛇舌草、三七、丹参、黄芪等)治疗61例,用维酶素对照治疗31例,结果6个月复查两组总有效率、胃镜有效率、病理有效率分别为91.8%、54.8%,86.9%、51.6%,77.0%、46.1%,均有显著差异(P<0.01)。叶氏等用养胃防癌方(黄芪15g、白术10g、仙鹤草15g、莪术10g、白花蛇舌草15g、黄芩10g、薏苡仁20g)治疗170例,结果临床显效率47.6%,有效率43.3%;HP清除率47.6%,根除率46.1%。观察患者红细胞SOD、LPO变化,显示该方可清除氧自由基。李氏等以清润活血立法,用木香、麦冬、天花粉、玉竹、威灵仙、白芍、蒲公英、黄连、三棱、仙鹤草等随症加减,治疗92例,结果所有患者病理积分下降,HP记分降低。2消表现对大鼠胃粘膜转变的作用张氏等应就幽门弹簧插入法配合灌胃10molNaCl和60～70℃热糊灌胃,每周2次,4个月末成功的复制了大鼠胃癌癌前病变模型,并以此模型对比观察了固定方消痞灵冲剂及对照药物维酶素对大鼠胃癌前病变胃粘膜DNA含量、胃HP感染情况、血液流变学及癌胚抗原(CEA)、S-100的影响,结果表明模型组和自然恢复组大鼠胃粘膜细胞的增殖活性,胃HP感染数量、全血粘度、红细胞聚集指数、红细胞压积、CEA的表达、胃粘膜和脾S-100的阳性细胞数均明显提高,而消痞灵冲剂治疗组,特别是大、中剂量组对上述指标皆有明显改善作用,显著优于对照组。项氏等用MNNG建立Wistar大鼠胃粘膜异型增生模型,用具有益气健脾、滋肝补肾、清热解毒作用的中药胃尔康进行预防性治疗,观察对大鼠胃粘膜损伤的保护作用,对MNNG诱导大鼠异型增生的发生率、免疫功能的影响及胃粘膜组织多基因表达的影响。结果胃尔康能明显降低大鼠胃粘膜异型增生的发生率,且随剂量的增加作用更加明显;胃尔康能有效地防止用无水乙醇、强酸、强碱造成的小鼠胃粘膜急性损伤,且随中药剂量的增大作用明显,这种作用能被消炎痛部分阻断,表明胃尔康有明显的细胞保护作用,这种作用可能是通过药物刺激胃粘膜合成和释放内源性前列腺而实现;胃粘膜异型增生大鼠免疫功能低下,胃尔康能提高异型增生大鼠NK细胞活性、促进淋巴细胞转化率、减轻环磷酰胺引起的大鼠胸腺、脾脏萎缩,并可减轻环磷酰胺引起的小鼠外周白细胞、淋巴细胞减少。PCNA、EGFR、rasP21的过度表达及P16的低水平表达参与了大鼠胃粘膜异型增生的病变过程,胃尔康能抑制大鼠胃粘膜异型增生PCNA、EGFR的过度表达,并降低rasP21的表达,对P16的表达有增加的趋势,但无明显影响。柴氏等用MNNG建立胃粘膜异型增生大鼠模型,应用健胃灵口服液进行治疗,观察大鼠胃粘膜细胞异型、结构异型的程度,血清癌胚抗原测定,显示该口服液有较好的保护胃粘膜,阻断MNNG对胃粘膜损害的作用。3这些问题和未来3.1临床研究的不足胃癌前病变研究已深入到分子生物学、细胞生物学水平,对于癌变概率的判定国内外学者亦做了大量工作,但病变流行病学调查、癌变的跟踪观察开展较少,无法提出切合实际、简便易行的预防及临床预报方法。因此,大规模流行病学调查、病例跟踪随访观察有待开展。3.2确立“证型”的诊断标准目前,尚未完全证实胃粘膜异型增生中医的“证”与其病理生理及免疫学改变有必然的相关性,在临床上,“证”的改变与某些客观指标的疗效常常出现分离现象,我们认为确立“证型”的规范化诊断标准势在必行。可根据患者主症、次症、兼症、体质状况及客观检测指标等数项内容明确临床“证型”标准,“证型”不仅要有量的指标,又要有质的分析,不仅要体现胃粘膜异型增生的临床规律,又要最大程度上反映其病变的实质。3.3宏观辨证与微观研究相结合辨证论治作为中医治疗胃粘膜异型增生的主要方法,其优势已为大量的临床实践所证实,但胃粘膜异型增生的诊断是建立在细胞学、组织学等现代医学微观研究的基础上,而中医辨证所采用的观察方法尚难以对这些病理变化作出确切的分析和判断,因此,必须坚持宏观辨证与微观研究相结合,以宏观辨证为主,即以症侯、舌脉象及体质状况等作为辨证的主要依据,同时又要找出胃镜征像及胃粘膜显微组织病理的辨证规律,作为辨证参考。3.4明确疗效评价标准,建立量化标准胃粘膜异型增生的中医治疗临床报告中采用的疗效判断标准很不统一,有的以胃镜诊断为指标,有的以症候变化为指标,有的以病理变化为指标,病理活检还存在位置不固定等问题。全面准确评价中医药对本病的疗效,必须建立统一的分级量化标准。可参考第九届世界胃肠病悉尼新分类法,对胃脘胀满或疼痛、炎症、萎缩、活动、肠化、异型增生、HP密度、胃肠运动障碍分为0、1、2、3四级,然后进行定量化,观察中医药治疗本病疗效。3.5胃粘膜异物病变的治疗长期以来,中医以传统的汤剂口服为主治疗胃粘膜异型增生,这固然可以发挥辨证论治的优势,但其局限性是显而易见的,如胃粘膜异型增生患者疗程较长,汤剂往往使病人难以接受。另外,胃粘膜异型增生的病